祛风化痰稳斑汤治疗颈动脉不稳定斑块的临床疗效.docx

祛风化痰稳斑汤治疗颈动脉不稳定斑块的临床疗效颈动脉粥样硬化与心脑血管疾病有明显相关关系,颈动脉IMT、颈动脉斑块等参数是心脑血管疾病的独立标志物,对心脑血管疾病的发生、发展、预后等有预测作用,能指导临床诊断治疗[1]脉为奇恒之腑,血之隧道,颈动脉斑块发病与年龄相关,老年人气血失调,阳气虚弱,津液失于气化,水湿内停,故产生痰湿等病理产物本研究祛风化痰稳斑汤主要组成为祛风药及化痰药,运用祛风药的依据有:风邪“善行而数变”,“风性主动”,均与不稳定斑块易脱落特点相符;风为阳邪,易袭阳位,颈动脉在上部,故易受邪;风为百病之长,易夹杂其他邪气入侵人体;颈动脉斑块多见于中老年人,正气亏虚,易感受外邪,祛风药解表散寒、疏散外邪;祛风药的多种特性,可针对痰湿所致的气血阻塞达到疏通经络的目的研究表明中药祛风药在防治颈动脉不稳定斑块上具有多层次、多靶点作用,可抑制炎症反应、降低氧化应激反应等一、资料与方法1诊断标准1.1西医诊断标准参照中国医师协会超声分会2012年修订的《血管和浅表器官超声检查指南》[2]颈动脉内中膜厚度(IMT)≥1.5mm,诊断为颈动脉斑块形成强回声且表面光滑者为硬斑,斑块质地与周围组织相比呈低回声且表面粗糙不平为软斑。

稳定斑块指扁平斑或硬斑,不稳定斑块指软斑或纤维帽不完整,溃疡型斑块,斑块内有血1.2中医辨证标准根据《中医病证诊断疗效标准》[3],参考《中药新药临床研究指导原则》[4]痰湿阻络型诊断标准:主症:①头晕②咳吐痰涎③胸闷④乏力;次症:①头重如裹、口中黏腻;②院腹胀满,食少纳呆;③肢体困重,大便不爽脉濡或滑,舌苔滑或腻主证1项+次证2项,结合舌脉即可确诊2纳入与排除标准2.1病例纳入标准①超声检查IMT≥1.5mm,为不稳定斑块者;②符合痰湿阻络证辨证者;③经头颅核磁共振成像(MRI)检查未发现脑梗死、脑出血者;④颈动脉管腔狭窄率<70%;⑤年龄50～80岁,男女不限;⑥患者自愿加入本治疗方案,能配合随访,并签署知情同意书2.2病例排除标准①稳定斑块或颈动脉狭窄≥70%,有手术指征者;②心脑血管病急性发病期;③合并呼吸、肝、肾、消化、血液系统严重疾病者;④精神患者或认知功能障碍者;⑤对已知药物过敏或有严重过敏性疾病者;⑥同期采用其他中药治疗,影响疗效判断者;⑦受试者不愿意参加试验或不配合治疗者3一般资料选取2018年6月—2019年6月本院心内科神经内科门诊及住院治疗的颈动脉斑块患者200例,随机按数字表法分为研究组和对照组,每组100例。

在治疗过程中研究组脱落7例,对照组脱落5例,观察最终实际例数为研究组93例,对照组95例研究组男61例,女32例;年龄53～78岁,平均年龄(66±8.25)岁;斑块数(2.81±0.56)个;合并疾病有高血压43例,冠心病35例,高脂血症66例,糖尿病30例;病史有吸烟史31例,饮酒史33例对照组男63例,女32例;年龄54～75岁,平均年龄(67±6.05)岁;斑块数(2.78±0.83)个;合并疾病有高血压44例,冠心病32例,高脂血症68例,糖尿病28例;病史有吸烟史35例,饮酒史32例2组患者一般资料比较,差异无统计学意义,具有可比性4治疗方法4.1对照组予常规治疗(降压、降糖、抗血小板聚集及对症治疗等),进行调节血脂稳定斑块治疗,口服阿托伐他汀钙片(北京嘉林药业股份有限公司,国药准字H19990258),10mg/次,1次/d4.2研究组在对照组治疗的基础上,口服祛风化痰稳斑汤治疗,水煎服,每日1剂,水煎取汁300mL,分2次温服组成:茯苓20g,桂枝10g,白术10g,甘草6g,海风藤15g,络石藤15g,防风15g,羌活15g2组疗程均为10周5观察指标5.1彩超检测采用荷兰飞利浦IU22全身彩色多普勒超声诊断仪,由同一人在同一部位进行探测,每次测量记录IMT,记录双侧颈总动脉分叉下4cm,颈内动脉2cm,颈外动脉2cm范围内的斑块数量。

5.2斑块大小采用颈动脉斑块积分(Crouse)不考虑各个斑块的长度,将各个斑块最大厚度相加,得到两侧颈动脉斑块积分之和,即为斑块Crouse积分[5]5.3一般指标治疗前及治疗后每4周检测患者血常规、肝肾功能、肌红蛋白、血糖、心电图5.4血脂四项及颈动脉彩超于治疗前后各检测1次痰湿阻络证评分参照《中药新药临床研究指导原则》,症状分无、轻、中、重4级,主要症状分别记0、2、4、6分,次要症状记0、1、2、3分于治疗前后各评价1次以上指标均由专人负责操作,最大限度保证结果的客观性6统计学处理采用SPSS21.0统计学软件对数据进行分析处理,计量资料以(x−±s)表示,符合正态分布者采用t检验,不符合正态分布者采用秩和检验,组间比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义二、结果12组患者治疗前后IMT、斑块数量和斑块大小比较与本组治疗前相比较,治疗后2组患者IMT变薄、斑块数量减少、斑块大小积分均有下降(P<0.05);与对照组相比较,研究组患者IMT薄于对照组、斑块数量少于对照组、斑块大小积分小于对照组(P<0.05)表12组患者治疗前后IMT、斑块数量和斑块大小比较(x−±s)22组患者治疗前后血脂4项指标和痰浊阻络证评分比较与本组治疗前相比较,治疗后2组患者TG,TC,LDL-C均有下降,HDL-C均升高(P<0.05),痰湿阻络证评分降低(P<0.05);治疗后,研究组患者LDL-C低于对照组(P<0.05),HDL-C高于对照组(P<0.05),痰湿阻络证评分低于对照组(P<0.05),见表2。

表22组患者治疗前后血脂4项指标和痰浊阻络证评分比较(x−±s)32组患者不良反应比较2组患者在治疗前、治疗后各个阶段检测三大常规、肝肾功能、血糖、肌红蛋白、心电图均未出现与药物相关的异常结果,在治疗中,对照组出现肝功能异常4例,研究组出现肝功能异常3例,予以对症治疗后恢复三、讨论中医将颈动脉斑块归为“脉痹”范围,病因与年龄、饮食、劳倦、七情等相关,病机为本虚标实,病位在血脉,本虚为肝、脾、肾亏虚,标实为痰湿、气滞、瘀血、热毒等,是脏腑功能减弱,气血运行缓慢,痰湿瘀毒等结于脉道所致其临床可表现为头晕、肢体麻木、活动无力、言语不清等,也可无明显症状,根据临床表现亦可归属于“眩晕”“痴呆”“中风”等范围颈动脉是全身动脉的一部分,颈动脉斑块发病机制、病理基础和冠心病相同,超声颈动脉IMT、斑块可反映冠心病的发生与病情状况,可作为反映冠心病的“窗口”[6]颈动脉斑块性质及斑块发生缺血性脑卒中风险等级在一定程度上能够推测冠状动脉硬化狭窄严重程度[7]随着年龄的增加,斑块发生及严重程度与颈动脉内膜中层厚度增加相关[8],颈动脉斑块的临床风险是斑块易损性[9],不稳定斑块更具易损性,斑块破裂、血小板聚集、血栓形成是缺血性卒中的主要发病机制[10],其他机制也包括氧化应激、炎症反应、细胞因子激活等。

动脉粥样硬化斑块易损性病变与炎症反应相关性强,斑块进展的每个阶段均涉及炎症反应[11]他汀类药物是最有效的调脂药物,但存在副作用多、易反复、尚有病人难以耐受等弊端王杰等[12]运用祛风药联合其他中药辅助治疗冠状动脉支架术后患者,可减少心绞痛发作次数、改善中医证候及生存质量江云东等[13]运用祛风化瘀法早期干预急性脑梗死,能改善患者中医症状及神经功能缺损症状结合王显“玄府闭塞-气血失常-络风内动”的病机,李雪萍[14]等通过体内外实验研究发现,青风藤提取物青藤碱具有调节脂质代谢、改善炎性反应、干预免疫反应作用,从而防治动脉粥样硬化风邪具有“善行而数变”的特点,“善行”即风邪有善动不居的特性;“数变”指风邪致病发病急、变化快,颈动脉不稳定斑块的斑块特性及发病特征即具有上述特点风性主动”即风邪致病的临床症候表现具有动摇、拘急、抽搐、痉挛等特征,颈动脉不稳定斑块所致的后循环缺血可见头晕,引起脑卒中可见口眼歪斜风为百病之长”,为六淫邪气之先导,又易与其他邪气合而为病风为阳邪,易袭阳位,头面上部为阳性部位,故颈动脉斑块易受风邪侵袭痰湿阻络,气机不利,络阻日久,郁而化热生风祛风药具有解表祛邪、燥湿化痰、辛温通阳、行气通络等多种功效,既能通血脉、行气血,又能消除各种致病因素。

现代人多食肥甘厚味,易致脾失健运、湿停为痰;生活节奏快、压力大,情志失调致使气机紊乱,水湿停滞化为痰浊;劳逸失度致使内伤耗损,致使脾失健运、肺失宣降等皆可成痰祛风药大多辛散,可针对痰浊所致的气机阻滞达到疏通经络的目的,从而改善症状;其味苦燥湿,能针对痰饮所致的肺脾肾功能受损、水液代谢失常,如肺失宣降、脾失健运、肾气不利研究[15]显示痰浊闭阻型冠心病患者中医证候积分与颈动脉IMT、斑块状态密切相关本研究的祛风化痰稳斑汤由治疗痰饮的经典方剂苓桂术甘汤加多味祛风药组成,苓桂术甘汤温阳化饮,健脾利水,主要可改善目眩或心悸,胸胁满闷,或咳等症,方中重用茯苓为君,利水化饮,并可补益心脾,消已聚的痰饮及上逆的饮邪,桂枝为臣,解表散寒,温阳化气以行水湿痰饮之邪,且可温通经脉;羌活解表祛风,散寒除湿,海风藤祛风湿、通经络,防风祛外风、平内风,络石藤祛风通络,并引药入心经,白术健脾燥湿,共为佐药;炙甘草益气健脾,合桂枝辛甘化阳,又可调和诸药;诸药合用,共奏祛风化痰、健脾利湿之功方中所选用祛风药的现代药理作用如下:桂枝挥发油和主要醛类成分桂皮醛有良好的抗炎作用,还有抗心肌缺血、抗血小板聚集、抗血栓、神经保护、保护血管内皮等[16,17]。

羌活水提取物和醇提取物对脑缺血缺氧损伤有保护作用[18],羌活中香豆素类化学成分具有抗氧化活性、抑制自由基的氧化反应作用[19]络石藤可以抗氧化、降血脂、抗炎镇痛、抗疲劳等[20]海风藤提取物具有抑制血小板活化因子、保护脑缺血组织、保护神经细胞、抗炎及抗氧化等作用[21]研究表明[22]防风萃取物有抗氧化、抗凝、抗炎等作用现有的研究中,中医治疗颈动脉斑块大多从行气活血、解毒化浊、补益肝肾、燥湿化痰、清热利湿、补气活血等方面进行,极少会采用祛风法进行治疗,痰湿阻络型颈动脉斑块的常规中医治疗为化痰利湿,苓桂术甘汤为张仲景“病痰饮者当以温药和之”的代表方,笔者观察痰湿阻络型患者更易感受寒邪,因痰湿本是阴邪,当外感寒邪时,外邪引动内邪,同气相求,更易寒化,而此时仅加用温阳药是没有针对病因治疗的,本研究所选用的祛风药本身就具有解表邪并温里的作用,能针对痰湿阻络型颈动脉斑块患者达到表里同治,甚至未病先防的目的颈动脉不稳定斑块本身就具有斑块易损的特点,祛风药的现代药理作用表明,其具有抗炎、抗氧化、抗凝等多种药理作用,能针对颈动脉不稳定斑块的病理基础进行针对性治疗,实验表明疗效显著,值得推广参考文献：[1]王鹏,修春红,王岚峰.颈动脉粥样硬化与心脑血管疾病的关系[J].中国动脉硬化杂志,2014,22(11):1175-1178.[2]中国医师协会超声医师分会.血管和浅表器官超声检查指南[M].北京:人民军医出版社,2012:26.[3]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994.[4]郑筱英.中药新药临床研究指导原则(试行)[Ml.北京:中国医药科技出版社,2002:73,371.[5]赵春滔,张志强,王志军.颈动脉内中膜厚度､颈动脉斑块总积分及P选择素水平与急性冠状动脉综合征患者冠状动脉病变的关系[J].中国心血管杂志,2015,20(6):447-451.[6]朱银梅,李海嵘.超声颈动脉内膜——中膜厚度与斑块诊断冠心病的价值对比[J].中国现代医学杂志志,2019,06:1031.[7]史素君,勇强,刘欣,等.颈动脉斑块易损性对冠状动脉狭窄。