第8章-感染性心内膜炎课件.ppt

第二篇 循环系统疾病 第八章感染性心内膜炎(Infective Endocarditis) 1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法 2.熟悉该病的病理、并发症 3.了解其病因和发病机理 讲授目的和要求讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗概 述n感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成n感染部位：瓣膜 间隔缺损部位、腱索、心壁内膜n根据病程：急性、亚急性n自体瓣膜 人工瓣膜 静脉药瘾者自体瓣膜心内膜炎n病因：链球菌65%，葡萄球菌25% 急性：金黄色葡萄球菌亚急性：草绿色链球菌 人工瓣膜心内膜炎 n早期：术后60天 草绿色链球菌n主动脉瓣n赘生物n人工瓣膜部分破裂，瓣周漏,瓣环周围组织和心肌脓肿n术后发热，新杂音，脾大，周围栓塞征，血培养n抗炎（+庆大霉素）n手术n 年轻男性n 皮肤n 金黄色葡萄球菌n 正常心瓣膜：三尖瓣受累占50%以上n 急性：迁移性感染灶，X线肺部阴影（脓毒性肺栓塞） 亚急性：曾有感染性心内膜炎n 抗炎治疗 静脉药瘾者心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 发病机制一、亚急性：2/31.血液动力学因素 主要在器质性心脏病 首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣 其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等 2.非细菌性血栓性心内膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素 湍流区、内膜受损区 3.短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤 循环中的细菌定居在无菌性赘生物上 4.细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于无菌性赘生物的能力 二、急性 发病机制尚不清楚 主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力 病 理1.心内感染和局部扩散 阻塞瓣口，破坏瓣膜，感染2.赘生物碎片脱落致栓塞 梗死、脓肿、细菌性动脉瘤3.血源性播散 迁移性脓肿4.免疫系统激活 脾大肾小球肾炎 关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物临床表现 一、发热 最常见 亚急性：一般6周的患者，急性者少见 2.贫血 较常见，为慢性疾病性贫血并发症 1.心脏 心力衰竭 最常见 主动脉瓣损害二尖瓣三尖瓣 心肌脓肿 急性 急性心肌梗死 冠状动脉栓塞 化脓性心包炎 急性 心肌炎2.细菌性动脉瘤 亚急性 近端主动脉、脑、内脏、四肢3.转移性脓肿 急性 肝、脾、骨髓、神经系统4.神经系统 脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血 中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎 、三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎5.肾脏肾动脉栓塞和肾梗死 急性免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎， 亚急性肾脓肿，不多见实验室和其他检查 一、常规检验 1.尿液 显微镜下血尿和轻度蛋白尿 肉眼血尿提示肾梗死 红细胞管型和大量蛋白尿：弥漫性肾小球肾炎 2.血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见 白细胞计数正常或轻度升高 血沉均增快 二、免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症，80%循环中免疫复合物 感染治愈后消失 三、血培养 诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。

抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血1020ml作需氧和厌氧培养，至少培养3周，并且作药敏试验 已用过抗生素者，停药27天后采血 四、X线检查 肺部多处小片状浸润阴影：脓毒性肺栓塞所致肺炎 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 CT、血管造影 五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、超声心动图 经胸超声(TTE)检查可诊断出50%75%的赘生物经食管超声（TEE）1:800 （二）心内膜受累证证据 超声心动图动图 阳性发现发现 （人工瓣膜或复杂杂IE瓣周脓肿脓肿 推荐使用TEE；其他患者推荐首选选TTE）：血液返流束中可见见瓣叶或支撑结结构有振荡荡物，或心内植入物上存在无法解释释的振荡荡物；或脓肿脓肿 ；或新出现现的人工瓣膜部分裂开；或新出现现的瓣膜返流（新出现杂现杂 音或杂杂音较较前加重）次要标标准 （一）易患体质质，心脏脏本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）发热发热 ，体温38； （三）血管现现象：主要动动脉栓塞，感染性肺梗死，细细菌性动动脉瘤，颅颅内出血，结结膜出血，以及Janeway损损害； （四）自身免疫现现象：肾肾小球肾肾炎，Osler结节结节 ，Roth斑以及类风类风 湿因子； （五）致病微生物感染证证据：不符合主要标标准的血培养阳性，或与IE一致的活动动性致病微生物感染的血清学证证据； （六）排除超声心动图动图 的次要标标准。

确诊诊：满满足2项项主要标标准，或1项项主要标标准+3项项次要标标准，或5项项次要标标准疑诊诊：满满足1项项主要标标准+1项项次要标标准，或3项项次要标标准治 疗 抗微生物药物治疗 最重要n 早期应用，送35次血培养后开始治疗n 充分用药，杀菌类药，大剂量，长疗程n 静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度n 病原微生物明确时 急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等 亚急性者：针对大多数链球菌n 分离出病原微生物时，应作药敏试验n金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）苯唑西林如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素n草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)首选penicillin，1200万U1800万U/d，46周，可加用阿米卡星penicillin过敏者选择头孢三嗪n真菌感染 两性霉素B或氟康唑 外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心内膜炎 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物(10mm) 主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流 预 后n 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。

亚急性者的自然史一般6个月n预后不良因素： 心衰（最严重）、主动脉瓣损害、肾衰等n大多可获细菌学治愈n治愈后的5年存活率仅6070 10在治疗后数月或数年内再次发病 预 防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE 一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌中医n病名：心瘅、心悸、胸痹、瘀证、温病n病因 正气亏虚、手术创伤、温热毒邪n病机：温热毒邪内犯于心，心体受损n病位：心n病性：虚实夹杂 虚：气虚、阴虚、血虚 实：温热毒邪辩证论治风热外袭 发热，微恶风寒，少汗 舌尖红，苔薄黄 疏风清热 银翘散 心悸胸闷，咽痛 脉浮数 辛凉解表热炽气分 壮热烦渴，心悸气促 舌红，苔黄燥 清热生津 白虎汤 小便黄赤 脉滑数或洪 泻火解毒 五味消毒饮热入心营 发热不退，入夜尤甚 舌红绛，苔黄少 清营解毒 清营汤 心悸胸闷，斑疹隐隐 脉细数 凉血活血 犀角地黄汤阴虚火旺 低热不退，午后发热 舌红少津，苔少 滋阴清热 青蒿鳖甲汤 心悸心烦，自汗盗汗 脉细数 凉血活血气阴两虚 低热乏力，五心烦热 舌紫暗或瘀点 益气养阴 生脉散血脉瘀滞 肌肤甲错，心悸怔忡 脉细涩 活血化瘀 补阳还五汤 中成药n紫雪散n安宫牛黄丸n鱼腥草n清开灵n生脉。