湖北省普通高等学校招生考生体格检查表.doc

湖北省普通高等学校招生考生体格检查表报名号县（市、区）姓　名性别体检序号既往病史（此栏由学生如实填写）如有则在上栏填写既往病史名称，如“心脏疾患”、“结核”、“慢性肾炎”、“哮喘”、“小儿麻痹后遗症”、“肢体残缺(疾)”、重大手术史的发病时间、病情和治疗情况等，不能只填写“有”，如无则在上栏填写“无”眼科裸眼视力右：　．矫正视力右：　．　　矫正度数：检查者：左：　．左：　．　　矫正度数：色觉检查彩色图案及彩色数码检查：　　（1、正常　2、色弱　3、色盲）色觉检查图名称：　　（1、喻自萍　2、其他）单色识别能力检查：（色盲者查此项，1、能识别　2、不能识别）红　　　　黄　　　　绿　　　　蓝　　　　紫　　检查者：眼病内科血压　　　 　/　　　 　　mmHg检查者：发育情况 　　　(1、良　2、中　3、差)心脏及血管　　（1、正常　2、其他）检查者：呼吸系统　　　　　（1、正常　2、其他）神经系统　　（1、正常　2、其他）腹部器官肝厘米　性质　　（1、正常　2、其他）脾厘米　性质　　（1、正常　2、其他）其他外科身高　　　　　　厘米体重　　　　　千克检查者：皮肤（1、正常　2、其他）面部（1、正常　2、其他）颈部（1、正常　2、其他）检查者：脊柱（1、正常　2、其他）四肢（1、正常　2、其他）关节（1、正常　2、其他）其他耳鼻喉科听力左　 米， 右 　 米嗅觉　　　（1、正常　0、迟钝）检查者：耳鼻咽喉（1、正常　2、其他）其他检查者：口腔科唇腭（1、正常　2、其他）是否口吃　　　（1、否　0、是）检查者：牙齿（1、正常　2、其他）　　　（齿缺失―――――― ―――――――）其他胸部透视（1、正常　2、其他）其他检查者：肝功能检　查转氨酶　　 （1、正常　2、其他）检查者：其他主检医师签名：(体检机构体检专用章)年　　　月　　　日注：化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。

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