中职外科护理第三版课件第2章体液代谢失衡患者护理.ppt

外科护理外科护理 第第2章章 体液代谢失衡患者护理体液代谢失衡患者护理 v知识目标：知识目标： 1.知道正常人体的体液组成和分布；水、电解质、酸碱知道正常人体的体液组成和分布；水、电解质、酸碱平衡及调节平衡及调节★★ 2.描述体液失衡（高渗性脱水、低渗性脱水、低钾血症、描述体液失衡（高渗性脱水、低渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒）的病因、临床表现、治疗要点及护理代谢性酸中毒）的病因、临床表现、治疗要点及护理v技能目标：技能目标：★★ 1.学会静脉补钾及外科补液原则学会静脉补钾及外科补液原则 2.学会对体液失衡患者进行评估和疗效观察及护理学会对体液失衡患者进行评估和疗效观察及护理v素质目标：素质目标： 在护理过程中表现出对患者的同情、尊重和关爱在护理过程中表现出对患者的同情、尊重和关爱 第一节第一节 正常体液代谢平衡正常体液代谢平衡一、体液组成与分布一、体液组成与分布v体液含量及成分依年龄（婴幼儿70%-80%）、性别、胖瘦而异 细胞内液 男40% 男60% 女35%体液体液 女55% 血浆5% 细胞外液 20% 组织间液15%v体液的主要成分是水和电解质。

二、水的平衡二、水的平衡v正常成人24小时水分摄入和排出量，相对恒定，不断进行交流保持动态平衡动态平衡 摄入量摄入量(ml) (ml) 排出量排出量(ml) (ml) 饮水饮水 1000-1500 1000-1500 尿尿 1000-15001000-1500食物中水食物中水 750 750 粪粪 150150氧化产生的水氧化产生的水 300 300 皮肤皮肤 500500 呼吸呼吸 350350总量总量 2000-2500 2000-25002000-2500 2000-2500三、电解质平衡三、电解质平衡v电解质在体液中解离为离子电解质在体液中解离为离子 细胞外液细胞外液 阳离子：阳离子：Na+ 阴离子：阴离子：Cl¯ 、、HCO3¯ 数量互补数量互补（大量丢失胃（大量丢失胃液液→→低氯性碱中毒，大量输入氯化钠低氯性碱中毒，大量输入氯化钠→→高氯性酸中毒）高氯性酸中毒） 细胞内液细胞内液 阳离子：阳离子：K+ 、、Mg²+ 阴离子：阴离子：HPO4¯、蛋白质、蛋白质 v钠：细胞外液的主要阳离子钠：细胞外液的主要阳离子★日需量 5-9g★血清正常值 135-150mmol/L★代谢规律 不吃几乎不排★维持渗透压，兴奋神经-肌肉和心肌v钾：细胞内液的主要阳离子★日需量 2-3g★血清正常值 3.5-5.5mmol/L★代谢规律 不吃也排（禁食2d应补钾）★兴奋神经-肌肉，抑制心肌四、渗透压平衡四、渗透压平衡v渗透压的大小取决于体液中溶质颗粒数。

v细胞外液的渗透压主要由Na+维持v细胞内、外液渗透压基本相等v正常渗透压为290～310mmol/Lv低于290mmol/L为低渗v高于310mmol/L为高渗v在细胞内液与外液之间，水受渗透压的影响而不断流动在有半透膜的前提下，水总是向高渗透压一侧流动水总是向高渗透压一侧流动水总是向高渗透压一侧流动v【【Na+ +】】↑→↑→细细胞胞外外液液高高渗渗→→水水从从细细胞胞内内流流向向细细胞胞外外→→细细胞胞外液量外液量↑→↑→如超出正常值会引起水肿；如超出正常值会引起水肿；v【【Na+ +】】↓→↓→细细胞胞外外液液低低渗渗→→水水从从细细胞胞外外流流向向细细胞胞内内→→细细胞胞外外液液量量↓→↓→如如减减少少过过多多会会使使血血容容量量不不足足，，而而发发生生周周围围循循环环衰竭体液平衡的调节体液平衡的调节v1 1、体液、渗透压的平衡、体液、渗透压的平衡: : 神经神经- -内分泌系统内分泌系统v2 2、血容量的恢复和维持、血容量的恢复和维持: : 肾素肾素- -醛固酮系统醛固酮系统v当机体水分当机体水分↓/ /盐盐↑，细胞外，细胞外高渗时：高渗时： 下丘脑口渴中枢兴奋下丘脑口渴中枢兴奋→→口渴。

口渴 下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器- -垂体后叶垂体后叶- -抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH））↑→→作用作用于肾于肾远曲小管、集合管远曲小管、集合管→→水重吸收水重吸收↑→→尿量尿量↓v当机体血容量当机体血容量↓↓，，【【Na+Na+】】↓↓，，细胞外细胞外低渗时：低渗时： 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统→→醛固酮（醛固酮（ADSADS））↑→→肾，保水、肾，保水、保钠、排钾作用保钠、排钾作用↑→→尿量尿量↓ 五、酸碱平衡五、酸碱平衡v机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境，血浆pH7.35-7.45<6.8或>7.8均不能生存v维持酸碱平衡： 1.缓冲系统: HCO3- ／ H２CO３ =20：1（迅速而有限）2.肺: CO２排出（仅对挥发性酸）3.肾: 保Na+ 排H+ 　　　 　　 HCO3-重吸收　　　 　　 ＮＨ３＋ H+ →ＮＨ４ + 排出 排出有机酸　 （持久而缓慢）H+ ↑ ↑ ：：：： H+ ＋＋ HCOHCO3- → H２CO３→ H２O+CO2 ↑ ↑H+ ↓ ： H２CO３→ H+ ＋＋ HCOHCO3- OH-＋＋H2CO3→HCO3-＋＋H2O水、电解质、酸碱平衡在外科的重要性水、电解质、酸碱平衡在外科的重要性v1、手术方面，围手术期的体液平衡是手术成败的、手术方面，围手术期的体液平衡是手术成败的基本保证。

基本保证v2、急危重症忽视水电平衡即易发生、急危重症忽视水电平衡即易发生MODS v3、伴内科慢性疾病，水电平衡难维持更容易出现、伴内科慢性疾病，水电平衡难维持更容易出现术后并发症术后并发症第二节第二节 水、钠代谢失衡患者护理水、钠代谢失衡患者护理v临床上临床上失水与失钠失水与失钠常常同时同时发生，统称为脱水或缺水发生，统称为脱水或缺水v按失水和失钠的比例不同分为：按失水和失钠的比例不同分为：高渗性、低渗性高渗性、低渗性和和等渗等渗性性 一、高渗性脱水一、高渗性脱水(hypertonic dehydration)v绝大多数因原发病因直接引起，故绝大多数因原发病因直接引起，故又称原发性脱水原发性脱水v失水失水> >失钠，血清钠失钠，血清钠>150mmol/L>150mmol/Lv细胞外液高渗，细胞内液可向细胞外转移，形成细胞外液高渗，细胞内液可向细胞外转移，形成细胞内脱水细胞内脱水 脱脱 水水盐盐 水水盐盐水水盐盐水水盐盐水水正常正常正常正常 等渗等渗等渗等渗 低渗低渗低渗低渗 高渗高渗高渗高渗（一）病因（一）病因v1．水分摄入不足．水分摄入不足：：长期饮食受限或停止，而未补充液体长期饮食受限或停止，而未补充液体. .v2．水分丧失过多：．水分丧失过多：①①大量出汗大量出汗 ；；②②超常失水（如气管切开、大面积烧伤、糖尿病大量渗透性超常失水（如气管切开、大面积烧伤、糖尿病大量渗透性利尿等）。

利尿等） （二）病理特点（二）病理特点 v①①细胞内缺水细胞内缺水v②②口渴口渴v③③尿少、尿比重高尿少、尿比重高 高渗使高渗使ADH释放增加释放增加 血容量下降使血容量下降使ADS分泌增多分泌增多 （三）身体状况（三）身体状况程度失水占体重的%临床症状轻度2%-4%口渴（最早出现）中度4%-6%循环系统(尿量↓，比重↑，皮肤粘膜干燥，皮肤弹性差，舌纵沟增多，眼窝凹陷，小儿前囟凹陷等组织缺水征)重度﹥6%神经精神(躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷以及体温调节功能异常所致的高热又称脱水热）循环系统（当失水量达体重的5％以上可出现脉搏细速、血压下降甚至休克）（四）辅助检查（四）辅助检查1、尿液检查：尿钠、氯、尿液检查：尿钠、氯↑反应肾有效调节反应肾有效调节 尿比重＞尿比重＞1.0252、血液检查：血钠浓度＞、血液检查：血钠浓度＞ 150mmol/L 血浆渗透压＞血浆渗透压＞310mmol/L RBC↑Hb↑提示血液浓缩提示血液浓缩v除病因治疗外，主要为液体治疗；在治疗脱水的同时注意钾除病因治疗外，主要为液体治疗；在治疗脱水的同时注意钾的补充。

的补充v轻度者，饮水；轻度者，饮水；v不能饮水或中度以上者，不能饮水或中度以上者，静脉补水静脉补水5%GS5%GS，在失水基本纠正后，，在失水基本纠正后，尿比重尿比重↓↓，还应适量的补等渗盐水（，还应适量的补等渗盐水（0.9%NS0.9%NS、、5%GNS5%GNS） （五）治疗要点（五）治疗要点 二、低渗性脱水二、低渗性脱水(hypotonic dehydration)v绝大多数患者是失水后处理不当间接引起又称绝大多数患者是失水后处理不当间接引起又称慢性脱水，继慢性脱水，继发性脱水发性脱水v失钠失钠> >失水，血清钠失水，血清钠<135mmol/L<135mmol/Lv细胞外液低渗，水份向细胞内转移，形成细胞外液低渗，水份向细胞内转移，形成细胞内水肿细胞内水肿脱 水盐盐 水水盐盐水水盐盐水水盐盐水水正常正常正常正常 等渗等渗等渗等渗 低渗低渗低渗低渗 高渗高渗高渗高渗（一）病因（一）病因v1、等渗性脱水时，单纯或主要补充水v2、胃肠道消化液持续丧失v3、大创面慢性渗液v4、长期应用排钠利尿剂（二）病理特点（二）病理特点 v①口渴中枢抑制；v②细胞水肿加剧循环功能障碍；v③早期尿量正常或稍多，后期尿少、尿比重低。

v1.轻度缺钠：【Na+】130-135mmol/L,失钠0.5g/kg头晕、疲乏、恶心呕吐、手足麻木、表情淡漠，早期尿量正常，比重低，但无口渴（与高渗的主要区别）v2.中度缺钠：【Na+】120-130mmol/L,失钠0.5-0.75g/kg以上表现加重，尿量↓、比重仍低，外周循环障碍（脉细速、BP↓、直立性晕倒、视觉模糊、浅静脉萎陷）v3.重度缺钠：【Na+】<120mmol/L,失钠0.75-1.25g/kg以上表现加重，意识障碍进行性加重、肌肉抽搐、腱反射↓、木僵；休克三）身体状况（三）身体状况（四）辅助检查（四）辅助检查1、尿液检查：尿钠、氯测定明显减少 尿比重＜1.0102、血液检查：血钠浓度＜ 135mmol/L 血浆渗透压＜290mmol/L RBC↑↑、Hb↑↑提示血液浓缩显著v轻中度，以静滴5%GNS或平衡盐溶液为主v重度，少量高渗盐水（3-5%NS200-300ml），注意速度宜慢，避免对血管和心脏影响五）治疗要点（五）治疗要点三、等渗性脱水三、等渗性脱水 (isotonic dehydration)v患者短时间内大量失水所致，故又称急性脱水、混合性脱水。

v水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围135-150mmol/L ，细胞外液渗透压保持正常v在外科临床上为最常见的类型 脱 水盐盐 水水盐盐水水盐盐水水盐盐水水正常正常正常正常 等渗等渗等渗等渗 低渗低渗低渗低渗 高渗高渗高渗高渗（一）病因（一）病因v绝大多数组织失液愈快，愈接近等渗v①消化道急性失液：如频繁的呕吐、腹泻、肠瘘等；v②第三间隙积液：急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、大面积烧伤等 （二）病理特点（二）病理特点 v主要为细胞外液容量迅速减少，导致血容量不足；v细胞内外体液无明显转移v缺水征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降、少尿，但不口渴v缺钠征：厌食、恶心呕吐、乏力等1、短时间丧失5% — 血容量不足症状；2、继续丧失6%-7% — 休克表现明显三）身体状况（三）身体状况（四）辅助检查（四）辅助检查1、尿液检查：尿量减少或无尿 尿比重增高2、血液检查： 血钠、氯浓度在正常范围 血液浓缩出现早而且更明显（五）治疗要点（五）治疗要点v以等量的等渗盐水和以等量的等渗盐水和5%-10%GS5%-10%GS交替静滴，但要先输入盐，交替静滴，但要先输入盐，后输入糖。

后输入糖v以平衡盐溶液为主以平衡盐溶液为主脱水诊断脱水诊断面临脱水的几个考虑：1.判断脱水的类型及程度2.若不能立即确定, 暂按等渗脱水处理(等渗盐水复苏)3.先纠正容量不足, 再纠正电解质护理诊断护理诊断v1 1、体液不足、体液不足/ /与水分丢失过多，摄取不足有关（高、等）与水分丢失过多，摄取不足有关（高、等）v2 2、焦虑、焦虑/ /与担心疾病的预后、治疗效果有关与担心疾病的预后、治疗效果有关v3 3、潜在并发症：失液性休克、脑水肿、肺水肿等、潜在并发症：失液性休克、脑水肿、肺水肿等v4 4、活动无耐力、活动无耐力/ /与有效循环血量不足所致的低血压有关与有效循环血量不足所致的低血压有关v5 5、、营营养养失失调调：：低低于于机机体体需需要要量量/ /与与禁禁食食、、呕呕吐吐、、腹腹泻泻及及创创面面感染等应激导致的摄入不足和分解代谢增加有关感染等应激导致的摄入不足和分解代谢增加有关v6 6、有受伤的危险、有受伤的危险/ /与感觉、意识障碍、低血压有关与感觉、意识障碍、低血压有关v7 7、知识缺乏、知识缺乏 缺乏药物治疗和疾病预防方面的知识缺乏药物治疗和疾病预防方面的知识护理措施护理措施（二）液体疗法（二）液体疗法补液总量（补液总量（“补多少补多少”））1.生理需要量：成人水生理需要量：成人水2000-2500ml/d ，钠，钠5-9g，钾，钾2-3g，葡，葡萄糖萄糖100-150g。

2.已经丧失量（累积失衡量）：按缺水、缺钠程度粗略估计，已经丧失量（累积失衡量）：按缺水、缺钠程度粗略估计，体重体重60kg，中度高渗性缺水，中度高渗性缺水=体重体重*5% ；中度低渗性缺水；中度低渗性缺水=体体重重*0.6g/kg=36g氯化钠氯化钠=0.9%NS0.9%NS4000ml；第；第1日只补给估算日只补给估算量的量的1/23.继续损失量（额外损失量继续损失量（额外损失量 ）：丢多少补多少体温每升高）：丢多少补多少体温每升高1℃℃需多补需多补3-5ml/d·kg；出汗湿透一身衣裤约需补；出汗湿透一身衣裤约需补1000ml；气管；气管切开需增加补切开需增加补800-1200ml/d v第第1日补液量日补液量=生理需要量生理需要量+ 1/2已经丧失量（治疗关键）已经丧失量（治疗关键）v第第2日补液量日补液量=生理需要量生理需要量+ 1/2已经丧失量已经丧失量+前前1日继续损失量日继续损失量液体种类（液体种类（“补什么补什么”））1.生理需要量：每日生理需要量：每日5-10%GS 1500ml，，0.9%NS 500-1000ml，，10%KCl 20-30ml2.已经丧失量：按脱水性质配置已经丧失量：按脱水性质配置v高渗：先高渗：先5%GS，后等渗盐（，后等渗盐（2：：1）；）；v等渗：等渗盐、糖各半（等渗：等渗盐、糖各半（1：：1）；）；v低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐；低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐；v已休克者：先平衡盐液扩容，入已休克者：先平衡盐液扩容，入3000ml后胶体液后胶体液500ml（（6：：1）。

3.继续损失量：同质原则消化液用平衡盐补，气管切开失水继续损失量：同质原则消化液用平衡盐补，气管切开失水者补糖输液方法（输液方法（“怎么补怎么补”）） 第一个第一个8h匀速补充总量匀速补充总量1/2 ，其余的在后，其余的在后16h内匀速补完内匀速补完v液体补充以口服最好、最安全；液体补充以口服最好、最安全；v静脉输液原则：先盐后糖、先晶后胶、先快（适度）后静脉输液原则：先盐后糖、先晶后胶、先快（适度）后慢、液种交替、尿畅补钾慢、液种交替、尿畅补钾v边治疗、边观察、边调整边治疗、边观察、边调整v特殊情况控制滴注速度：年老体弱、心肾功能不全等特殊情况控制滴注速度：年老体弱、心肾功能不全等（三）病情观察（三）病情观察v1.保持输液通畅保持输液通畅v2.记录液体出入量记录液体出入量v3.监测心、肺功能监测心、肺功能（四）观察治疗反应（四）观察治疗反应 v有效指标：有效指标：①①精神状态；精神状态；②②缺水征象；缺水征象；③③生命体征；生命体征；④④尿量尿量；；⑤⑤ 辅助检查辅助检查v不良反应：不良反应： ① ①肺水肿、心力衰竭；肺水肿、心力衰竭；②②输液反应输液反应（五）健康教育（五）健康教育v1 1、、高高温温环环境境劳劳动动者者或或进进行行高高强强度度体体育育活活动动者者，，出出汗汗多多，，及时补水及含盐饮料。

及时补水及含盐饮料v2 2、积极处理体液平衡失调病因，应早诊治积极处理体液平衡失调病因，应早诊治 v3 3、凡能经口服途径补液者，尽量不经静脉输液凡能经口服途径补液者，尽量不经静脉输液 四、水中毒四、水中毒v指机体水的入量超过出量，细胞外液形成稀释性低钠血症指机体水的入量超过出量，细胞外液形成稀释性低钠血症v病因：病因：1.1.肾衰，排水肾衰，排水↓↓ 2. 2. 心功能不全，心功能不全，ADH↑→ADH↑→水重吸收水重吸收↑ ↑ 3.3.大大量量输输入入不不含含电电解解质质的的液液体体，，超超出出肾肾的的调调节节能能力力，，静静脉脉补补水水过过多过快v病理：细胞外液渗入细胞内病理：细胞外液渗入细胞内→→细胞水肿细胞水肿 v身体状况：身体状况： 急急性性：：临临床床上上以以脑脑细细胞胞水水肿肿最最为为突突出出，，如如头头痛痛、、乏乏力力、、嗜嗜睡睡、、意意识识不不清、躁动、抽搐、昏迷等；咳嗽、气短、粉红色泡沫痰，全身水肿清、躁动、抽搐、昏迷等；咳嗽、气短、粉红色泡沫痰，全身水肿 慢性：体重增加慢性：体重增加。

v实验室检查：血常规呈血液稀释；血清钠实验室检查：血常规呈血液稀释；血清钠135mmol/L135mmol/L以下护理要点护理要点 v1.1.严密观察病情变化，注意脑水肿、肺水肿发生与发展严密观察病情变化，注意脑水肿、肺水肿发生与发展v2.2.严格控制水的摄入量，每日严格控制水的摄入量，每日700700～～1000ml1000ml以下v3.3.对对重重症症水水中中毒毒遵遵医医嘱嘱静静脉脉慢慢滴滴3%3%～～5%5%氯氯化化钠钠溶溶液液，，同同时时使使用呋塞米用呋塞米( (速尿速尿) )等利尿剂，以减少血容量等利尿剂，以减少血容量v4.4.肾衰竭必要时透析疗法以排除体内积水；肺水肿吸氧；心肾衰竭必要时透析疗法以排除体内积水；肺水肿吸氧；心力衰竭强心利尿力衰竭强心利尿  第三节第三节 钾代谢失衡患者护理钾代谢失衡患者护理v体内钾总量的体内钾总量的98%98%存在于细胞内，而细胞外液中钾离子含存在于细胞内，而细胞外液中钾离子含量较少，但血清钾具有兴奋神经量较少，但血清钾具有兴奋神经- -肌肉和抑制心肌的重要肌肉和抑制心肌的重要生理功能生理功能v正常血清钾浓度正常血清钾浓度3.53.5～～5.5mmol5.5mmol／／L L。

v[K[K+ +] ]低于低于3.5mmol/L3.5mmol/L为低钾血症临床上多见为低钾血症临床上多见v[K[K+ +] ]高于高于5.5mmol/L5.5mmol/L为高钾血症为高钾血症一、低钾血症一、低钾血症(hypokalemia)（一）病因（一）病因1.1.摄入不足摄入不足 如禁食，长期补液不含钾盐，而肾脏依然排钾；如禁食，长期补液不含钾盐，而肾脏依然排钾；2.2.丢失过多丢失过多 胃肠道胃肠道- -严重呕吐、腹泻、胃肠减压严重呕吐、腹泻、胃肠减压 泌尿道泌尿道- -应用排钾利尿剂，糖皮质激素应用排钾利尿剂，糖皮质激素3.3.体内转移体内转移 ① ①大量输注葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，大量输注葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使钾向细胞内转移；可使钾向细胞内转移；②②碱中毒碱中毒②②碱中毒碱中毒vA 细胞内外：细胞内外：3K+ ---2 Na+ +H+；；vB 肾，保存肾，保存H+以缓解碱中毒：以缓解碱中毒：保保Na+排排K+交换交换↑保保Na+排排H+交换交换↓v酸中毒会掩盖低钾血症的表现酸中毒会掩盖低钾血症的表现。

（二）身体状况（二）身体状况1 1、骨骼肌抑制：、骨骼肌抑制：肌无力，肌无力，严重时键反射减弱或消失，严重时键反射减弱或消失，甚至甚至软瘫2 2、平滑肌抑制：恶心呕吐、肠麻痹致、平滑肌抑制：恶心呕吐、肠麻痹致腹胀腹胀、便秘、肠鸣音、便秘、肠鸣音减弱或消失减弱或消失3 3、中枢神经抑制：疲倦、淡漠、嗜睡，重者可意识不清中枢神经抑制：疲倦、淡漠、嗜睡，重者可意识不清4 4、心功能障碍：心悸、、心功能障碍：心悸、心动过速心动过速、心律不齐，低于、心律不齐，低于2.7mmol/L2.7mmol/L时，室颤而心脏骤停时，室颤而心脏骤停5 5、、继发碱中毒继发碱中毒v低钾常伴碱中毒低钾常伴碱中毒原因：原因：氢钾竞争氢钾竞争氢钾竞争氢钾竞争v1 1）细胞内外交换：）细胞内外交换：3K3K+ +换换2Na2Na+ ++1H+1H+ +v2 2）远曲小管）远曲小管K K+ +排出减少，排出减少，H H+ +排出增加（排出增加（反常性酸性尿反常性酸性尿））正常正常T波变平波变平U（三）辅助检查（三）辅助检查v血清钾低于3.5 mmol/Lv心电图：T波低平或倒置，甚至出现U波，QRS综合波增宽护理诊断护理诊断/合作性问题合作性问题1 1、有受伤危险、有受伤危险 与骨骼肌无力、意识恍惚有关。

与骨骼肌无力、意识恍惚有关2 2、心输出量减少、心输出量减少 与心律不齐有关与心律不齐有关3 3、气体交换受损、气体交换受损 与呼吸肌无力有关与呼吸肌无力有关4 4、便秘、便秘 与肠蠕动缓慢有关与肠蠕动缓慢有关5 5、潜在并发症：心律失常、潜在并发症：心律失常护理措施护理措施（一）病因治疗：减少或终止钾的继续丢失一）病因治疗：减少或终止钾的继续丢失二）补钾原则（二）补钾原则1 1、口服补钾、口服补钾 最安全最安全（（1 1）含钾高的食物：新鲜水果、蔬菜、蛋、肉等）含钾高的食物：新鲜水果、蔬菜、蛋、肉等（（2 2）口服药）口服药 最常用最常用10%10%氯化钾氯化钾2 2、静脉补钾、静脉补钾 原则原则静脉补钾静脉补钾（（1）常用药物和剂量：）常用药物和剂量：10%KCl 20~30ml（（2）注意事项）注意事项★★v ①①尿畅补钾尿畅补钾 （（>30ml/h））v ②②浓度不高浓度不高 （（<0.3%)v ③③速度不快速度不快 （（<60滴滴/分）禁止静推分）禁止静推v ④④总量不大总量不大 （（ < 6~8g/d）严重缺钾者应在心电监护下）严重缺钾者应在心电监护下即即即即3gKCl/1000ml3gKCl/1000ml3gKCl/1000ml3gKCl/1000ml，相当于，相当于，相当于，相当于 40 40 40 40 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L ，（，（，（，（1g1g1g1g氯化钾氯化钾氯化钾氯化钾=13.3 =13.3 =13.3 =13.3 mmolmmolmmolmmol），每），每），每），每500ml500ml500ml500ml液体加液体加液体加液体加KCl KCl KCl KCl 10-15ml 10-15ml 10-15ml 10-15ml 补钾不能操之过急补钾不能操之过急（（1 1）钾主要存在于细胞内，体内缺钾量难以精确估计。

钾主要存在于细胞内，体内缺钾量难以精确估计2 2）补充的钾需要时间与细胞内浓度平衡（）补充的钾需要时间与细胞内浓度平衡（15-1815-18小时）3 3）细胞外液钾量仅为）细胞外液钾量仅为60mmol60mmol，补充过快，血清钾迅速升，补充过快，血清钾迅速升高，可使心脏在高，可使心脏在舒张期停搏舒张期停搏二、高钾血症二、高钾血症 (hyperkalemia)血清钾高于血清钾高于5.5mmol/L5.5mmol/L是一种短时间内可危及生命的体液失衡是一种短时间内可危及生命的体液失衡（一）病因及发病机制（一）病因及发病机制3.K3.K+ +→→胞外胞外¬酸中毒酸中毒•溶血溶血•大面积烧伤大面积烧伤•挤压综合征挤压综合征•洋地黄中毒洋地黄中毒1. K+摄入过多、摄入过多、过快、浓度过高过快、浓度过高 含钾药物含钾药物（青（青.钾钾1.7mmol/100万万u) 大量库血大量库血2.肾排肾排K+减少减少 ..K+（二）临床表现（二）临床表现v多无特殊表现多无特殊表现v神经神经 很快兴奋转为抑制，神志淡漠、感觉异常很快兴奋转为抑制，神志淡漠、感觉异常v肌肉肌肉 麻木、软弱无力、麻木、软弱无力、严重者软瘫严重者软瘫v胃肠道胃肠道 恶心呕吐、腹泻恶心呕吐、腹泻v心血管心血管 心动过缓心动过缓、心律不齐，甚至发生、心律不齐，甚至发生心搏停跳于心搏停跳于舒张期舒张期v严重者微循环障碍严重者微循环障碍 皮肤苍白、湿冷、青紫，低皮肤苍白、湿冷、青紫，低BP BP v继发酸中毒继发酸中毒（三）辅助检查（三）辅助检查v血液检查血液检查 血清钾高于血清钾高于5.5 mmol/Lv尿液检查尿液检查 尿量少、比重高，尿量少、比重高， K+↓v心电图检查心电图检查 血钾超过血钾超过7 mmol/L 时，几乎都有时，几乎都有ECG改变改变v高钾血症典型高钾血症典型ECGECG：： 早期早期T T波高尖，波高尖，QTQT间期延长，随后出现间期延长，随后出现QRSQRS波增宽，波增宽，PRPR间期延长。

间期延长正常正常T波高而尖波高而尖QT间期延长间期延长QRS波波增增 宽宽（四）治疗要点（四）治疗要点v立即停止输注或口服含钾药物或食物立即停止输注或口服含钾药物或食物v降低血清钾浓度降低血清钾浓度（（1）促使钾移入胞内：）促使钾移入胞内：①①使用碱性药物：用碳酸氢钠纠正酸使用碱性药物：用碳酸氢钠纠正酸中毒，促进钠钾交换；中毒，促进钠钾交换；②②应用应用GSGS溶液溶液（（2）增加钾排出：）增加钾排出：利尿剂、口服或保留灌肠阳离子交换树脂利尿剂、口服或保留灌肠阳离子交换树脂（（3）腹透、血透：）腹透、血透：血钾大于血钾大于7 mmol/L7 mmol/L时透析时透析v对抗心律失常对抗心律失常 使用钙剂：急救的重要措施使用钙剂：急救的重要措施IV 10%IV 10%葡萄糖葡萄糖酸钙酸钙+ +等量等量25%GS25%GS，以拮抗，以拮抗K K+ +对心肌的毒性作用对心肌的毒性作用v注意：注意：钙剂不能与碱性液同时输入，以免出现沉淀钙剂不能与碱性液同时输入，以免出现沉淀（五）护理措施（五）护理措施1、预防高钾血症发生、预防高钾血症发生2、对抗心律失常、对抗心律失常3、解除疼痛、解除疼痛4、恢复正常的胃肠功能、恢复正常的胃肠功能5、降低血钾浓度、降低血钾浓度 第四节第四节 酸碱代谢失衡患者护理酸碱代谢失衡患者护理v机体在代谢过程中，既产生酸，也产生碱，再加外源的酸性、机体在代谢过程中，既产生酸，也产生碱，再加外源的酸性、碱性进入体内，必然使体液的酸碱度波动。

碱性进入体内，必然使体液的酸碱度波动v人体依靠缓冲系统、肺、肾维持着体液的酸碱平衡，使人体依靠缓冲系统、肺、肾维持着体液的酸碱平衡，使PH值值保持在保持在7.35-7.45之间v在某种疾病因素，机体调节功能障碍或酸、碱异常超过机体在某种疾病因素，机体调节功能障碍或酸、碱异常超过机体的调节能力则可发生酸碱平衡失调的调节能力则可发生酸碱平衡失调血血pH<7.35为酸中毒；为酸中毒；血血pH>7.45为碱中毒为碱中毒酸碱失衡类型酸碱失衡类型 增高增高 碱中毒碱中毒HCO3- 代谢性代谢性 HCO3- 减少减少 酸中毒酸中毒 增高增高 酸中毒酸中毒 H2CO3 呼吸性呼吸性 PaCO2 减少减少 碱中毒碱中毒v如果同时存在上述两种酸碱失调，称为混合性酸碱失衡。

如果同时存在上述两种酸碱失调，称为混合性酸碱失衡四种基本酸碱紊乱代偿结果如下表四种基本酸碱紊乱代偿结果如下表vH+＋＋HCO3-→H2CO3→CO2↑＋＋H2Ov目标：目标：[HCO3-]/[H2CO3]=20/1酸碱失衡血气分析指标变化酸碱失衡血气分析指标变化 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒v是外科临床是外科临床最常见最常见的酸碱平衡失调的酸碱平衡失调v是体液中是体液中[HCO[HCO３３- -] ]原发性减少原发性减少（未经肺的代偿就已经呈现（未经肺的代偿就已经呈现[HCO[HCO３３- -] ]减少） (一一) )健康史健康史1 1、产酸增多：、产酸增多：v休克、心搏骤停、严重感染休克、心搏骤停、严重感染————组织缺氧产生乳酸组织缺氧产生乳酸v长时间饥饿、高热、糖尿病长时间饥饿、高热、糖尿病————脂肪分解产生酮体脂肪分解产生酮体2 2、排酸减少：肾衰、排酸减少：肾衰3 3、排碱过多：严重腹泻、肠瘘、胆瘘等、排碱过多：严重腹泻、肠瘘、胆瘘等4 4、转移性：高钾血症时，细胞内液中、转移性：高钾血症时，细胞内液中H H+ +向细胞外转移，同时肾向细胞外转移，同时肾排排H H+ +减少以致酸中毒减少以致酸中毒（二）身体状况（二）身体状况★★ 1、呼吸系统、呼吸系统 典型表现：典型表现：呼吸加深加快（呼吸加深加快（KussmaulKussmaul呼吸）呼吸）（（40-5040-50次次/ /分），分），呼气带有酮味呼气带有酮味( (烂苹果味烂苹果味) )。

2、循环系统、循环系统 心率加快，心率加快，BPBP偏低，偏低，面色潮红，口唇樱桃红色，面色潮红，口唇樱桃红色，休克皮肤、粘膜缺氧发绀休克皮肤、粘膜缺氧发绀3、中枢神经系统、中枢神经系统 头痛、头痛、眩晕、嗜睡，甚至昏迷眩晕、嗜睡，甚至昏迷4、运动系统、运动系统 对称性肌张力、腱反射对称性肌张力、腱反射↓/（（-）5 5、伴不同程度缺水；易发生休克、心律不齐、急性肾功不全伴不同程度缺水；易发生休克、心律不齐、急性肾功不全（三）辅助检查（三）辅助检查1 1、血气分析、血气分析v 血血PHPH值值↓ ↓ < <7.357.35v 血血[HCO[HCO3 3- -]↓ <]↓ <22mmol/L22mmol/Lv PaCO PaCO2 2代偿性略代偿性略↓↓2 2、尿液检查、尿液检查 强酸性强酸性3 3、血液检查、血液检查 高钾血症高钾血症（四）治疗要点（四）治疗要点v1.1.积极处理病因，纠正缺水积极处理病因，纠正缺水v2.2.轻度酸中毒一般不需特殊治疗，纠正缺水即可轻度酸中毒一般不需特殊治疗，纠正缺水即可v3.3.重度：重度：[HCO[HCO3 3- -] <10mmol/L] <10mmol/L者，首选者，首选5%NaHCO5%NaHCO3 3，首次剂量，首次剂量100-250ml100-250ml，，2 2～～4h4h滴完防高钠血症。

滴完防高钠血症1 1））5%NaHCO5%NaHCO3 3溶液（高渗）不必稀释，可静滴，但溶液（高渗）不必稀释，可静滴，但滴速应缓慢滴速应缓慢2 2）碱性溶液宜）碱性溶液宜单独滴入单独滴入，不加入其他药物不加入其他药物3 3）酸中毒时血离子化钙）酸中毒时血离子化钙【【CaCa2+2+】】↑↑，血，血K K+ +亦增多，故常亦增多，故常掩盖掩盖低钙血症低钙血症或或低钾血症低钾血症在补充碳酸氢钠后应注意观察缺钙或在补充碳酸氢钠后应注意观察缺钙或缺钾症状发生缺钾症状发生注意事项注意事项:1.1.代酸时代酸时[Ca[Ca2+2+]↑]↑，代酸纠正后，代酸纠正后↓↓，故速度不宜过快，以，故速度不宜过快，以免出现手足抽搐、惊厥免出现手足抽搐、惊厥2.2.在纠正酸中毒同时大量在纠正酸中毒同时大量K K+ +移入胞内，注意补钾移入胞内，注意补钾3.3.宁酸勿碱，有可能出现医源性碱中毒宁酸勿碱，有可能出现医源性碱中毒（五）护理措施（五）护理措施1.1.一般护理：避免意外伤害一般护理：避免意外伤害2.2.心理护理心理护理3.3.病情观察：神志、生命体征、原发病血清电解质、血气分病情观察：神志、生命体征、原发病。

血清电解质、血气分析记录24h24h出入量4.4.治疗配合：酸中毒常合并高血钾，纠正酸中毒，低钾、低钙治疗配合：酸中毒常合并高血钾，纠正酸中毒，低钾、低钙表现明显表现明显5.5.健康指导健康指导 二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒v体液中体液中[HCO[HCO３３-] ]原发性增多未经代偿就已经呈现原发性增多未经代偿就已经呈现[HCO[HCO３３-] ]增多）增多）（一）健康史（一）健康史 1 1、丢酸过多：反复呕吐，长期胃肠减压、丢酸过多：反复呕吐，长期胃肠减压 2 2、摄碱过多：静脉输碱性溶液、摄碱过多：静脉输碱性溶液 3 3、转移性：低钾时，细胞外液中、转移性：低钾时，细胞外液中H H+向细胞内转移，同时肾向细胞内转移，同时肾排排H H+增加以致碱中毒增加以致碱中毒 4 4、利尿剂的作用：、利尿剂的作用：低氯性碱中毒低氯性碱中毒（二）身心状况（二）身心状况v★★ 1、、呼吸变浅变慢呼吸变浅变慢v2、精神异常：头晕，谵妄，精神错乱，嗜睡、昏迷精神异常：头晕，谵妄，精神错乱，嗜睡、昏迷v3、低钾，缺水的症状低钾，缺水的症状（三）辅助检查（三）辅助检查v血气分析血气分析 1、血、血PH值值↑ >7.45 2、血、血[HCO3 3-]↑ >27mmol/L 3、、 PaCO2 2代偿性略代偿性略↑v低氯血症、低钾血症低氯血症、低钾血症（四）治疗要点（四）治疗要点v1、注重原发病治疗。

注重原发病治疗v2、因丢失胃酸过多引起，输等渗盐水或葡萄糖盐水，恢复、因丢失胃酸过多引起，输等渗盐水或葡萄糖盐水，恢复细胞外液、补充细胞外液、补充Cl-v3、当尿量、当尿量>40mL/h，测定，测定K+，决定是否补充，决定是否补充KClv4、严重者（、严重者（PH〉〉7.65, [HCO3 3-] >45-50mmol/L ）迅速中）迅速中和过多和过多HCO3 3-，应用，应用0.1%稀盐酸溶液稀盐酸溶液（五）护理措施（五）护理措施v1、去除病因v2、观察生命体征变化v3、纠正碱中毒v4、观察低钾v5、碱中毒纠正后，如有手足抽搐，注意低钙三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒v最主要的原因：呼吸道梗阻v最突出的症状：呼吸困难v最重要的检验指标：PH值下降 PaCO2 2增高v最有效治疗：解除呼吸道梗阻v护理要点四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒v最主要的原因：过度呼吸v最突出的症状：呼吸急促，心跳加快v最重要的检验指标：PH值增高 PaCO2 2下降v最有效治疗：增加CO2的吸入v护理要点练习题练习题1、输入贮存过久库存血时，易引起输入贮存过久库存血时，易引起 A、高钠血症 B、高钾血症 C、低钙血症 D、低钾血症 E、低钠血症2、下列哪种酸碱失调可引起反常酸性尿、下列哪种酸碱失调可引起反常酸性尿 A、低钾性酸中毒 B、高钾性酸中毒 C、低钾性碱中毒 D、高钾性碱中毒 E、低氯性酸中毒3、补钾前首先要考虑到患者的、补钾前首先要考虑到患者的 A、肾功能 B、心功能 C、肝功能 D、肺功能 E、脑功能4、低钾血症治疗中错误的是低钾血症治疗中错误的是 A、首选口服补钾 B、无尿患者不得补钾 C、1000ml液体中加钾5g D、静滴每分钟﹤60滴 E、严禁静推5、高渗性脱水患者首先出现的症状为、高渗性脱水患者首先出现的症状为 A、烦躁 B、口渴 C、粘膜干燥 D、尿量减少 E、皮肤弹性下降6、高渗性脱水时，应首先补充、高渗性脱水时，应首先补充 A、0.9%氯化钠液 B、5%葡萄糖液 C、平衡盐液 D、右旋糖酐 E、11.2%乳酸钠7、用碱性药物纠正代谢性酸中毒后，需注意可能发生、用碱性药物纠正代谢性酸中毒后，需注意可能发生 A、低钠 B、低镁 C、低磷 D、低氯 E、低钙8、代谢性酸中毒患者的呼吸变化是、代谢性酸中毒患者的呼吸变化是 A、浅而快 B、浅而慢 C、深而快 D、深而慢 E、不规则v女性，女性，45岁。

因急性胆囊炎胆石症合并急性腹膜炎住院，岁因急性胆囊炎胆石症合并急性腹膜炎住院，患者口渴、尿少、呕吐、厌食、乏力、头昏，血压偏低实患者口渴、尿少、呕吐、厌食、乏力、头昏，血压偏低实验室检查报告：血清钠验室检查报告：血清钠137 mmol/L，血清钾，血清钾3.5 mmol/L，，pH 7.32，， [HCO3 3－－ ] 10 mmol/L准备手术治疗准备手术治疗医嘱抗感染＋补液治疗，给感染＋补液治疗，给5％％GNS 1500ml、、10％％GS 3000ml、、5％％NaHCO3 250ml、、10％％KCl 30mlv请分析该患者为何种脱水？程度如何？请分析该患者为何种脱水？程度如何？v是否伴酸碱平衡失调？是否潜在电解质紊乱？是否伴酸碱平衡失调？是否潜在电解质紊乱？v为什么还需补钾？为什么还需补钾？ v王王先先生生，，3838岁岁，，体体重重7070公公斤斤阵阵发发性性腹腹痛痛2 2日日，，伴伴有有频频繁繁呕呕吐吐，，未未排排便便，，口口渴渴，，尿尿少少，，乏乏力力，，拟拟诊诊“急急性性肠肠梗梗阻阻”入入院院查查：：体体温温38℃38℃，，脉脉搏搏100100次次/ /分分，，血血压压96/60mmHg96/60mmHg，，表表情情淡淡漠漠，，呼呼吸吸深深快快，，眼眼窝窝下下陷陷，，口口唇唇干干燥燥，，颜颜面面略略潮潮红红，，腹腹部部见见肠肠型型，，脐脐周周有有广广泛泛的的压压痛痛，，肠肠鸣鸣音音亢亢进进，，膝膝反反射射减减弱弱。

血血清清钠钠145mmol/L145mmol/L，， 血血 清清 钾钾 3.5mmol/L3.5mmol/L，， 二二 氧氧 化化 碳碳 结结 合合 力力13.84mmol/L13.84mmol/L（（3030容积容积% %）入院后有呕吐）入院后有呕吐1 1次约次约500ml500ml问：（问：（1 1）该患者体液失衡主要表现在哪些方面？）该患者体液失衡主要表现在哪些方面？（（2 2）当前主要的护理诊断有哪些？）当前主要的护理诊断有哪些？（（3）拟订补液计划拟订补液计划 v周周女女士士，，5050岁岁因因急急性性胰胰腺腺炎炎入入院院已已5 5日日，，入入院院后后给给予予胃胃肠肠减减压压，，每每日日输输入入10%10%葡葡萄萄糖糖溶溶液液2000ml2000ml，，5%5%葡葡萄萄糖糖盐盐水水1000 1000 mlml，患者诉乏力、嗜睡、恶心、腹胀，心率，患者诉乏力、嗜睡、恶心、腹胀，心率110110次次/ /分问：（问：（1 1）该患者出现了什么情况？为什么？）该患者出现了什么情况？为什么？ （（2）需补充什么药物？）需补充什么药物？ 。