干眼培训-诊断与治疗副本 2.ppt

干眼四川大学华西医院佘春燕眼表结构您是否有一下症状？• 眼干 异物感 烧灼感 眼红 眼痒感畏光 早上起床后睫毛有分泌物，粘粘的，睁不开眼 视力波动泪液量的减少、质的异常泪液动力学异常导致泪膜稳定性降低眼表损伤自觉症状由于泪液分泌减少或／和泪液蒸发过多引起的一组泪膜异常性疾病，伴有眼部不适症状并可导致眼表病变美国眼科学会临床指南 (PPP, Preferred Practice Pattern, 2003)泪膜的构成• 结膜杯状细胞➡粘蛋白层 • 泪腺及副泪腺➡水样层 • 睑板腺➡脂质层国外关于泪膜结构的研究进展传统的泪膜模式: 脂质层, 浆液层, 粘液层泪膜的全新观念: 以粘蛋白为主体的水化的粘液胶 其外层覆盖着脂质层7m30 – 40 m泪膜的分布• 瞬目反射的完整性（第V、VII对颅神经支配）• 眼睑的完整性泪液的蒸发• 少部分泪液是通过蒸发代谢• 脂质层的功能完善有着明显影响泪液的清除• 大部分泪液是通过泪小点排入鼻腔• 泪道通畅• 正常瞬目干眼的发生机制干眼分类分 类§ 目前尚无统一的标准，存在多种分类方法，有的是按 病因分类，有的是按泪液成分改变分类等。

§ 目前国际上应用较多的是美国国立眼科研究所1995年制定的分类方法，将干眼分为水液缺乏型和蒸发过快 型两种基本类型§ 国内刘祖国等将干眼分为五类：水液缺乏型、蒸发过快型、粘蛋白缺乏型、泪液动力学异常型及混合型干眼的诊断性分类标准（美国国立眼科研究所1995年）一、水液缺乏型干眼泪河弯曲面变窄 Schirmer 试验缩短§ 由于泪膜的水液成分减少或不足而引起Ø 如Sjogren综合症Ø 药物的副作用：β受体阻滞剂、抗碱胆能药、抗组胺药Ø 激素紊乱：雄激素分泌下降、女性绝经期Ø 泪腺炎症、外伤、手术、肿瘤Ø 年老、精神紧张、抵抗力下降、睡眠不足也可引起二、蒸发过快型干眼泪膜脂质层的质和量的异常而引起，包括脂质层不完整( 如睑板腺功能障碍、睑缘炎)，眨眼次数减少 (如电脑操作 、精细作业、驾车等)，环境的变化 (如炎热干燥的气候， 污染较重的空气，空调)等 BUT缩短 睑板腺阻塞睑板腺功能异常 meibomian gland dysfunction：MGD§ MGD是指各种原因导致的睑板 腺异常和睑缘炎的一组疾病。

§ MGD是指由于睑板腺脂质的量 和质的异常，影响了它的正常 生理功能，从而引起泪膜不稳 定和眼表面异常及病变，如睑 缘炎、结角膜炎、蒸发过快性 干眼等脂质角膜睑板腺阻塞性MGD睑缘不规则、增厚或钝圆，腺体开口周围毛细血管扩张，睑板腺开口凸出移位，边界不清，常有黄色白牙膏状分泌物阻塞，形成塞子（ plugging）部分患者伴有面部痤疮、脂溢性皮炎、酒糟鼻瞬目次数减少角膜接触镜VDT驾车蒸发过快 型干眼空调、吸烟、湿度降低 长时间用眼 (阅读、写作、织毛衣) MGD／睑缘炎、眼前部手术三、粘蛋白缺乏型干眼孟加拉玫瑰红染色阳性粘液斑卷丝结膜杯状细胞或角膜上皮细胞发生炎症或损伤时（如手术源性上皮损伤、眼表化学伤、热烧伤，MGD，维生素A缺乏、滴眼液中的防腐剂等）造成凝胶性蛋白或跨膜蛋白缺乏，导致泪膜不稳定起干眼四、泪液动力学异常型干眼四、泪液动力学异常型干眼结膜松弛症结膜松弛症溢泪、异物感溢泪、异物感 泪液排出困难泪液排出困难 异位性泪河弯月面形成异位性泪河弯月面形成由泪液的动力学异常引起原发性泪点或鼻泪管狭窄由泪液的动力学异常引起原发性泪点或鼻泪管狭窄 （泪液不能排出，泪液的净化作用被破坏，污染的泪液（泪液不能排出，泪液的净化作用被破坏，污染的泪液滞留在眼表面），眼睑异常、结膜松弛症均可导致泪液滞留在眼表面），眼睑异常、结膜松弛症均可导致泪液排出困难，引起干眼。

排出困难，引起干眼 §以上两种或两种以上原因引起的干眼五、混合性干眼MGDBUT缩短 MGD 泪河弯曲面变窄BUT缩短MGD不同年龄患者干眼类别蒸发过快型干眼( 维生素A缺乏、游戏机 )年轻人蒸发过快型干眼 ( VDT、CL、LASIK、驾车)中老年人分泌减少型干眼 蒸发过快型干眼 ( MGD) 混合型干眼儿童干眼的临床表现• 症状• 体征• 辅助检查症状• 眼干 异物感 烧灼感 眼红• 痒感 畏光 视物模糊 视力波动裂隙灯查体• 无创，简单方便，应用广• 直观的发现眼部充血，分泌物，角膜血管翳、明显角膜上皮损伤等体征• 可发现部分干眼原因泪河弯曲面检查泪河弯曲面的曲率半径 §正常 (R1) > 干眼症(R2) §正常为> 0.5 - 1.0 mm § 0.3 mm诊断为干眼 §该方法为非侵袭性检查，应用 方便，特异性强泪膜破裂时间检查 (BUT)患者向前直视，裂隙灯下用钴蓝滤光片观察自眨眼后荧光素在泪膜中出现第一个随机分布干斑所需时间, 10 mm 正常§ 5 mm > 5 mm 正常正常§ § < 5 mm / 5min < 5 mm / 5min 异常异常上述方法为传统的临床检查法v 优点§ 简单、经济、快速§ 适合于基层医院诊断v 缺点§变异性较大，重复性低§易受外界因素影响辅助检查及实验室检查v泪液蕨样结晶检测 ( tear ferming test, TFT )v印迹细胞学检查 ( impression cytology, IC )v角膜地形图§表面规则指数 (SRI)§表面对称指数 (SAI)§不规则地形图较正常人升高v泪液乳铁蛋白§正常1.46±0.32 mg / ml§< 0.9 mg / ml 为异常v泪液溶菌酶含量测定§< 0.94 mg / L为异常泪液蕨样结晶检测 （TFT ）§ 方法：无表麻下取泪湖泪液，滴于玻片、干燥5- 10分钟后，相差 显微镜下观察 § 正常泪液（左）由于电解质与糖蛋白保持平衡，形成良好的蕨样 变现象（羽毛状的密集分支）。

§ 干眼病（右）渗透压升高这种平衡破坏（仅形成短而小的蕨样变 ） 结膜印迹细胞检查醋酸纤维滤纸孔径为0.22 µm，对在 60g的压力印取细胞的大小、角化程 度、核/浆比值和杯状细胞的密度进 行分级正常的杯状细胞正常的杯状细胞杯状细胞明显减少杯状细胞明显减少睑板腺功能及泪膜脂质层的评价v 干眼仪 (Tearscope plus) DR-1: 观察脂质层的干涉图像v 泪膜镜 (Tearscope): 观察泪膜脂质厚度v 泪液蒸发仪 (Evaporimetry): 测定泪液蒸发情况v 睑板腺成相 (Meibography): 观察腺体萎缩情况v 反射性泪河弯曲面测量仪 干眼仪 (tearscope plus) DR-1: 是一种非侵入性检查，将干涉图像分为5个等级，不同等级的图像反映中央脂质层 的厚度正常为1和2级，干眼症为2级以上1级 灰色分布均匀2级 灰色分布不均匀3级 几种颜色分布不均匀4级 种多颜色分布不均匀5级 角膜表面部分暴露MGD睑板腺 睑板腺的分布和走行看不见 ，与睑板本身纤维化和结膜 下结缔组织增生有关正常睑板腺 透过睑结膜面可清晰看见导管 两边的白色囊状结构通过冷光源透照下睑睑板腺成相干眼诊断• 目前尚无统一的诊断标准• 各个地区和国家的诊断标准不同干眼诊断标准 ( 日本 2007年 ) 1. 慢性症状（有1项以上为阳性）（1）视疲劳 （2）分泌物 （3）异物感 （4）眼睑沉重感 （5）干涩 （6）不适 （7）疼痛 （8）流泪 （9）视 物模糊 （10）痒2.泪液质和量的异常– Schirmer - 1 a 试验< 10 mm / 5 min– Schirmer - 1 b 试验< 5 mm / 5 min– BUT 试验< 5 s– 棉线试验< 10mm／15s3. 眼表异常– 荧光素染色 1 分– 孟加拉玫瑰红染色 3 分同时具备以上三项为阳性诊断最近研究证实临床检查结果与患者的干眼症状不相符合干眼的诊断主要依据是症状，而不是体征研究机构必须致力于开发新的对干眼症状敏感的检查方法或答卷评分标准。

干眼的诊断程序（仅供参考）v 问诊：自觉症状、患者背景 - VDT、CL、LASIKv 功能性视力：睁开眼注视10～20秒检查v 裂隙灯检查§ 观察瞬目状态：瞬目频率、眼睑闭合状态§ 检查泪河线高度§ 观察泪膜中有无过多的碎屑和粘液§ BUT检查§ 荧光素染色检查眼表上皮有无损害v Schirmer试验：在所有非侵袭检查后进行眼部刺激症状水液性泪液的生成泪液分泌的检查 ：泪河高度、Schirmer试验等BUT试验正常排除泪膜 相关疾病缩短ATD正常减少眼睑及睑缘的检查MGDSS或非SS三、干眼的治疗干眼的治疗原则和方法按临床类型§ 分泌减少型：补充泪液、保存泪液、减少蒸发、增加泪液分泌、抑制炎症和免疫反应§ 蒸发过快型：主要针对MGD治疗，抑制炎症、清洁眼睑、减少蒸发、脂质替代治疗按病情轻重§ 轻度患者：仅给予粘稠度较小的人工泪液§ 中度患者：主要应用粘稠度较大、不含防腐剂的人工泪液，二线治疗方法是泪小点栓塞§ 重度患者：一线治疗应迭择CsA (0.05％Restasis) 和泪小点 栓塞，最后考虑手术 (眼睑缝合术)分泌减少性干眼的治疗原则和方法原则 方式 现有的治疗•补充泪液每天4-6次点眼人工泪液•保存泪液泪点封闭泪点塞•刺激泪液分泌粘液溶解溴苄环已胺、胆碱能制剂章鱼唾液精•减轻炎症糖皮质类激素、环胞霉素A、雌激素•手术理想的人工泪液§ 等渗、等张，pH值呈中性§ 粘度、电解质成分与生理泪液接近§ 有模拟粘蛋白层的作用§ 具有较好的舒适性和接受性§ 不含具有角膜毒性的防腐剂或不含防腐剂泪点缝合、烧灼、泪点塞 塞子的直径为塞子的直径为 0.5-0.8 mm0.5-0.8 mm多数人适用于多数人适用于 0.5-0.6 mm0.5-0.6 mm泪点塞治疗干眼症泪点塞治疗干眼症插入前孟加拉玖瑰红染插入前孟加拉玖瑰红染 色色6 6分（分（9 9分满分分满分 ））插入泪点塞一周后为插入泪点塞一周后为2 2分分 眼表上皮损害明显改善眼表上皮损害明显改善插入前荧光素染色2分（3分满分）插入后荧光素染色0分手术治疗§ 腮腺管移植：分泌量过大，副交感神经受刺激时分泌更多。

唾液中只含有浆液，不含泪膜形成所需要的粘液现已少用§ 颌下腺移植：由于术中切除副交感神经的支配，克服了术后进食时泪溢的缺点再造泪液中既含有浆液，又含有粘液手术操作困难蒸发性干眼症的治疗原则和方法原则 方法•抑制炎症 抗菌药、非甾体激素消炎药点眼•清洁眼睑 晨起和入睡前做毛巾热敷510分钟，然后做眼睑按摩， 轻压出阻塞物 保持睑板腺口畅通用婴儿香波稀释液清洗眼睑及睫毛，擦洗睑板腺开口，也可采用便携式红外线热疗器局部理疗（坚持数月之久）•脂质替代 治疗 2％蓖麻油点眼 、 0. 025 %盐酸环喷托脂•减少蒸发 睑裂缝合术总结• 干眼是一种眼部不适的综合征• 熟练掌握不同类型干眼分类方法可以帮 助我们更进一步了解干眼的临床表现和 诊断及治疗展 望§ 干眼是一种影响生活质量的现代文明病，发病率呈 上升趋势§ 干眼可单独存在，也可合并于其它疾病发生§ 应给予足够的重视 --- 普查、培训、会议§ 早期发现，明确诊断，预防性治疗十分重要§ 宣传、普及合理用药，避免滥用药物§ 轻中度的干眼通过治疗可以缓解，重度干眼的治疗 仍是难题，因此必须加强相关治疗手段的临床与基 础研究THANK YOU!。