
功能性视觉评估记录表..doc
2页功能性視覺評估記錄表學生姓名:出生:學校:班級:轉介的理由:評估項目觀察記錄在教育上的建議01. 視力值 (遠 /近距離視力表)左眼 右眼 雙眼遠距離 -雙 左- 右-近距離 -雙 左- 右-評估矯正後之最佳視力2. 視覺敏銳度 -文字和物品大 物品大小 遠距離 -小30 公分 15 公分 眼前手指數 光源近距離 -文字 近-字型 標楷體 /新細明體大小 閱讀文字遠-板書、看板、站牌、告示牌、模仿動作等03.視覺掃瞄 -靜態 -閱讀 □正常 □困難:連線、數桌面上的物品、數字、文字閱讀04.視覺搜尋 □正常在桌面上找出不同的物品找指定的東西05.視覺廣度 (距眼睛 30 公分)□正常左 右 上 下 左~右:上~下:□困難:□異常:06. 眼肌運動 眼睛外觀07.視焦移轉追蹤雙眼□正常 □困難 □無法追視左眼□正常 □困難 □無法追視右眼□正常 □困難 □無法追視內聚□正常 □困難外展□正常 □困難□ 正常 □困難:□ 色盲08. 色覺 □ 色弱□ 正常09.複雜背景之辨識□ 正常□困難:10..雙眼偏好□單眼□雙眼□雙眼交替使用11.遠近調適力□ 正常□困難:12.手眼協調□ 正常□困難:施測者 /報告者:評估日期:。
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