医师资格认定申请审核表 - gxzfgovcn.doc

医师资格类别重新确定审核表　　　　　　　　姓　　 名： 现有医师资格级别： 现有医师资格类别： 重新确定医师资格类别： 执业机构（单位）名称： 填表时间：　　年　 月　 日填 表 说 明　　１.本表供已取得认定执业医师资格，申请重新确定医师资格类别使用表１－４由申请人填写，表５－７由有关部门填写填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可　　２.一律用钢笔或水性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚　　３.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写　　４.医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师　　５.医师资格类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生　　６.基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历　　７.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

　　８.学习简历应从小学填起　　９.如填写内容较多，可另加附页10.工作经历中“从事何专业技术工作”应具体填写临床、中医、公共卫生或口腔的专业技术内容；本人专业技术工作述评，填写内容为2000年6月底之前，本人所从事医学专业技术工作的性质、具体内容11.本表一式两份基　本　情　况姓名性别民族(照片)出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码执业机构（单位）名称登记号（机构代码）通讯地址邮政编码联系1998年6月26日前取得的专业技术职务及任职时间、聘任单位1998年6月26日前取得的专业技术职务任职资格审批机关何时何地受何种处分现有认定医师资格级别和类别现有医师资格认定时间认定医师资格公布文件名称（文号）本人档案存放单位、地址及邮政编码学　　习　　简　　历起止年月学校及系、专业肄毕 　业结学历学位证明人 工　　作　　经　　历起止年月单　　位技术职务从事何专业技术工作证明人本人专业技术工作述评及申请重新确定医师资格类别的理由本人签字：　　　　　　　　　年　　月　　日执业机构（单位）意见级别：现有类别：重新确定类别：负责人：　　　　　　　　　　　　　印 章年　　月　　日上级主管部门意见级别：现有类别：重新确定类别：负责人：　　　　　　　　　　　　　印 章　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　县级卫生健康行政部门初审意见级别：现有类别：重新确定类别：负责人：　　　　　　　　　　　　　印 章年　　月　　日地、设区的市级卫生健康行政部门审核意见级别：现有类别：重新确定类别：负责人：　　　　　　　　　　　　　印 章　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　省级卫生健康行政部门审核意见及认定级别：现有类别：重新确定类别：负责人：　　　　　　　　　　　　　印 章年　　月　　日备注：认定医师资格类别申请重新确定需提交材料1.申请人签名的《医师资格类别重新确定审核表》（需各级卫生健康委（局）行政部门审核盖章），一式两份。

2.申请人取得认定医师资格时所在单位的书面申请报告3.申请人所在地级市卫生健康委（或区直单位）的专题申请报告4.申请人2000年6月底之前所从事的卫生专业技术工作具体内容的原始证明材料（如记录有具体工作内容的年度考核表等）原件及复印件，或加盖档案保管机构公章的复印件5.医学院校毕业证书原件及复印件1份6.原《医师资格证书》原件及复印件1份7.身份证原件及复印件1份8.小二寸彩色免冠登记照1张9.原《医师资格认定申请审核表》原件及复印件各1份，或加盖档案保管机构的复印件1份10.认定执业医师资格的公布文件复印件1份11.不能提交《医师资格认定申请审核表》的，或认定执业医师资格的公布文件中查不到其名字的，必须提交以下材料： （1）1998年6月26日前取得医学专业技术资格的，提供相应的《专业技术资格证书》原件及复印件1份；取得医学专业技术资格的公布文件复印件1份，或取得医学专业技术资格的《专业技术职务资格评审表》原件及复印件1份，如原件无法外借，也可提供加盖档案保管机构公章的复印件1份2）医学院校毕业生在1998年6月26日前从事临床、口腔、公共卫生、中医工作并转正，但未取得医学专业技术职务任职资格的人员，需提供转正定级的证明材料原件及复印件1份，如原件无法外借，也可提供加盖档案保管机构公章的复印件1份。

注：1.未尽事宜，可致电0771-2802449 5853809咨询 2.医师资格类别重新确定的办理受理地点：南宁市民族大道80号407室、508室广西壮族自治区医师资格类别变更申报材料登记表（申请人： ）序号材 料 名 称数量（份）备 注1《医师资格类别重新确定审核表》2各级卫生健康委（局）行政部门审核盖章2申请人取得认定医师资格时所在单位的书面申请报告1原件3申请人所在地级市卫生健康委（或区直单位）的专题申请报告1原件4申请人2000年6月底之前所从事的卫生专业技术工作具体内容的原始证明材料复印件若干档案保管部门盖章5医学院校毕业证书复印件16原《医师资格证书》原件及复印件各1复印件单位审核盖章7身份证复印件1单位审核盖章8小二寸彩色免冠登记照19原《医师资格认定申请审核表》复印件1档案保管部门盖章10认定执业医师资格的公布文件复印件1111998年6月26日之前的《专业技术资格证书》复印件1缺第9或第10项内容者需提供 121998年6月26日之前的专业技术资格任职文件复印件1缺第9或第10项内容者需提供，档案保管机构盖章131998年6月26日之前的《专业技术资格评审表》复印件1缺第9或第10项内容者需提供，档案保管机构盖章141998年6月26日之前的转正定级的证明材料复印件1缺第9或第10项内容者需提供，档案保管机构盖章将本目录张贴于个人材料袋封面。