波阵面像差引导的角膜切削.doc

波阵面像差引导的角膜切削波阵面像差引导的角膜切削 基于对角膜屈光手术前后波阵面像差的研究，人们开始关注用波阵面像差引导的角膜屈光手术即通过像差仪测量的结果来指导 PRK 和 LASIK 手术以矫正眼的高、低阶像差不仅可以达到常规 PRK/LASIK 矫正屈光不正之目的，同时因消除眼球高价像差使人眼有望获得超视力（≥20/10）并提高视觉质量 波阵面像差引导的角膜切削，即当前所称的个体化切削（customized ablation），是指根据不同个体独特的眼光学特性和角膜解剖特性，通过各种球镜、柱镜、非球镜以及非对称的角膜切削，矫正个体球镜、柱镜并减少高阶像差，从而提高视网膜的成像质量它是用各种类型的波阵面像差仪测量患眼的波阵面像差,其数据经计算机计算,制订出需矫正的治疗方案,通过激光系统实行手术实施波阵面像差引导的角膜切削手术系统应包括以下 4 个基本部分：1.波阵面像差测量装置即波阵面像差仪；2.高频率（200Hz）、小光斑（<1mm）扫描式准分子激光系统；3.快速自动眼球追踪器,因手术应保持激光光轴与眼球视轴的一致性,而切削偏中心 0.3mm 已足以引起术后眼像差的增加；4.一个连接波阵面像差仪及激光系统并完成数据处理的计算机连接系统。

在术前需测量每个人眼的波阵面像差,测得的像差以角膜外表面不规则的形式表达出来,然后用准分子激光对其角膜表面进行精确的亚微结构塑形激光斑的大小对所矫正的像差类型有关，由于高于 4 阶的像差对视觉质量影响较少，目前临床上多矫正 4 阶及以下的像差，理论上用小于 1mm 直径的激光束可以有效地消除这类像差 Seiler 用波阵面像差引导的 LASIK 治疗 15 只眼的近视、散光及高阶像差，1 个月后 4 只眼（27%）的视力达到超视力 20/10，这 4 只眼像差的 RMS 值均较术前减少，最多减少了 40%，视敏度的增加与 RMS 值减少密切相关而所有眼的 RMS 值平均增加了 40%，与常规 LASIK 手术后像差可增加 10~20 倍相比，结果尚令人鼓舞尽管对像差的矫正还不十分理想，该结果表明为眼的像差所限制的视敏度可以通过手术矫正像差来改善此外，许多矫正视力正常的人，在接受了个体化切削后在一定的距离和开大的瞳孔下空间视力得到提高目前选择做波阵面像差引导的准分子激光角膜手术的适应征包括：①总体高阶像差大，6 mm瞳孔时，总体高阶像差的 RMS 值超过 0.2mm；②以前因屈光手术不理想造成眼球产生显著的球差和彗差增加；③暗光下具有大瞳孔的年轻人和需要夜间开车的人。

但是目前波阵面像差引导的准分子激光角膜手术还存在一定的缺陷： ①假如像差矫正采用较大的光学区（≥6.5ｍｍ直径），则比标准球镜及散光矫正模式需要更深的角膜切削因此，在某些情况下，尤其是在高度数矫正时为了不影响角膜结构的完整,不可能完全矫正视觉像差因为像差的矫正需要切削的边缘具有明显的深度,为避免增加愈合反应,需找到合适的过渡区使视觉结果尽可能完美并尽可能减少组织的切削②个别眼术后高阶像差增加大于常规 LASIK，可能是由于像差测量误差尤其是一些复杂病例像差测量困难所致，或由于测量和手术中存在对位误差③波阵面像差可随年龄增加而改变，而且受调节、泪膜等因素的影响，使测量结果不稳定④某些高阶像差如垂直彗差或许对眼的视力有益，消除这些像差后反而造成视力下降⑤角膜瓣及角膜伤口愈合等可产生新的像差当然，波阵面像差引导的 LASIK 手术和标准的 LASIK 手术一样,有手术中和手术后各种的并发症如切削错误、上皮内生长和医源性角膜扩张的危险性 准分子激光角膜屈光手术和波阵面像差准分子激光角膜屈光手术和波阵面像差 光学系统像差（aberration）的一般概念是指系统实际成像与理想成像相比较的缺陷波阵面像差（wavefront aberration）是物理光学领域中早已被描述的概念，用来表示光学系统所存在的缺陷。

以前对于波阵面像差的概念关注较少，随着角膜屈光手术的普遍开展，因术后球差（spherical aberration）和彗差（coma）等的增加而出现视觉质量问题（眩光、光晕、晚间视力下降等）使得人们开始关注波阵面像差的影响，并且用波阵面像差来引导屈光手术随着人们对视力期望值的不断增加，有些学者已经提出超越 Snellen 视力即高对比度远视力的目标，也就是追求更高的视觉质量全面评估视觉质量、从波阵面像差的角度研究影响视觉质量的问题和改善视觉质量的方法已成为当前角膜屈光手术关注的热点和前沿 以往角膜屈光手术术后非矫正视力达到 20/25 已视为相当成功，其中阻碍达到视网膜最佳视力的因素即为高阶像差并且，近年来许多学者对于角膜屈光手术患者术前术后检测发现,角膜屈光手术后视觉质量下降为其产生大量高阶像差之故 在标准的 LASIK 矫正近视后，总体的和角膜的高阶像差显著增加，总的像差和视觉质量的关系更大LASIK 手术中单纯制作角膜瓣就可以改变眼睛已经存在的高阶像差，特别是球差、沿瓣轴方向的慧差增加Oshika 等研究表明，近视 LASIK 和 PRK 术后，由角膜所致的高阶像差较术前分别增加 2.7 倍及 2.3 倍。

借助 Tscherning 型像差仪，Seiler 等已证实常规近视 PRK 术后眼的波阵面像差系数平均增加了17.65 倍，最佳矫正视力、低对比度视力和眩光之间有显著关系，总体眼像差的增加与实际瞳孔大小有关，瞳孔增大后衍射减少而像差增加 目前已知 PRK 矫正近视术后球差增加程度和所需矫正的屈光度大小有关，Endl 等研究表明 PRK 术后3mm 瞳孔的像差减少，而 7mm 瞳孔的像差增加，所有 3mm 瞳孔慧差和球差均降低，而 7mm 瞳孔慧差少量增加，球差大量增加把瞳孔由 3mm 散大到 7mm 在术前增加了 14 倍像差，同样的变化在术后则增加了 113倍的像差采用大的切削带和过度带之后的角膜像差较第一代的没有过度带的切削产生的像差要小在手术中使周边部消融得更平可以减少或避免术后球差的产生，而 PRK 术后大多数眼的 Zernike 系数明显增大,特别是对应于散光、球差、彗差的系数亚临床的偏中心切削（<1mm）被认为是角膜屈光手术后慧差和球差增加的主要原因，甚至 0.2mm 的偏中心切削即可使术后高阶像差增加，因此正确的激光切削定位以及手术中采用可靠的主动眼球跟踪系统，可减少高阶像差。

角膜屈光手术后还存在屈光回退的问题，角膜愈合后可以巩固外层角膜手术中改变的角膜形状,但又会形成一层新的结构术后屈光回退对不同的波阵面像差可产生不同的影响，例如球差比彗差更易受到影响而这些作用可望通过调节切削参数来克服,不同的像差切削的计算方式会有所不同。