农村新型合作医疗试点中需要解决的几个问题——对湖南省的调查.doc

农村新型合作医疗试点中需要解决的几个问题——对湖南省的调查作者：时间：2010-07-10浏览次数：1886次新中国成立后，政府在农村地区建立了合作医疗制度，这一制度在提高劳动力素质，延长农村人口平均寿命等方面都起到了非常重要的作用但是，随着20世纪80年代的农村经济体制改革，农村合作医疗制度趋向瓦解绝大多数农村居民失去医疗保障，家庭和个人成为农村居民医疗保障的主体甚至是唯一的主体，医药费成为农村居民的沉重负担，因病致贫、因病返贫现象时有发生从上个世纪90年代开始，一些地方开始积极探索新的合作医　　疗形式，形成了具有地方特色的合作医疗模式在总结各地经验的基础上，2003年，政府在全国范围内开始进行农村新型合作医疗制度的试点，新制度实行以县为统筹单位，以大病统筹为主的模式　　2003年7月，湖南省选择了长沙县、华容县、花垣县、桂阳县、涟源市5个试点县市，正式启动新型合作医疗制度试点工作从2003年7月1日到2004年6月30日，试点县市中除桂阳县外，4个县市农民参加新型合作医疗的比例均超过60%，平均参合率(参加合作医疗的人数占农村总人口的比率)为60.7%，总参加人数达到185万人在此期间，5个试点县参合农民住院总费用为11413.6万元，补偿参合住院农民46654人次，住院补偿总费用3064.6万元；门诊补偿573976人次，门诊补偿总费用1173万元；体检受益298680人次，体检补偿总费用149.3万元。

补偿比例最低为15%，最高为60%农民得到实惠后，也提高了加入新型合作医疗的意愿到2004年11月底，5个试点县市的农民平均参合率达到71.18%　　通过对湖南的调查发现，农村新型合作医疗在一定程度上解决了农民的看病难问题，缓解了农民的就医压力但是在实践过程中也遇到了许多问题，这些问题解决不好就会阻碍农村新型合作医疗制度的实施　　一、如何合理设计筹资结构　　20世纪50年代，当时实行的合作医疗基本由农民自身承担医疗费用的筹集，后逐步演变成以集体经济为主的筹资模式70年代后，集体经济变得不稳定，筹资方式也开始发生变化，采取了看病部分付费，同时集体经济给予适当补贴的模式80年代后，大部分地区的农村集体经济变得比较困难，如果仍采取集体补助的模式，新型合作医疗只会重走农村合作医疗的老路因此在实施过程中，中央政府采取了因地制宜的办法，对中西部地区，中央财政给予补贴　　湖南省5个试点县市合作医疗基金来源渠道是个人和政府农民个人筹资2885.2万元，占基金总额的43.76%；各级财政补助3698.1万元，占基金总额的56%；其他1.84万元，占0.03%在各级财政补贴中，中央财政补贴又占到一半以上地方政府的补贴中，以县财政补贴为主，乡镇财政只占很小的比例(1% )。

各级财政负担的结构为省级财政∶市级财政∶县级财政=3∶3∶4涟源市例外，其财政负担结构为四级，即省级财政∶市级财政∶县级财政∶乡镇财政=3∶3∶3∶1从表面上看，省级财政对各县市的补助一视同仁，显得比较公平，县级负担也基本一样但是由于各县市的财政收入差距很大，县级财政的负担也就完全不一样而且财政收入较差的县市，农业人口数越大，需要补助的人数也就越多，这样财政负担的差距就拉得更大　　西部地区以及中部一些经济欠发达地区被喻为“吃饭财政”，县、市两级财政的配套资金落实存在困难各级地方政府对农业投入不足，农业投资在整个国民经济总投资中的比重呈下降趋势乡、村两级普遍高额负债2004年，全国约有1100多个县不能正常足额发放工资，乡村两级净负债3259亿元，平均每个乡负债298万元，每个村负债20万元〔1〕另据对全国81个农民负担监测县的调查，乡均债务额达1098.6万元，均净负债708.4万元〔2〕湖南省的经济社会发展水平在全国排在中游，县市两级财政普遍较为困难在5个试点县市中，除长沙县经济实力较强外，其余四个县市基本处于“吃饭财政”水平采取以上一视同仁的补助方式，看似公平实则不公平，影响了财政状况较差县市开展新型合作医疗的积极性。

　　为了公平起见，同时也为了对贫困县市以支持，应该根据不同的财政状况采取不同的补助比例，对贫困县市可以适当提高省级财政补助比例，减少县级财政补助比例例如采取省级财政∶市级财政∶县级财政=4∶3∶3的分担机制，这样就可减轻贫困县市的负担同时停止乡镇财政对新型合作医疗的补助从2004年起，湖南省决定，省、市(州)、县(市)三级财政对农村合作医疗补助的10元在三者分担的比例，由原来的3∶3∶4改为4∶3∶3，即省级财政出大头这种做法对贫困县市的新型合作医疗的开展具有积极的作用，但是它仍然没有对不同县市进行区别对待　　二、如何建立缴费动态增长机制　　过去10年，“看病贵”成为百姓关注的话题从卫生部调查结果发现，医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长，医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费最近5年，城市居民年均收入水平增长8.9%，农村增长了2.4%，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%〔3〕从1995年到2003年，人均住院费用由1667.8元涨至3910.7元，增长235%；人均门诊费用由39.9元涨至108.2元，增长271%〔4〕2004年，卫生部门综合医院门诊急诊病人人均医疗费用117.7元，比上年增加9.5元，增长8.8%；出院病人人均住院医疗费用4283.7元，比上年增加373.0元，增长9.5%。

医院级别越高，病人医疗费用越高〔5〕影响农村新型合作医疗支出的另一个因素是老龄化问题人口年龄结构预测表明，1990年我国劳动年龄人口对老人赡养比为13.7%，2000年上升为15.6%，预计到2025年上升为29.46%，2050年上升为48.49%如果再加上对幼年子女的抚养，劳动年龄人口的总抚养比上升得更为迅速，2025年将达到59.5%，2050年将达到76.8%人口老龄化将使劳动年龄人口的经济负担日益沉重而农村人口的老龄化速度快于城镇人口1982年，农村人口自然增长率为15.68‰，2002年下降为6.45‰而且农村老龄人口绝对数量非常庞大，全国70%以上的老龄人口分布在农村地区，农村老龄化问题较为突出目前新型合作医疗的缴费采取固定金额制，各缴费主体每年的缴费数额一定，没有增长机制，在医疗费用快速增长和老龄化加快的双重冲击下，新型合作医疗基金很难做到收支平衡，因此建立缴费动态增长机制就变得相当重要　　缴费机制的增长主要有两方面:一是政府财政补贴的增长各级政府的补助，可以按照每年财政增长率，实现动态增长二是农村居民的缴费增长可以按农民人均纯收入的增长率实现动态增长从目前看，农村居民的缴费水平有限，而财政的增长率较高，因此以政府财政补贴的增长为主，可以做到两年一调整，幅度以5元为基准。

　　三、“强制”还是“自愿”　　保险市场的一个显著特点就是逆向选择，购买保险的投保人或被保险人比保险人更了解其面临的风险，更清楚自己的健康状况和可能需要的医疗服务，而那些面临最大风险，即健康状况最差的人也是最迫切要求得到保险保障的人私营保险市场特别容易受到逆向选择的冲击，因为根据等价交换的原则，体弱多病者必须支付较高的保险费才能购买到医疗保险，但由于信息不对称，逆向选择的结果是高风险的人隐瞒其真实风险状况，以平均的保险费率购买到保险，使保险人承担的风险高于平均风险，导致保费收不抵支，经营亏损　　与其他保险项目一样，新型合作医疗也适用保险上的“大数原则”，即参加的人越多，风险越分散但从目前实践看，相当一部分农民不愿意参加农村新型合作医疗卫生部曾对2960户农民做过调查，结果显示，有1/3(897户)不愿意参加合作医疗〔6〕由于目前农村新型合作医疗贯彻自愿原则，出现“逆向选择”现象就不可避免，最终导致基金支付风险在湖南的试点中，桂阳县的参合率曾不到6%，严重影响了医疗基金的积累为解决这一问题，在湖南省新型合作医疗试点的过程中，一些地方采取了变相强制的办法，要求必须“全村参加、全家参加”，甚至还有些地方采取垫资的方法来提高参合率。

　　如何解决逆向选择问题 最简便的方法是强制性参加新型合作医疗但是这种方法是否可行却是个问题虽然社会保险均是强制性的，但是由于农村的特殊性，政府在农村开展的社会保险项目均采取了自愿原则从农村社会养老保险的经验看，低水平缴费、低水平受益、自愿参加，最终导致农村社会养老保险成为政府的一块“鸡肋”新型合作医疗与农村养老保险有许多相似之处，如果不引起重视，也会重蹈养老保险的覆辙因此，消除逆向选择，一是提高保障水平，增加对农民的吸引力；二是采取“株连”政策，如以村为单位，参加人数超过一定比例财政才给予相应补助泰国在农村开展合作医疗时就采取了这种政策，效果较好　　四、“保大”还是“保小”　　在“保大”与“保小”的问题上，许多学者赞同以保大为主，兼顾保小〔7〕一是如果基金仅用于补助大额医疗费用或住院医疗费用，会因为受益面小，影响未能受益的农户继续参加的积极性；二是如果不兼顾保小，农民可能会因患小病延误治疗而拖成大病如果只保大病，会造成资金向医疗倾斜，防保在新型合作医疗制度中地位弱化；在实际操作中，大病为主过分强化卫生机构地位，容易误导资源配置方向，形成资金向公办机构转移支付，甚至保护落后〔8〕但也有学者认为，大病冲击对于农户的影响是长期的和较为严重的，因此新型合作医疗的重点在于保障大病风险，〔9〕保小影响了统筹基金抗大病风险的能力，应改变参保者“人人受益”、“多少保一点”的传统观念。

〔10〕　　究竟选择何种模式 2003年国务院发展研究中心农村经济研究部专家对全国农村进行了一次调查，从调查的结果看，农民一次大病的平均花费(包括药费、治疗费、交通费等在内)达到7051元，基本上相当于三口之家一年的全部收入而且，越是有大病的家庭，其生产能力和劳动能力受到损害，收入也会相应地降低所以，疾病对家庭生活的影响是带有恶性循环性质的卫生部的统计表明，2003年卫生部门综合医院门诊病人人均医疗费用为108.2元，而县属医院门诊病人人均医疗费用只有68.6元但是综合医院出院者人均医疗费用达3910.7元，其中省属医疗为8497.3元，即使县属医院也达1901.1元〔11〕从上可以看出，住院或大病是造成农户贫困的主要原因，解决了大病问题，也就解决了很大一部分农户的贫困问题如果采取“保小又保大”，虽然可以使更多的参保人生病后得到实惠，但是必然会削弱大病基金的分配和使用，失去保险的意义农村新型合作医疗保险通过尽可能多的人缴费，积累尽可能多的基金，防范和分散不可预测的重大风险，切实保障少数因病而造成重大支出的农户如果受益面太广，在目前的低缴费水平下，不可能对住院进行有效的补偿从短期来看，增加了对农民的吸引，提高了参合率，但是从长远看，必然导致新型合作医疗基金的萎缩。

　　在第一个运行年度(2003年7月1日至2004年6月30日)中，湖南省的5个试点县市的门诊补助高的不超过40元，低的只有8元，占农民的人均纯收入不到2%，而从住院补助看，5个县市每人次补助费用均超过500元，占农民人均纯收入的比例远远高于门诊的补助比例如果从农民得到实际利益看，“保小”确实提高了参合农民受益面；但是从防止贫困方面看，“保小”的作用太小，基本可以忽略不计正因为如此，一些经济状况较好的县，如长沙县、桂阳县、华容县，在第二个运行年度取消了门诊账户，采用了“保大不保小”的模式，这样更有利于集中有限的医疗基金，提高医疗保险基金的使用效率，保障生大病农民的利益　　五、补助比例应向谁倾斜　　世界卫生组织(WHO)指出，居民80%以上的健康问题可以而且应该在基层得到解决，20%的健康问题才由综合性或专门性的大医院解决，这就是医疗资源配置的“正三角形”但在我国城镇，卫生服务调查显示，在三级医院门诊诊疗人。