执业医师考试笔记-循环系统-08心肌炎.doc

执业医师考试笔记4、 心肌炎 1.1）病因：科萨奇B组病毒（CVB）约占30%~50% 2）分类：感染性心内炎：两菌两虫两体细菌、真菌、原虫、蠕虫、螺旋体、立克次体 非感染性心内炎：过敏、变态反应（风湿热、结节病）化学、物理、药物（阿霉素） 注：与遗传没有关系2.病毒性心肌炎的临床表现、诊断和治疗：1）前驱症状+循环系统症状（Adams-Stokes综合症）+心动过速和发热不匹配第一心音减弱可有舒张器奔马律，心包摩擦音）注：体温升高一度，脉搏升高10. 例子：体温38.5，脉搏120，提示心动过度和发热不匹配2）心肌损伤的参考指标：血清肌钙蛋白T或I↑题眼：年轻人+肌钙蛋白T或I ↑==心肌炎 老年人+肌钙蛋白T或I ↑==心梗3） 病原学检查：发病后3周内，相隔2周的两次血清CVB中和抗体滴度呈4倍或以上增高或一次高达1:640第九节 心包疾病和心脏损伤一、 急性心包炎： 1.结核性仍是我国最常见的急性心包炎的病因 2.临床表现：1） 纤维蛋白性心包炎：心前区疼痛为主要症状，可放射颈部、左肩、左臂及左肩胛区 体征：心包摩擦音（呈抓刮样粗糙音）。

题眼：心前区疼痛+心包摩擦音（呈抓刮样粗糙音）===纤维蛋白性心包炎2） 渗出性心包炎：呼吸困难是心包积液最突出的症状 体征：①心浊音界向两侧扩大②Ewart征：背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼气音③心音遥远④Rotch征：胸骨右缘第3~6肋间出现实音吸气时收缩压比吸气前下降至少10mmHg,原因：与胸腔的负压有关例子：呼气100mmHg，吸气80mmHg）心包压塞三联征：心音遥远、静脉压升高、脉压小动脉压降低X线：心脏烧瓶状 成人<250ml，儿童<150ml时，X线难以检查出心电图：①ST段弓背向下抬高②心包积液时有QRS低电压（肢体导联绝对值<0.5mV）确诊：超声心动图注：心包穿刺不能穿刺的情况有 主动脉夹层 和凝血障碍；心包穿刺第一次不能超过200ml，太多容易导致肺水肿题眼：心包积液==呼吸困难+心浊音界两侧扩大+心音遥远+Ewart征+奇脉注：心包穿刺出有核细胞1200*106/L，淋巴细胞0.89提示结核性心包炎注：1.急性心包炎胸痛特点：前俯位时减轻；2.心包压塞造成低血压：心包穿刺抽取心包积液即可3.缩窄性心包炎：慢性缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚，粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病，多数由结核性心包炎所致。

一旦确诊，立即手术：心包切除术鉴别诊断：限制性心肌病：特征为原发性心肌及心内膜纤维化，或是心肌的浸润型病变，引起心脏充盈受阻的舒张功能障碍收缩期保持正常或轻度受损常以右心衰竭为主，临床表现酷似缩窄性心包炎特征：颈V怒张，kussmaul征，奇脉，心界正常或扩大，第一心音低钝，P2正常或亢进，可闻及奔马律或收缩期杂音第10节 休 克1、2、3、4、 概论：休克就是组织灌注不足，从而导致细胞代谢功能紊乱和功能受损的病理过程 1.微循环：3毛3微一动静 特点：①收缩期：只出不进，导致的是低灌注缺氧 ②扩张期：只进不出，导致血压进行性下降，意识模糊，发绀，酸中毒 ③衰竭期：不可逆的休克，DIC5、 临床分期：脉搏血压失血量轻度<100正常<20%（<800ml）中度100-120 70-9020%-40%(800~1600)重度脉搏细弱，摸不清<70>40%(>1600)休克分度很好记，脉搏特点记心里；轻度不会超一百，一百二零是中度； 重度休克速而弱，无尿脉细是重度，失血定在40上注：当机体迅速失血超过血容量的20%（即800ml）时，就可引起失血性休克。

1.休克代偿期：①休克早期脉压减小收缩压正常或稍升高，舒张压增高②可逆转 原因是：交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺 2.休克抑制期：①神情淡漠、反应迟钝②血压进行性下降6、 休克监测： 1.一般监测：精神状态、皮肤温度、 1）血压：（血压并不能反应休克程度的敏感，休克早期血压升高）：SBP<90mmHg，脉压<20mmHg，提示休克存在 血压回升、脉压增大时休克好转的征象 2）休克指数==脉率/收缩压正常人是低<0.5无休克；>1.0-1.5提示有休克；>2.0严重休克 3）尿量：是反应肾血液灌注及其他器官血流灌注最简单可靠的指标 尿量<30ml/h，比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足尿量>30ml/h，提示休克已纠正 注：①血压正常，静脉压正常，尿量<30ml/h，提示 急性肾衰竭 ②反映灌注不足的是尿量 2.特殊监测： 1）中心静脉压（CVP）：正常值5-10cmH2O代表右心房或腔静脉内压力，反应全身血容量和右心功能的关系（与左心毫无关系） CVP<5cmH2O，提示血容量不足；高于15cmH2O，提示右心功能不全；若>20cmH2O,提示充血性心衰。

2）肺毛细血管楔压（PCWP）：反映的是肺静脉、左心房和左心室 注： KPa换成mmHg 原数*7.5; mmHg换成KPa： 原数/7.5. PCWP正常值：6-15mmHg，（0.2~2KPa） 肺动脉压（PAP）正常值 10~22mmHg3） 心排出量（CO）：CO正常值4-6L/min；心脏指数（CI）：CI正常值2.5-3.5L/(min*m2)；CI：不同个体间比较心脏功能的指标 4）动脉血气分析：休克时，肺换气不足，PaCO2明显升高（呼酸）；休克时，高乳酸血症，导致代谢性酸中毒 5）动脉血乳酸盐的测定，可反映的是休克的预后 6）DIC的测定：小板80酶原3；纤维蛋白1块5；3P阳性见碎红 四.治疗： 1.抬高头部和下肢头（躯干抬高20-30，下肢抬高15-20）； 注：上肢和下肢都抬高，上肢比下肢更高 2.补充血容量；平衡盐（首选）；血压CVP原因处理原则正常高容量血管过度收缩舒张血管正常低血容量不足（低）适当补液低高心功能不全（衰）或血容量相对高强心，纠酸，舒张血管低低血容量严重不足（低）充分补液低正常心功能不全（衰）或血容量不足（低）补液试验注：常压CVP，高缩低就低。

低压CVP，高高衰低低，正常衰或低常压CVP，高缩低就低：血压正常：cvp高—缩（溶量血管收缩）→舒张血管；血压正常：cvp低—低（血溶量低）→补充血容量低压CVP，高高衰低低，正常衰或低血压低：cvp高—高（血溶量高）—衰（心衰）血压低：cvp低—低（血溶量严重低）→补液实验正常衰或低血压低：cvp正常→一种可能是心衰，一种可能是血溶量不足→补充血溶量 3.积极处理原发病： 4.纠正酸碱平衡：宁酸勿碱 5.血管活动药物的应用：注：1.有效循环血量是指：单位时间内通过心血管进行循环的血量2.微循环理论中对缺氧和酸中毒耐受性较大的是 微静脉3.休克患者大剂量应用类固醇的目的是：保持溶酶体膜的稳定性4.休克治疗时增加细胞内能量同时减轻细胞损害可选用：ATP-MgCl2疗法5.判断休克为微循环能较可靠的依据是 尿量；6.休克时重要代谢障碍为：酸中毒、高血钾7.动静脉氧差缩小常见于 感染性休克。