中小学校防控新冠肺炎师生筛查登记表学生因病缺勤、病因追踪记录表流行病学史筛查表.doc

中小学校防控新冠肺炎师生筛查登记表（此表应由学校医务人员填写，减少就诊人员接触分诊台物品）一、基本信息姓名: 性别: □男 □女 家长联系: 家庭住址：班级: 班主任姓名：身份证号:二、流行病学史(如有请在□内打√)1.发病前14天内有中高风险地区及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史？ 否□ 是□2.发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史？ 否□ 是□3.发病前14 天内曾接触过来自中高风险地区及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者？ 否□ 是□4.聚集性发病（14 天内在小范围如家庭、办公室、学校班级、宿舍等场所，出现2例及以上发热和或呼吸道症状的病例）？ 否□ 是□5.其它需要报告的情况:三、临床表现：是否有以下症状？（如有请在症状前打√,并填写具体情况）发热，体温：额温（必填）（ ）℃，额温升高时测腋温（ ）℃□咳嗽 □头痛 □乏力 □皮疹□呕吐，（ ）次/天 口腹泻，（ ） 次/天□其它症状（请注明）： 填表人: 日期及时间:附件：中小学学生因病缺勤、病因追踪记录表日期姓名班级家长联系家庭地址病名或主要症状、体征体温是否就诊排查结果离校时间回校时间复课证明家长签名附件：流行病学史筛查条件（一） 有无近期疫情中高发的国家和地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；是否曾接触过以上地区或社区的发热或有呼吸道症状的患者。

（二） 有无新型冠状病毒感染者接触史三） 有无聚集性发病情况14天内在小范围场所如家庭、办公室、学校班级、宿舍等，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例四） 有无境外疫情高发国家和地区旅居史, 及境外疫情高发国家和地区发热或有呼吸道症状患者接触史。