卫生院2023年质控总结标准（3篇）.doc

卫生院2023年质控总结标准____卫发【____】号____《____镇基本公共卫生服务项目质量控制制度》____通知各村卫生室：为进一步提升全乡基本公共卫生服务项目工作质量，____镇乡卫生院制定了《____镇基本公共卫生服务项目质量控制制度》，现下发给你们，请按照要求执行镇卫生院____年0____月____日榆中县____镇卫生院印发____年0____月____日____镇基本公共卫生服务项目质量控制制度为了进一步提高我镇基本公共卫生服务项目质量，建立质量控制长效机制，解决项目管理弄虚作假和不规范的问题，根据《国家基本公共卫生服务规范》，特制定如下制度一、项目质量控制的原则及要求（一）坚持真实性原则质量控制工作必须坚持服务真实、数据准确的原则从档案的建立到重点人群的访视、体检等工作要实事求是，不得弄虚作假，确保纸质、电子档案记录与入户核实信息一致二）坚持规范性原则项目质量控制管理必须按照《国家基本公共卫生服务项目规范（第三版）》要求，完整填写各类人群档案信息，按照项目重点人群的要求进行随访和体检、开展健康指导，做到随访、体检不走样，健康评价与指导有针对性三）坚持三级质控原则组成由卫生院院长进行一级质量控制、公共卫生科科长进行二级质量控制、具体公卫服务团队负责人进行三级质量控制的质控体系，按月进行通报，对项目实施质量严格把关，加强服务过程管理，从源头上将各服务项目做实、做细，防止弄虚作假和不按规范操作的问题。

二、项目质量监控方法及内容一）项目质量监控方法通过逐级档案审核、核查和入户调查等方式进行核查二）监测内容1.真实性在建立居民健康档案时必须与本人面对面现场进行信息采集，不得通过亲属或者获取信息，访视、体检以及健康指导要按照项目内容如实进行服务登记抽查过程中出现下列情况档案视为不真实：（1）基本信息不真实入户或者核查，本人年龄、身高、体重、腰围和既往史、家族史、遗传史与档案填写不一致其中，身高误差不超过5cm、腰围误差不超过10cm2）体检不真实本人口述未进行健康体检但有相应体检信息（但有家属或第三方证实体检者除外）；部分项目体检，但体检表完整；体检化验单多人指标相同或者关键指标雷同；万能化验单等情况3）随访不真实血压、血糖控制指标与档案不一致，刻意填写为控制满意的；本人口述用药情况与档案、随访表不一致；未去随访对象家里或____，但有相应的随访信息2.规范性严格按照项目规范要求，对每一个服务环节仔细审核，不能随意更改服务项目抽查过程中出现下列情况档案视为不规范：（1）表单填写不规范表单不齐全；各类信息表必填项目缺项空项____项以上，无____、____号码错误视为不规范2）服务过程不规范。

随访次数不够或者未按照规定频次进行访视；体检必查项目缺项，健康指导不符合要求，需要转诊但未按照要求进行转诊或者转诊后未按时随访视为不规范；无头化验单、万能化验单、无随访和体检医生签字等情况视为不规范三、监测的责任分工及指标要求村医要按时对应管理的人群进行服务，如实登记服务信息，在记录档案前认真核对，确保服务时间、项目，内容准确完整卫生院要定期对村级的工作进行抽查项目专干、片区负责人要对各自负责的项目在档案录入前进行审核，同时进行、入户抽查院长、公卫科科长，要对辖区每月完成工作量的____%进行、现场核查四、质量控制的____管理及结果应用三级质控负责人要高度重视质量管理，将质量管理放在基本公共卫生服务的首位，落实质量管理，加强督导检查，按照制度要求抽取足量比例的样本进行监测，按季度通报在督导、考核中对发现的一般性问题要及时督促整改卫生院2023年质控总结标准（二）一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取____年归档病历____份，原则上抽取医院____天以上、____天以下的病历具体评分标准仍参照《____省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。

二、抽查结果共抽查归档病历____份，平均分____份；其中内科系统归档病历____份，平均分____分，外科系统归档病历____份平均分____分儿科、妇科、眼科各____份内科系统：第一名妇产科一病区平均得分____分；第二名外科一病区平均得分____分；第三名外科二病区平均得分____分三、存在问题及分析：1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练3、抗生素应用不规范；如内科二病区张____入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患四、整改措施1、2、切实提高思想认识，重视病历质量各科要____医生认真学习并切实落实《____省住院病历书写基本规范实施细则》3、各科要加强交流，互相学习学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作5、病历质量与质控奖惩挂钩对质量较差的病历将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰6、此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改卫生院2023年质控总结标准（三）以《临床护理质量评价记录表》、《手术室护理质量评分细则及评价记录》、《消毒供应中心质量评分细则及评价记录表》为标准综合评价护理质量，每季度进行一次检查，____年护理质量检查总结如下：优质服务管理①护士能尽量在时间允许的情况下最多次数的巡视病人，对患者的要求尽量满足，但部分护士仍然对优质护理目标及内涵的提问内容回答不准确、不完全处于被动状态，为病人主动提供优质护理服务项目较少，对优质服务管理不理解其临床护理举措②护理核心制度不熟悉，护士长晨间提问需加强③科室理论与操作考核记录不完整，护士长需按照科室年计划要逐项按时进行实施。

④本项目内科、外科得分相对较低，重点整改整体护理质量①存在导管（尿管）脱出现象，导管、病人、护士三方面原因，望科室护士加强巡视，做好宣教，将后果降到最低②全院性展开患者随访制度，但存在很多失访患者，导致随访真正的目的未达到，不能及时了解患者的预后及病情变化③本项目各科室得分普遍较高护理安全管理①掌握危急值报告流程，不知晓危急值临床意义，各科室护士普遍依赖医生，需____科室加强业务学习②本项目各科得分均在____分以上药品安全管理①主要问题是科室疏于管理，存放药物较多，易忽略近效期的药物，导致浪费等问题，各科室需加强药物管理，条件允许可以专人负责病区管理及护理质量控制①极个别护士为掌握应急预案，消防通道位置不熟悉，一旦发生火灾，存在安全隐患，需加强应急情况的培训②陪护过多导致个人物品过多，病房环境有待提高，防止影响患者的病情③仪器未定期进行消毒维护，清洁不到位，拟聘请护理员负责急救器材与抢救药品管理①主要问题是抢救完毕，急救器材与药品补充不及时，急救车负责人需加强管理②感染科得分相对较低，重点整改护理文书质量①入院护理评估普遍填写不全，特别是患者签字不完全，容易引发法律纠纷，务必加强护理文书的书写，做好自我保护。

院感控制①手依从性差，操作前后及接触病人前后未做到及时洗手②止血带及氧气湿化瓶消毒方式不正确，科内自行浸泡改进要求：1）针对得分较低的项目，进一步落实优质服务，提高整体护理质量一是要求科室明确季度优质服务工作重点，并在每月例会上反馈工作进展情况、不足之处及改进要求，以便让全体护士知晓，强化优质服务意识二是科室在平时的查房中要依据质量标准要求，按照目前的评价模式，检查重点病例的个案护理质量，考核管床护士对患者病情、治疗方案及进展的知晓情况，锻炼护士的临床思维，提高专科护理水平3）在问题分析中单项得分低的科室，将该项目作为下次的质量改进重点，每月跟踪改进情况，包括科室监控结果和相关指标合格率变化数据，在每月质量分析中体现4）护理文书改进要求和需明确的事项1）转变观念，增强法律意识，护士一定要认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写2）科室利用查房机会多对护理记录进行分析，查找不足，完善记录在管床护士工作考核、疑难病例讨论、重点病人质量检查时，必须备好护理记录，对照患者实际情况检查护理记录的是否能反映患者病情，启发护士思维，培养临床能力。

4）落实护理文书质量控制，建立改进情况登记上级护士、文书质控护士、护士长要将监控和指导相结合，督促提高死亡患者病历或医疗纠纷隐患病历必须由护士长亲自质控5）提供一些可借鉴的经验每季度或每月将科室出现的护理文书问题汇总，形成书面文字发到各位护士，督促其学习，并在日常检查考核；每月讲评文书质量改进情况登记，将经常出现问题的护理文书公示并提醒其他护士及时改正；护士长/护理组长利用早交班时间检查护理文书，并及时指导新护士，分阶段进行护理文书书写培训，学习护理文书书写规范和护理书写质量评价标准5）对重点问题和普遍存在的不足，运用pdca工具，实现护理质量工作持续改进第3页共3页。