个案管理中大版.ppt

肿瘤肿瘤)个个 案案 管管 理理——现代医院健康照顾的科学模式 中山大学孙逸仙纪念医院中山大学孙逸仙纪念医院主要内容主要内容•个案管理概述个案管理概述•个案管理在国内外的应用现况个案管理在国内外的应用现况•肿瘤个案管理经验分享肿瘤个案管理经验分享•乳腺癌个案管理在我科乳腺癌个案管理在我科实施实施个案管理概述个案管理概述•个案管理定义•个案管理发展史•个案管理功能与目标•个案管理的适用性•个案管理的模式个案管理定义个案管理定义•美国个案管理协会美国个案管理协会(Case Management Society of merica,CMSA)———最大的专业性个案管理组织 定义：个案管理是一个协作性程序，该程序包括评估、计划、实施、协调、监督和评价所选择的治疗和服务这些治疗和服务是通过交流和可利用的资源来满足个人的健康需求，从而促进高质量的、具有成本效益的健康照顾结局这是一个涉及多学科的程序[1]最后一句可删！•美国护士认证中心(ANCC)定义:•北美护士协会（ANA）定义:•其他组织定义:[2-4]•本质本质:都是一种以为病人协调，整合和提供服务为重点的工作方法。

它能够控都是一种以为病人协调，整合和提供服务为重点的工作方法它能够控 制健康照顾资源的利用，保证高质量，具有成本效益的健康照顾制健康照顾资源的利用，保证高质量，具有成本效益的健康照顾个案管理的定义个案管理的定义•台湾个案管理定义台湾个案管理定义(荣民总医院荣民总医院)：：是结合各医疗专业领域，系统性地提供照护服务的管理，针对个案的疾病特性、个别需求，通过沟通、协调与资源的连结分配，提供整合性的照护服务在有效的医疗成本及资源应用下，确保个案接受疾病治疗与健康照护的完整[4-5]，使癌症病人在复杂的治疗中，得到连续性及整体性的医疗照护•个案管理是个案管理是临床医疗管理系统之一，它是一种以患者为中心，包临床医疗管理系统之一，它是一种以患者为中心，包括多学科参与的照护方法，对于高花费及高变异性的病患群体提供整括多学科参与的照护方法，对于高花费及高变异性的病患群体提供整体性、持续性、协调的照护，包括标准化的应用资源，提供一个体性、持续性、协调的照护，包括标准化的应用资源，提供一个持续持续性性的医疗照护计划，的医疗照护计划，持续不断的监测持续不断的监测，以达成事先预定的结果目标，以达成事先预定的结果目标。

个案管理定义个案管理定义•全美社会工作协会(NASW )将个案管理定义定义为一种提供服务的方法, 是指由专业工作者评估案主及其家庭的需求,并安排、协调、监督、评估及倡导一整套包含多种项目的务,以满足特定案主的复杂需求(沈庆盈，1999)•全美社会工作人员协会出版的《社会工作辞典社会工作辞典》定义定义个案管理是社会工作专业人员为一群或某一个案主整合协调服务活动的一种过程，藉着各个来自不同的福利及相关机构中的工作人员，互相沟通与协调，与团队合作的方式为案主提供多种服务，并扩大服务的效果（孙乐栋等，2009）•护理学会将个案管理定义定义为“一种灵活的、系统的、合作性的方法,提供给特定的人群并协调其医疗护理的服务”传统个案与个案管理的区别传统个案与个案管理的区别•个案管理针对多重问题的服务对象，最重要的优势在于整合多重资源，确保人们得到有效照顾•传统的个案模式是医生、护士单独开展个案、小组活动等社工工作模式及传统工作模式;•而个案管理要求发挥多专业人员之间的合作，不再集多重角色于一身(多面手)，能更好的发挥其他专业人员的优势、专业性•个案管理显得更加系统、规范，为服务群体提供一站式多元服务，它强调的是整合的概念，即是把不同部分结合之后变成一个新的整体，而其中的每部分共同变化成为一个原本质素截然不同的新整体。

个案管理与各界紧密联系个案管理与各界紧密联系健康管理与个案管理健康管理与个案管理• 健康管理健康管理描述的是支付医疗费用的人怎样控制医疗费用的支出•个案管理个案管理侧重于帮助具体病人确保他们得到正确、有效、省钱的医疗服务的策略.个案管理者服务的对象是各种不同的人群, 例如老人和各种病人,包括艾滋病病人、慢性精神病病人、老年性痴呆病人及脊髓损伤的病人等.个案管理的分类个案管理的分类•巨额给付个案管理巨额给付个案管理•疾病个案管理疾病个案管理•急性医疗个案管理急性医疗个案管理•保险个案管理保险个案管理•家庭保健个案管理家庭保健个案管理•康复护理个案管理康复护理个案管理•流动护理个案管理流动护理个案管理•慢性病个案管理慢性病个案管理个案管理的分类个案管理的分类个案管理的分类个案管理的分类巨额给付个案管理疾病个案管理保险个案管理家庭保健个案管理康复护理个案护理慢性病个案护理个案管理师个案管理师•个案管理师个案管理师是接受过个案管理训练的人员，负责与医师，医疗小组，护理小组及病人协调沟通，订出某中特定疾病的治疗计划与目标，并确保病人在住院期间能够如期完成其所需的检查治疗，以便在预定的期间内，达成期望的目标。

个案管理概述个案管理概述•个案管理定义•个案管理发展史•个案管理功能与目标•个案管理的模式个案管理发展史个案管理发展史•19 世纪晚期，在社会个案工作发展的过程中就埋下了个案管理的种子世纪晚期，在社会个案工作发展的过程中就埋下了个案管理的种子[5-7]•20 世纪早期，随着公共卫生，护理和社会工作等学科的出现，个案管理开始世纪早期，随着公共卫生，护理和社会工作等学科的出现，个案管理开始盛行例如：盛行例如：20 世纪世纪20 年代，个案管理在精神病和社会工作领域中的作用年代，个案管理在精神病和社会工作领域中的作用已经很突出已经很突出•30 年代巡回护士已经开始使用个案管理年代巡回护士已经开始使用个案管理[8]•60 年代，为了控制由灾难性事故或疾病引发的高额保险，个案管理在保险业年代，为了控制由灾难性事故或疾病引发的高额保险，个案管理在保险业中得以应用中得以应用[9]•70 年代它在健康照顾，病人服务和社会工作中再度兴起年代它在健康照顾，病人服务和社会工作中再度兴起[10]•80 年代个案管理在社会健康维护组织和重症照顾医院中发展并盛行年代个案管理在社会健康维护组织和重症照顾医院中发展并盛行[11]。

•90 年代中期，为降低成本，缩短患者的住院天数，医院开始认识到个案管理年代中期，为降低成本，缩短患者的住院天数，医院开始认识到个案管理模式的重要性，因此，个案管理在医院内得到了广泛应用模式的重要性，因此，个案管理在医院内得到了广泛应用[8]个案管理概述个案管理概述•个案管理定义•个案管理发展史•个案管理功能与目标•个案管理的模式个案管理功能与目标个案管理功能与目标• 个案管理的实践活动主要由个案管理者来执行，他们在病人的连续性照顾连续性照顾中提供直接的服务，其功能功能取决于他们的工作环境和病人的需求, 主要包括主要包括:•评估•计划•实施协调•监督和评价个案管理的功能个案管理的功能•评估活动评估活动：识别病人的经济状况，社会需求，生理和精神健 康，生活条件，家庭成员间的相互影响•计划活动计划活动：设立目标，并将其按顺序排列；为健康，社会服务以及实际帮助做计划•实施活动实施活动：让让stakeholder 知道个案管理计划，给病人提供疾病方知道个案管理计划，给病人提供疾病方面的指导，帮助病人获取社区资源，使他们顺利进入健康照顾系统并面的指导，帮助病人获取社区资源，使他们顺利进入健康照顾系统并获获 得需要的健康照顾服务。

得需要的健康照顾服务个案管理的功能个案管理的功能•协调活动协调活动：协调为病人提供的服务，建立病人与服务人员之间的咨询关系•评价活动评价活动： 个案管理过程的调查， 例如：病人与健康照顾者接触的次数，健康 照顾服务的类型； 病人结局的调查， 例如：病人健康指数和达到的目标一般性活动：Tahan 等增加了一些一般性活动，如病人数据资料的保密和遵从个案照顾标准[12]个案管理的目标个案管理的目标•个案管理通过上述功能的实施可以使病人的健康照顾达到以下目标[20]： 高质量健康照顾高质量健康照顾，照顾一定要有治疗作用并且对，照顾一定要有治疗作用并且对患者有益；患者有益； 减少住院时间减少住院时间；； 减少和控制医疗资源利用；减少和控制医疗资源利用； 在各阶段提供连续性照顾；在各阶段提供连续性照顾； 减少医疗费用减少医疗费用个案管理的目标个案管理的目标•满足患者的需要，提高患者的满意度满足患者的需要，提高患者的满意度•增进家属与患者及医护人员的沟通增进家属与患者及医护人员的沟通•改善各专科及各专业人员间的关系改善各专科及各专业人员间的关系•规范医疗护理行为规范医疗护理行为•医疗费用合理医疗费用合理•便于患者转入社区服务及出院后随访便于患者转入社区服务及出院后随访•提高乳腺癌患者的治愈率和生存质量提高乳腺癌患者的治愈率和生存质量个案管理概述个案管理概述•个案管理定义•个案管理发展史•个案管理功能与目标•个案管理的适用性•个案管理的模式个案管理的优势个案管理的优势•作用作用优势优势可以归纳为三个方面：可以归纳为三个方面：•第一，整合社会资源。

我国服务资源的短缺，个案管理服务以整合社第一，整合社会资源我国服务资源的短缺，个案管理服务以整合社会资源和发展服务对象使用资源的能力为特点，使服务质量和效率明会资源和发展服务对象使用资源的能力为特点，使服务质量和效率明显增强，将分散的服务资源发挥应有作用显增强，将分散的服务资源发挥应有作用•第二，解决复杂问题，在传统社会服务方式中，一般无力解决多重问第二，解决复杂问题，在传统社会服务方式中，一般无力解决多重问题，或者只能逐一解决，这使服务效果受到影响个案管理服务以题，或者只能逐一解决，这使服务效果受到影响个案管理服务以“一揽子一揽子”综合服务方式对服务对象的问题进行统筹解决，使服务立体综合服务方式对服务对象的问题进行统筹解决，使服务立体化•第三，抑制社会服务成本第三，抑制社会服务成本个案管理的适用性个案管理的适用性•从个案的选择上看从个案的选择上看，，个案管理方法适用于有复杂、多重问题或需个案管理方法适用于有复杂、多重问题或需要多重的机构提供服务的案主要多重的机构提供服务的案主(患者），或是一个家庭之中有多位成员患者），或是一个家庭之中有多位成员需要接受相同或不同机构的帮助时，可以采用个案管理的方法，整合需要接受相同或不同机构的帮助时，可以采用个案管理的方法，整合各种不同机构的资源为之进行（社会）服务，以确保案主能够得到切各种不同机构的资源为之进行（社会）服务，以确保案主能够得到切实需要的可持续照顾。

实需要的可持续照顾•例如：癌末患者的临终关怀服务中，作为服务对象的癌末患者及其家例如：癌末患者的临终关怀服务中，作为服务对象的癌末患者及其家属正是有着多重困难的人群，需要有专业人员通过个案管理的实施，属正是有着多重困难的人群，需要有专业人员通过个案管理的实施，为他们整合医护人员、社会工作者、义工、慈善机构、社区等多方社为他们整合医护人员、社会工作者、义工、慈善机构、社区等多方社会资源，构建有效的资源网络为他们获得解决问题、运用资源、获取会资源，构建有效的资源网络为他们获得解决问题、运用资源、获取资源等能力做后盾资源等能力做后盾个案管理的适用性个案管理的适用性•从工作方法上看从工作方法上看，个案管理与其他社会工作方法的不同，个案管理与其他社会工作方法的不同特点特点主要在两主要在两方面：方面：•一是找出解决服务对象多重问题所需要的社会服务网络；一是找出解决服务对象多重问题所需要的社会服务网络；•二是建立这个网络中各项服务提供者之间的互动关系二是建立这个网络中各项服务提供者之间的互动关系•个案管理服务和其他社会工作服务一样，也关心每一项具体服务的有个案管理服务和其他社会工作服务一样，也关心每一项具体服务的有效提供，但是更注重效提供，但是更注重整体服务整体服务网络是否有效解决服务对象的问题。

网络是否有效解决服务对象的问题•也就是说，个案管理服务站把工作重点放在资源网络中每个服务彼此也就是说，个案管理服务站把工作重点放在资源网络中每个服务彼此的合作关系的质量，而不只是把工作重点放在每个单项服务上面的合作关系的质量，而不只是把工作重点放在每个单项服务上面案例•案例一：案例一：患者朱某于患者朱某于2007 年底被确诊为乳腺癌末期，病情较重，卧床，双乳病变，年底被确诊为乳腺癌末期，病情较重，卧床，双乳病变，手脚浮肿，呼吸不畅，需要特殊照顾，主要由其男朋友乐某照顾案主的生态系统分手脚浮肿，呼吸不畅，需要特殊照顾，主要由其男朋友乐某照顾案主的生态系统分析：案主的性格较为自强，在患病前有良好的工作，以及与男友有结婚的打算，在患析：案主的性格较为自强，在患病前有良好的工作，以及与男友有结婚的打算，在患病之后，无法再进行工作，仅有的一些积蓄也在前期的治疗中花剩无几，由于与其他病之后，无法再进行工作，仅有的一些积蓄也在前期的治疗中花剩无几，由于与其他家人甚少联系，无法从家庭获得有关经济、精神、日常生活照顾等支持，由男友全力家人甚少联系，无法从家庭获得有关经济、精神、日常生活照顾等支持，由男友全力照顾，其男友由于在早期工作时患下了职业病，无法同时兼顾工作和照顾女友，因此照顾，其男友由于在早期工作时患下了职业病，无法同时兼顾工作和照顾女友，因此辞去工作，专门照顾女友。

此外，由于案主与男友的感情并不为男友家人所认同，所辞去工作，专门照顾女友此外，由于案主与男友的感情并不为男友家人所认同，所以也无法获得来自男友家人方面的支持至此，案主与男友面临着严重的经济问题，以也无法获得来自男友家人方面的支持至此，案主与男友面临着严重的经济问题，并且在精神、心理上承受了巨大的压力并且在精神、心理上承受了巨大的压力•计划与目标计划与目标：在与案主讨论之后，共同制定案主需求的优先次序排列：在与案主讨论之后，共同制定案主需求的优先次序排列：•1.案主目前面临严重的经济问题，不仅不能够获得必须的治疗，并且在日常吃住方面也案主目前面临严重的经济问题，不仅不能够获得必须的治疗，并且在日常吃住方面也出现了严重的问题；出现了严重的问题；•2.案主男友不仅需要担负起照顾案主的责任，还面临着来自经济、心理、家庭关系、自案主男友不仅需要担负起照顾案主的责任，还面临着来自经济、心理、家庭关系、自身身体健康等多方面的压力，情绪上经常出现抑郁、恐惧、烦躁的情绪；身身体健康等多方面的压力，情绪上经常出现抑郁、恐惧、烦躁的情绪；•3.案主认为自己的病情拖累了自己的男友，如今不但无法与男友成婚，还成为了男友的案主认为自己的病情拖累了自己的男友，如今不但无法与男友成婚，还成为了男友的包袱，一度愧疚难受不已，想离开男友；包袱，一度愧疚难受不已，想离开男友；•4.协调案主男友与其家人的关系，希望可以获得来自男友家人方面的支持。

协调案主男友与其家人的关系，希望可以获得来自男友家人方面的支持协助案主获得资源协助案主获得资源需求需求资源连接资源连接经济压力根据案主的情况，联系适合的慈善机构，为案主争取社会支持；联系媒体对案主进行专访，并通过报纸刊登获得来自社会各界的捐款支持男友心理压力与案主男友进行一对一谈话，为其提供一个语言表达方式来获得释放压力的空间；介绍案主男友参加有关癌末病患主要照顾者教育支持小组，通过与有共同经历的人群分享感受，获得共情和支持，以及接受相关的死亡教育，对女友的病情做好充分的准备与男友的关系协调案主与男友进行深层次谈话，让案主明白目前男友的照顾不仅是一种爱，更是一种不离不弃的责任，作为案主应坚定信心与男友一起坚强面对困难男友家人的支持在案主男友与其家人之间召开家庭会议，通过社工介入令其家人明白案主男友的做法，并通过行动来支持男友，适当情况下将案主介绍并参与会议，与男友家人共同分享彼此感受，来获得男友家人的支持•资源整合资源整合：•案主的服务计划中涉及到了医院工作人员、慈善机构、社工机构、新闻媒体、案主的服务计划中涉及到了医院工作人员、慈善机构、社工机构、新闻媒体、社区以及义工等组织，社会工作者秉持个案管理的服务原则与这些部门进行社区以及义工等组织，社会工作者秉持个案管理的服务原则与这些部门进行了沟通，使他们对整个计划有所了解，并能积极配合工作。

了沟通，使他们对整个计划有所了解，并能积极配合工作•评估与跟进计划评估与跟进计划：•由于案主与男友在前期治疗中丢失医院治疗收据，因此无法获得慈善机构所提供的支持，但在媒体专访下，为案主募捐部分资金，暂时解决案主燃眉之急案主男友通过与社工一对一访谈、参加相关小组活动后，释放压力，对自己面临的困难有一定的信心，并通过小组有关死亡教育专题的开展，正确认识到了女友的离去问题，心情恢复平静，身体压力也有所降低另外在召开家庭会议之后，案主男友的家人表示理解并且支持案主男友的行动，给以了经济、精神上的支持，特别是案主男友的父母，特意搬到案主所住的地方，分担起照顾案主的责任，让案主男友有时间去找合适的工作来挣取支出.•通过在现实案例中适用个案管理方法来帮助服务对象解决问题，所取通过在现实案例中适用个案管理方法来帮助服务对象解决问题，所取得的成果让我们明白个案管理方法确实是一种整合性、能将有限资源得的成果让我们明白个案管理方法确实是一种整合性、能将有限资源最大化利用，并且对服务对象达到最大程度上帮助的社会工作方法，最大化利用，并且对服务对象达到最大程度上帮助的社会工作方法，是值得有关专业人员以及政府在此领域努力推广的是值得有关专业人员以及政府在此领域努力推广的.急诊住院和家中个案管理举例急诊住院和家中个案管理举例•急诊住院个案管理急诊住院个案管理• 从事个案管理的护士参与病人整个疾病的治疗过程从事个案管理的护士参与病人整个疾病的治疗过程, 她或他在病人入院前便她或他在病人入院前便与其取得联系与其取得联系, 贯穿病人住院过程贯穿病人住院过程, 并参与出院计划并参与出院计划, 对每个病人都要制定一份对每个病人都要制定一份计划称作计划称作关键途径关键途径。

•这一计划描述了在病人按时出院的情况下这一计划描述了在病人按时出院的情况下, 在特定时间里要进行的关键事项在特定时间里要进行的关键事项个案管理者要把计划中每天要进行的事项通知病人个案管理者要把计划中每天要进行的事项通知病人, 如饮食的种类和特殊的诊如饮食的种类和特殊的诊断性检查交接班时断性检查交接班时, 工作人员使用列在关键途径计划中的事项或结果来报告工作人员使用列在关键途径计划中的事项或结果来报告病情如果一项结果没有得到病情如果一项结果没有得到, 必须调查原因必须调查原因, 原因或许是医院设备的一些缺原因或许是医院设备的一些缺点点, 或许是工作人员的失误或许是工作人员的失误, 也可能与病人的病情有关当关键途径用做交班也可能与病人的病情有关当关键途径用做交班报告时报告时, 要比较病人的现状与预期的状态要比较病人的现状与预期的状态, 护士要确认观察所见的与关键途径护士要确认观察所见的与关键途径中所预测发生的病情两者之间的不同中所预测发生的病情两者之间的不同, 这会鼓励解决问题及取得预期的结果这会鼓励解决问题及取得预期的结果个案管理者要起到协调医院上下各部门人员之间相互合作的作用以提高管理个案管理者要起到协调医院上下各部门人员之间相互合作的作用以提高管理质量。

质量急诊住院和家中个案管理举例急诊住院和家中个案管理举例•家中个案管理家中个案管理•同样应用在病人家中同样应用在病人家中, 没有围墙的护理之家首先要向那些穷困的老人提供护理没有围墙的护理之家首先要向那些穷困的老人提供护理, 否则这些老人要被送否则这些老人要被送进护理之家进护理之家, 他们不能独立完成日常生活起居、洗澡、穿衣、洗漱以及购物护理个案管理者需要他们不能独立完成日常生活起居、洗澡、穿衣、洗漱以及购物护理个案管理者需要广泛地安排各种服务广泛地安排各种服务, 如送饭、日间护理如送饭、日间护理, 必要时甚至粉刷房屋这些服务机构提供的人员包括护理必要时甚至粉刷房屋这些服务机构提供的人员包括护理助理助理, 理疗师理疗师, 社会工作者和营养师还要写出一份严密的护理计划个案管理者负责协调由各种服社会工作者和营养师还要写出一份严密的护理计划个案管理者负责协调由各种服务机构所提供的照顾这些服务费用要比病人住在护理之家的花费减少以上由于这一计划务机构所提供的照顾这些服务费用要比病人住在护理之家的花费减少以上由于这一计划, 许多许多过去需要住到医疗机构的病人得以留在家中过去需要住到医疗机构的病人得以留在家中, 这使病人能健康生活并可控制花费。

这使病人能健康生活并可控制花费•在实施个案管理的各种场合在实施个案管理的各种场合, 护士都扮演着许多角色护士都扮演着许多角色, 其中两个便是协调者和倡导者由于病人提前其中两个便是协调者和倡导者由于病人提前出院出院, 家庭成员会承受更大的责任个案管理者要努力防止他们感到疲惫或是重负要鼓励护理人家庭成员会承受更大的责任个案管理者要努力防止他们感到疲惫或是重负要鼓励护理人员或家属参加一个支持团体员或家属参加一个支持团体, 在那里他们可以与其它处境相似的人交流自己的感受在那里他们可以与其它处境相似的人交流自己的感受, 或者个案管理者或者个案管理者可以安排一些志愿者代替护理人员陪伴在病人身边为了起到协调人员的作用可以安排一些志愿者代替护理人员陪伴在病人身边为了起到协调人员的作用, 个案管理者需要熟个案管理者需要熟悉各种社区服务悉各种社区服务•个案管理者同样要完成倡导的任务个案管理者同样要完成倡导的任务, 这意味着个案管理者要鼓励病人及家属对所提供的护理系取积这意味着个案管理者要鼓励病人及家属对所提供的护理系取积极的态度极的态度, 护士要告诉病人及家属可以寻求的社区服务护士要告诉病人及家属可以寻求的社区服务,要鼓励病人从这些服务中得到帮助有时家浦要鼓励病人从这些服务中得到帮助有时家浦害怕与医务工作者或护理机构一作人员讲话害怕与医务工作者或护理机构一作人员讲话, 个案管理者可以提前指导病人或家属进行练习以增加个案管理者可以提前指导病人或家属进行练习以增加自信自信, 或个案管理者直接与服务机构联系使其对病人吏负责。

或个案管理者直接与服务机构联系使其对病人吏负责个案管理概述个案管理概述•个案管理定义•个案管理发展史•个案管理功能与目标•个案管理的适用性•个案管理的模式个案管理的模式个案管理的模式•三种模式：三种模式：(Bedell J 等等[22]) 全面服务模式全面服务模式:提供病人所需要的所有临床性和支持性服 务 经纪人模式经纪人模式：：很少进行直接服务，主要是帮病人联络他们所需要的服务，以确保病人获得需要的服务； 混合模式混合模式：：是指全面服务模式和经纪人模式的结合该模式的优点是能够利用护理经验和技能将前两种模式的最佳特征相结合[17]•个案管理模式多种多样，主要取决于它所应用的疾病，场个案管理模式多种多样，主要取决于它所应用的疾病，场所和机构所和机构美国个案管理模式美国个案管理模式•两种主要的医疗照护系统：两种主要的医疗照护系统：•第一种：第一种：院内的个案护理管理院内的个案护理管理　该模式发展于波士顿的新英格兰医学中心（New England Medical Centerin Boston），是以个案管理为主护理的另一种延伸，与病人接触开始于住院前，并且持续服务到出院之后。

•医院个案管理中心为约医院个案管理中心为约15%的住院患者指派了在院内的个案管理责任的住院患者指派了在院内的个案管理责任人人,这些患者多由于治疗过程复杂这些患者多由于治疗过程复杂,需要大量的医疗资源而被选择相需要大量的医疗资源而被选择相应的责任人通常为内、外科的责任护士应的责任人通常为内、外科的责任护士,他们不仅在所工作的科室内他们不仅在所工作的科室内,直接向患者提供护理直接向患者提供护理,还跨越了科室界线还跨越了科室界线,负责患者从入院到出院的整负责患者从入院到出院的整个医疗护理过程虽然护理责任人不可能跟随患者转到其它科室提供个医疗护理过程虽然护理责任人不可能跟随患者转到其它科室提供直接的护理直接的护理,但是他们可以与患者所在科室的责任护士积极地配合而提但是他们可以与患者所在科室的责任护士积极地配合而提供更好的服务供更好的服务美国个案管理模式美国个案管理模式•第二种：第二种：院外的个案管理院外的个案管理 该该模式起源和发展于亚利桑那州的杜克森医学中心（Tucson Medical Center, Arizona），担任个案管理的责任人, 30%的工作时间在医院, 70%是在医院外,他们是患者的合作伙伴。

这种模式反映了应用共享管理原则的护理专业实践模式在庞大的医疗网络(医院、诊所、家庭护理机构和长期护理机构)中,个案护理管理是其中的一个部门,能够向网络内的任何其它部门提供服务同时,在各种医疗机构中还存在着其它的个案管理模式小结小结•个案管理模式符合患者日益增长的健康照顾需求，个案管理模式符合患者日益增长的健康照顾需求，能够减少患者的住院天数，节省医疗费用，为患能够减少患者的住院天数，节省医疗费用，为患者提供高质量的健康照顾在当今医疗资源有限者提供高质量的健康照顾在当今医疗资源有限的环境下，个案管理是一种科学的健康照顾模式，的环境下，个案管理是一种科学的健康照顾模式，为医院健康照顾开辟了一条新的思路探索既符为医院健康照顾开辟了一条新的思路探索既符合中国国情又能满足患者需求的个案管理模式是合中国国情又能满足患者需求的个案管理模式是摆在我们面前的任务摆在我们面前的任务主要内容•个案管理概述个案管理概述•个案管理在国内外的应用现况个案管理在国内外的应用现况•肿瘤个案管理经验分享肿瘤个案管理经验分享•乳腺癌个案管理在我科乳腺癌个案管理在我科个案管理在国外个案管理在国外•个案管理在国外个案管理在国外:广泛应用，并非所有患者都需要个案管理，主要是针对一些广泛应用，并非所有患者都需要个案管理，主要是针对一些慢性病患者、病重患者或一些外伤、病程长、治疗费用高的病例。

慢性病患者、病重患者或一些外伤、病程长、治疗费用高的病例 如糖尿病、心脏病、艾滋病、乳腺癌等患者如糖尿病、心脏病、艾滋病、乳腺癌等患者[23-25] 几项研究表明，个案管理干预组比对照组对护理照顾有较高的满意度几项研究表明，个案管理干预组比对照组对护理照顾有较高的满意度[26，，27] 一项针对一项针对381 例剖宫产的妈妈进行个案管理的研究表明：她们的平均住院天例剖宫产的妈妈进行个案管理的研究表明：她们的平均住院天数减少数减少 0.7 天，医疗费用节省天，医疗费用节省518 美元美元[28] 几项研究表明护理个案管理项目在糖尿病患者中产生了积极的结局几项研究表明护理个案管理项目在糖尿病患者中产生了积极的结局,很好的控很好的控制了血糖制了血糖[29，，30] 在个案管理在在个案管理在COPD 患者中的应用的研究中，个案管理干预组的患者中的应用的研究中，个案管理干预组的COPD 病人病人对护理照顾的满意度较高，住院天数缩短，医疗花费减少，改善医疗照顾质对护理照顾的满意度较高，住院天数缩短，医疗花费减少，改善医疗照顾质量量[31，，32]。

个案管理在美国个案管理在美国•美国的全民医疗保险制度在医疗费用的猛涨背景下美国的全民医疗保险制度在医疗费用的猛涨背景下,保险公保险公司对医疗费用控制得愈发严格司对医疗费用控制得愈发严格,迫使医院缩短住院天数迫使医院缩短住院天数, UPMC几家中心医院的平均住院天数为几家中心医院的平均住院天数为6～～7. 5天天,•如产妇住院天数为如产妇住院天数为2天天,•心脏手术为心脏手术为5. 5天天,•心脏移植心脏移植30天左右天左右,•在这短短的住院期间在这短短的住院期间,大多数的患者并不是固定住在某个病大多数的患者并不是固定住在某个病区区,而是根据病情的轻重缓急及病程的发展决定应该住在哪而是根据病情的轻重缓急及病程的发展决定应该住在哪个等级的病区个等级的病区•如脑肿瘤手术患者手术后第如脑肿瘤手术患者手术后第1～～2天在神经科重症监护室天在神经科重症监护室,然后转入普通病区然后转入普通病区,术后第术后第10～～14天出院回家天出院回家,由家庭医疗由家庭医疗机构派护士上门服务机构派护士上门服务,每周每周2次次,连续连续2周•而多数心导管手术多在门诊完成而多数心导管手术多在门诊完成,不需住院或仅仅留观不需住院或仅仅留观1天天,而住院手术是在入院的当天进行而住院手术是在入院的当天进行,因此患者在家即完成手术因此患者在家即完成手术前的准备。

前的准备个案管理在美国个案管理在美国•由于住院时间短由于住院时间短,大多数的患者在出院时大多数的患者在出院时,病病情尚未稳定情尚未稳定,仍需要继续进行医疗和护理仍需要继续进行医疗和护理因此协调管理部的工作人员必须有一定的因此协调管理部的工作人员必须有一定的医学专业知识和丰富的临床经验医学专业知识和丰富的临床经验,能够对患能够对患者进行评估者进行评估,判断患者需要什么判断患者需要什么,治疗方案是治疗方案是否合理否合理,了解医院外的各种医疗机构能为患了解医院外的各种医疗机构能为患者提供哪些服务除此之外者提供哪些服务除此之外,他们还指导患他们还指导患者如何利用他们所买的保险来支付医疗费者如何利用他们所买的保险来支付医疗费用个案管理在美国个案管理在美国•个案管理的产生与美国的医疗制度以及医个案管理的产生与美国的医疗制度以及医疗机构的发展有着密切的关系疗机构的发展有着密切的关系,随着医院诊随着医院诊疗流程的变化疗流程的变化,责任制护理责任制护理已远远不能满足已远远不能满足患者的需求患者的需求,因为这种模式只能满足患者住因为这种模式只能满足患者住院期间的医疗需求院期间的医疗需求,而个案管理是贯穿于患而个案管理是贯穿于患者的整个医疗过程的。

医院设立这个部门者的整个医疗过程的医院设立这个部门的目的除了满足患者的需求外的目的除了满足患者的需求外,很重要的另很重要的另一方面就是确保医院能得到医疗保险机构一方面就是确保医院能得到医疗保险机构应支付的款项应支付的款项个案管理在国内个案管理在国内•个案管理在国内个案管理在国内:仅在台湾，香港开始使用•香港香港一项对92 名出院后在康复中心接受治疗的虚弱老人进行个案管理的研究表明，个案管理显著的减少了住院服务的利用，病人的满意度较高[33，34]•台湾台湾糖尿病个案管理表明:整合临床指引，政府健康部门策略，自我照顾手册而成的医院式糖尿病个案管理能提供综合性照顾并能有效地达成照顾目标和改善糖尿病患者自我照顾行为[35] 另一项糖尿病个案管理的研究表明：个案管理没有减少住院天数，没有减少医疗花费，但是它提高了人们对疾病的认识，增加了护理照顾的满意度[36]•大陆大陆尚未在临床健康照顾中广泛应用.举例深圳:个案管理在国内个案管理在国内（深圳市二人医个案管理）（深圳市二人医个案管理）•个案管理制度在乳腺癌患者治疗后首次复诊中的作用• 运用个案管理模式对乳腺癌病人的治疗和随访复诊进行管理。

比较个运用个案管理模式对乳腺癌病人的治疗和随访复诊进行管理比较个案管理模式管理前后患者的首次复查随访率案管理模式管理前后患者的首次复查随访率•未启用个案管理模式期间，未启用个案管理模式期间， 患者的首次复查随访率为患者的首次复查随访率为78.8％，启用个％，启用个案管理模式后患者的首次复查随访率为案管理模式后患者的首次复查随访率为91．．5％，较前％，较前提高了提高了12．．7％％•结论结论应用个案管理模式能够有效提高乳腺癌病人的复查随访率应用个案管理模式能够有效提高乳腺癌病人的复查随访率主要内容主要内容•个案管理概述个案管理概述•个案管理在国内外的应用现况个案管理在国内外的应用现况•肿瘤个案管理经验分享肿瘤个案管理经验分享•乳腺癌个案管理在我科乳腺癌个案管理在我科台湾荣民总医院个案管理台湾荣民总医院个案管理•陈玉枝陈玉枝： 护理硕士及医疗管理博士，助理教授， 护理部主任曾任台湾行政院卫生署宜兰医院副院长台湾护理学会常务理事、台湾实证照护中心副主任主持台湾卫生署委托三年研究项目“ 个案管理模式的建立与成效评值”， 首推台北荣民总医院肿瘤个管理制度台湾荣民总医院个案管理台湾荣民总医院个案管理•台湾肿瘤个案管理定义台湾肿瘤个案管理定义(荣民总医院荣民总医院)：：是结合各医疗专业领域，系统性地提供照护服务的管理，针对个案的疾病特性、个别需求，通过沟通、协调与资源的连结分配，提供整合性的照护服务。

在有效的医疗成本及资源应用下，确保个案接受疾病治疗与健康照护的完整[4-5]，使癌症病人在复杂的治疗中，得到连续性及整体性的医疗照护台湾荣民总医院个案管理台湾荣民总医院个案管理•个案管理6个步骤:筛选筛选、评估评估、计划计划、服务服务、监测监测及评价评价•1996年11 月设置肿瘤个管师，包括六大癌症：肺癌、肝癌、乳癌、大肠直肠癌、口腔癌、子宫颈癌•依癌症的种类及科别作疾病的个案管理.台湾荣民总医院个案管理台湾荣民总医院个案管理•个案管理的工具个案管理的工具包括： 临床照护指引 临床路径 照护蓝图 标准流程 出院准备服务 台湾荣民总医院个案管理台湾荣民总医院个案管理•个案管理成效评价标准：个案管理成效评价标准：•量性量性:包括个案接受管理的服务类别与频率、解决个案需 求问题的比率、身体功能改变的达标率、接受资源转介次数、意外事件的种类与次数、住院次数、住院天数、再住院率、急诊求治率、个案照护的成本与费用，乃至对死亡率等•质性质性:个案的生活质量、治疗计划的配合程度、治疗变异的发生、个案与家属对疾病的适应与处理能力、主要照顾者压力与负荷情形，对个案管理的满意程度等；团队间合作关系及工作满意度[7]。

台湾荣民总医院个案管理台湾荣民总医院个案管理•以乳癌个管师为例：•步骤：收案、治疗和追踪•协助医师完成治疗计划书；监测病人治疗依从率；给病人提供相关照护指导•在门诊提供相关咨询，并让新确诊病人第一时间认识个管师，提供联络方式给病人，让病人能寻求个管师协助•对未能依从的个案，个管师主动与病人联系，了解原因，提供协助，让病人能继续接受治疗•必要时，个管师要为其制订“乳癌个案治疗护照”，包括手术日期、手术方式、癌症分期以及准备接受的治疗计划，如化学治疗、放射线治疗、标靶治疗等，让病人及家属可以清楚地了解治疗计划，避免担心、害怕下一张片要把护照内容显示）个案管理的成效（举例）个案管理的成效（举例）•台湾的个管师是24 小时处于待命状态，让病人安心地接受治疗后返家，任何问题，他们立即会想到个管师个案管理的成效•个管师的设立，建立了医疗团队与病人、家属之间沟通的桥梁，使沟通更畅通，也缓解了病人心理上的不安•个管师与病人及家属的关系是密不可分的，是病人及家属的代言者、管理者、协调者、咨询者、教育者主要内容•个案管理概述个案管理概述•个案管理在国内外的应用现况个案管理在国内外的应用现况•肿瘤个案管理经验分享肿瘤个案管理经验分享•乳腺癌个案管理在我科乳腺癌个案管理在我科我科乳腺癌个案管理我科乳腺癌个案管理随访随访病人教育病人教育早期乳腺癌个案管理早期乳腺癌个案管理资料收集资料收集留住病人留住病人(公关）公关）科研护士（角色）科研护士（角色）医生助手医生助手个案管理流程图个案管理流程图早期乳腺癌个案管理早期乳腺癌个案管理术前术后评估术前检查结果分期（病理计划制定手术方案实施按计划进行手术协调各科室监督评价其他专科医生义工保险公司护士患者及其家属诊断科医生影像科医生病理科医生乳腺内科医生乳腺外科医生个案管理师手术前评估计划实施监督协调评价个案管理师的角色个案管理师的角色 •需求評估者•服务咨询者•计划协调者•服务管理者•服务监控者•个案代言者•資源开发者•计划教育者•危机预防及处理者个案管理的精神个案管理的精神•持续性照顾•协调照顾性服务乳腺癌个案管理的意义乳腺癌个案管理的意义现代医院健康照顾的科学模式现代医院健康照顾的科学模式———个案管理模式个案管理模式 个案管理模式符合患者日益增长的健康照顾的需求，能够个案管理模式符合患者日益增长的健康照顾的需求，能够减少患者的住院天数，节省医疗费用，为患者提供高质量减少患者的住院天数，节省医疗费用，为患者提供高质量的健康照顾。

在当今医疗资源有限的环境下，个案管理是的健康照顾在当今医疗资源有限的环境下，个案管理是一种科学的健康照顾模式，为医院建设开辟了一条新的思一种科学的健康照顾模式，为医院建设开辟了一条新的思路探索既符合中国国情又能满足患者需求的个案管理模路探索既符合中国国情又能满足患者需求的个案管理模式是摆在我们面前的任务式是摆在我们面前的任务•个案管理的照护模式注重各医疗团队成员间的沟通协调及个案管理的照护模式注重各医疗团队成员间的沟通协调及合作，共同解决问题、做决策、评价个案的照护过程和结合作，共同解决问题、做决策、评价个案的照护过程和结果及共同负起医疗照护计划的责任果及共同负起医疗照护计划的责任 21世纪医疗照护以世纪医疗照护以病人安全为核心，在医疗照护过程中采取完善预防与改善病人安全为核心，在医疗照护过程中采取完善预防与改善的措施，才能避免病人因人为疏失、设备疏失或系统性疏的措施，才能避免病人因人为疏失、设备疏失或系统性疏失导致的不良结果或伤害失导致的不良结果或伤害个案管理的团队及连接工作个案管理的团队及连接工作•交谈•电谈 持续性照顾•个案讨论会•医疗团队的会谈----协调照顾服务•社会服务性会谈•成效凭证报告乳腺癌照顾服务的漏洞乳腺癌照顾服务的漏洞•只注重乳腺癌发病后的医疗治疗只注重乳腺癌发病后的医疗治疗 。

•没有提供检查前的详细咨询没有提供检查前的详细咨询•检查后检查后 去找医生就对了，没有任何的支持，去找医生就对了，没有任何的支持，协商的介入协商的介入•忽略个案的生活及社会因素，接受治疗的忽略个案的生活及社会因素，接受治疗的影响•如何发现强化发现个案后的长期协商，提供随时随切的服务，联接，不只是医疗而已•如何强化患者的追踪随访及依从性•如何提供患者的整体生活质量•如何降低医疗成本• Disease Management 概念• 减少住院天数，及住院费用乳腺癌个案管理的反思乳腺癌个案管理的反思谢谢。