无菌术无菌术概念针对由微生物引起的感染来源所采取` HK46.ppt

无菌术无菌术赣南医学院第一附属医院普外一科无菌术简史无菌术简史¨现代外科学的里程碑：现代外科学的里程碑：–无菌术无菌术–麻醉麻醉–输血输血–抗生素的应用抗生素的应用无菌术简史无菌术简史¨抗菌术开端：抗菌术开端：¨18461846年，匈牙利年，匈牙利SemmelweisSemmelweis首先提出首先提出在检查产妇前用漂白在检查产妇前用漂白粉水洗手粉水洗手¨抗菌术根本原那么确抗菌术根本原那么确实定：实定：¨18671867年，英国年，英国ListerLister采用石炭酸溶液冲洗采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭手术器械，并用石炭酸溶液纱布覆盖伤口酸溶液纱布覆盖伤口无菌术简史无菌术简史¨无菌术的建立：无菌术的建立：¨德国德国Bergmann采用了蒸汽灭菌，并研究了布单、采用了蒸汽灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等的灭菌措施敷料、手术器械等的灭菌措施¨1889年，德国年，德国Furbringer提出了手臂消毒法提出了手臂消毒法¨1890年，美国年，美国Halsted建议戴橡皮手套建议戴橡皮手套无菌术概念无菌术概念¨无菌术无菌术¨针对由微生物引起的感染来源所采取的一种预针对由微生物引起的感染来源所采取的一种预防措施。

防措施¨由灭菌法、抗菌法、一定的操作规那么及管理由灭菌法、抗菌法、一定的操作规那么及管理制度所组成制度所组成¨灭菌灭菌¨杀灭一切活的微生物〔包括芽孢〕杀灭一切活的微生物〔包括芽孢〕无菌术概念无菌术概念¨消毒〔抗菌〕消毒〔抗菌〕¨杀灭病原微生物和其他有害微生物〔不要求去杀灭病原微生物和其他有害微生物〔不要求去除所有微生物〕除所有微生物〕¨有关的操作规那么及管理制度有关的操作规那么及管理制度¨防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的方法感染的方法灭菌法灭菌法¨物理方法：物理方法：–高温：用于手术器械和应用物品灭菌高温：用于手术器械和应用物品灭菌–紫外线：用于室内空气灭菌紫外线：用于室内空气灭菌–电离辐射：用于药物、塑料注射器、缝线灭电离辐射：用于药物、塑料注射器、缝线灭菌¨化学方法：化学方法：–甲醛、戊二醛、环氧乙烷：用于锐利器械、甲醛、戊二醛、环氧乙烷：用于锐利器械、内腔镜灭菌内腔镜灭菌消毒法消毒法¨用途：用途：–锐利器械、内腔镜的消毒锐利器械、内腔镜的消毒。

–手术室空气的消毒手术室空气的消毒–手术人员的手臂消毒、病人的皮肤消毒手术人员的手臂消毒、病人的皮肤消毒常见灭菌法和消毒法常见灭菌法和消毒法–高压蒸汽灭菌法高压蒸汽灭菌法–煮沸灭菌法煮沸灭菌法–火烧法火烧法–药液浸泡消毒法药液浸泡消毒法–甲醛蒸汽薰蒸法甲醛蒸汽薰蒸法高压蒸汽灭菌法高压蒸汽灭菌法–蒸汽压力蒸汽压力104.0-137.3kPa–温度温度121-126℃–维持维持30分钟–能杀死包括细菌芽能杀死包括细菌芽孢在内的一切细菌孢在内的一切细菌–物品灭菌后一般可物品灭菌后一般可保存保存2周高压蒸汽灭菌法高压蒸汽灭菌法–用于金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、用于金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌药物等灭菌–本卷须知：本卷须知：–包裹小于包裹小于 55cm×33cm×22cm–放入灭菌器的包裹不要排得太紧放入灭菌器的包裹不要排得太紧–易燃易爆物品、锐利器械不用此法易燃易爆物品、锐利器械不用此法–瓶装液体灭菌应注意排气瓶装液体灭菌应注意排气–已灭菌物品应标记已灭菌物品应标记–专人负责灭菌设备的平安运作专人负责灭菌设备的平安运作高压蒸汽灭菌法高压蒸汽灭菌法¨本卷须知：本卷须知：¨放置灭菌指示纸带，达灭菌要求，纸带上出现放置灭菌指示纸带，达灭菌要求，纸带上出现黑色条纹黑色条纹 。

煮沸灭菌法煮沸灭菌法–100℃时，持续时，持续15-20分钟，一般细菌可被杀分钟，一般细菌可被杀灭；持续灭；持续1小时，细菌芽孢才能杀灭小时，细菌芽孢才能杀灭–2%碳酸氢钠液达碳酸氢钠液达105℃时，持续时，持续10分钟，即分钟，即可灭菌，并可防止金属物品生锈可灭菌，并可防止金属物品生锈–压力锅，蒸汽压力压力锅，蒸汽压力127.5kPa，，124℃，持续，持续10分钟，即可灭菌分钟，即可灭菌煮沸灭菌法煮沸灭菌法¨本卷须知：本卷须知：¨物品必须完全浸没在水中物品必须完全浸没在水中¨橡胶和丝线类应于水煮沸后放入，持续煮沸橡胶和丝线类应于水煮沸后放入，持续煮沸15分钟即可分钟即可¨玻璃类物品要用纱布包好，放入冷水中煮玻璃类物品要用纱布包好，放入冷水中煮¨灭菌时间从水煮沸后算起，如果中途参加物品，灭菌时间从水煮沸后算起，如果中途参加物品，应重新计算时间应重新计算时间¨煮沸器锅盖应严密关闭煮沸器锅盖应严密关闭火烧法火烧法–紧急情况下金属器械的灭菌紧急情况下金属器械的灭菌–此法常使锐利器械变钝，又能使器械失去光此法常使锐利器械变钝，又能使器械失去光泽药液浸泡消毒法药液浸泡消毒法¨用途：用途：–锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械。

锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械¨常用化学消毒剂：常用化学消毒剂：–1:1000新洁尔灭溶液、新洁尔灭溶液、70%酒精、酒精、10%甲醛甲醛溶液、溶液、2%戊二醛水溶液、戊二醛水溶液、1:1000洗必泰溶洗必泰溶液液¨浸泡时间：浸泡时间：–30分钟分钟药液浸泡消毒法药液浸泡消毒法¨本卷须知：本卷须知：¨浸泡前擦净器械上的油脂浸泡前擦净器械上的油脂¨消毒物品全部浸入溶液消毒物品全部浸入溶液¨有轴节的器械，轴节应张开有轴节的器械，轴节应张开¨使用前，用灭菌盐水将药液冲洗干净使用前，用灭菌盐水将药液冲洗干净甲醛蒸汽薰蒸法甲醛蒸汽薰蒸法¨用途：用途：–熏蒸丝线熏蒸丝线–破伤风、气性坏疽手术后，手术室空气消毒破伤风、气性坏疽手术后，手术室空气消毒¨熏蒸时间：熏蒸时间：–1小时小时手术消毒准备手术消毒准备¨手术人员术前准备：手术人员术前准备：–一般准备一般准备–手臂消毒法手臂消毒法–穿无菌手术衣穿无菌手术衣–戴无菌手套戴无菌手套¨病人手术区的准备病人手术区的准备–病人手术区皮肤消毒病人手术区皮肤消毒–病人手术区铺巾病人手术区铺巾手术人员一般准备手术人员一般准备–更换手术室准备的清洁鞋和衣裤。

更换手术室准备的清洁鞋和衣裤–口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发–剪短指甲剪短指甲–手臂皮肤破损或有化脓性感染时，不能参加手臂皮肤破损或有化脓性感染时，不能参加手术手臂消毒法手臂消毒法¨肥皂刷手法：肥皂刷手法：–用肥皂做一般的洗用肥皂做一般的洗手–用无菌毛刷蘸肥皂用无菌毛刷蘸肥皂水刷洗手和臂，从水刷洗手和臂，从手指尖到肘上手指尖到肘上10cm处，两臂交处，两臂交替刷洗，特别注意替刷洗，特别注意甲缘、甲沟、指蹼甲缘、甲沟、指蹼等处的刷洗等处的刷洗手臂消毒法手臂消毒法¨肥皂刷手法肥皂刷手法–一次刷完后，手指一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清朝上肘朝下，用清水冲洗手臂上的肥水冲洗手臂上的肥皂水–反复刷洗反复刷洗3遍，共遍，共约约10分钟手臂消毒法手臂消毒法¨肥皂刷手法肥皂刷手法–用无菌毛巾从手到用无菌毛巾从手到肘部擦干手臂，擦肘部擦干手臂，擦过肘部的毛巾不可过肘部的毛巾不可再擦手部再擦手部–用浸透碘伏的纱布用浸透碘伏的纱布涂擦手和前臂涂擦手和前臂1遍，遍，稍干后穿手术衣和稍干后穿手术衣和戴手套手臂消毒法手臂消毒法¨其它刷手法：其它刷手法：¨碘而康刷手法碘而康刷手法¨灭菌王刷手法灭菌王刷手法¨〔视频〕〔视频〕手臂消毒法手臂消毒法¨紧急手术简易刷手法紧急手术简易刷手法穿无菌手术衣穿无菌手术衣–手提衣领两端抖开手提衣领两端抖开全衣，注意勿将衣全衣，注意勿将衣服外面对向自己或服外面对向自己或触碰到其他物品或触碰到其他物品或地面。

地面–二手伸入衣袖中，二手伸入衣袖中，两臂前伸，让别人两臂前伸，让别人协助穿上协助穿上穿无菌手术衣穿无菌手术衣–双臂交叉提起腰带双臂交叉提起腰带向后递，仍由别人向后递，仍由别人在身后将带系紧在身后将带系紧戴无菌手套戴无菌手套–将右手插入右手手套内将右手插入右手手套内.–已带好手套的右手指插入左手套的翻折部，帮已带好手套的右手指插入左手套的翻折部，帮助左手插入手套内助左手插入手套内–将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口.–用无菌盐水冲洗手套外面的滑石粉用无菌盐水冲洗手套外面的滑石粉无菌手术衣、手套的穿戴无菌手术衣、手套的穿戴¨穿无菌手术衣、戴无菌穿无菌手术衣、戴无菌手套〔视频〕手套〔视频〕病人手术区皮肤消毒病人手术区皮肤消毒¨消毒药物消毒药物¨2.5-3%碘酊涂擦皮肤碘酊涂擦皮肤1遍，遍，70%酒精将碘酊擦净酒精将碘酊擦净2次¨婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器，一般婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器，一般用碘伏用碘伏/稀碘伏涂擦稀碘伏涂擦2-3次消毒¨本卷须知本卷须知¨非感染伤口：由手术区中心部向四周涂擦非感染伤口：由手术区中心部向四周涂擦¨感染伤口或肛门：手术区外周涂向感染伤口或会感染伤口或肛门：手术区外周涂向感染伤口或会阴肛门处。

阴肛门处病人手术区皮肤消毒病人手术区皮肤消毒¨本卷须知本卷须知¨已经接触污染部位的药已经接触污染部位的药液纱布不应再返擦清洁液纱布不应再返擦清洁处¨手术区皮肤消毒范围要手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围包括手术切口周围15cm的区域¨病人手术区皮肤消毒〔病人手术区皮肤消毒〔视频〕视频〕病人手术区皮肤消毒病人手术区皮肤消毒¨颅脑手术颅脑手术¨颈部手术颈部手术病人手术区皮肤消毒病人手术区皮肤消毒¨胸部手术胸部手术¨腹部手术腹部手术病人手术区皮肤消毒病人手术区皮肤消毒¨腹股沟和腹股沟和阴囊部手术阴囊部手术¨肾部手术肾部手术病人手术区皮肤消毒病人手术区皮肤消毒¨四肢手术四肢手术病人手术区皮肤消毒病人手术区皮肤消毒¨会阴部和会阴部和肛门部手术肛门部手术病人手术区铺巾病人手术区铺巾–小手术仅盖一块孔巾即可小手术仅盖一块孔巾即可–较大手术需铺盖无菌巾和其他必要的布单较大手术需铺盖无菌巾和其他必要的布单除术野外，至少要有两层无菌布单覆盖除术野外，至少要有两层无菌布单覆盖–一般的铺巾方法：一般的铺巾方法：•四块无菌巾覆盖手术切口周围先铺操作四块无菌巾覆盖手术切口周围先铺操作者对面或相对不洁区，最后铺靠近操作者者对面或相对不洁区，最后铺靠近操作者一侧。

无菌巾铺下后只能由手术区向外移无菌巾铺下后只能由手术区向外移•然后铺中单、大单，大单头端应盖过麻醉然后铺中单、大单，大单头端应盖过麻醉架，两侧和足部应垂下超过手术台边架，两侧和足部应垂下超过手术台边30cm病人手术区铺巾病人手术区铺巾¨病人手术区铺巾〔视频病人手术区铺巾〔视频〕〕手术中的无菌原那么手术中的无菌原那么–手术人员一经洗手，手臂即不准再接触未经手术人员一经洗手，手臂即不准再接触未经消毒的物品消毒的物品–穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部、腰部穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上为有菌地带，手术台边缘以以下和肩部以上为有菌地带，手术台边缘以下布单也不要接触下布单也不要接触–不可在手术人员的背后传递器械及手术用品不可在手术人员的背后传递器械及手术用品–坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用不准拾回再用手术中的无菌原那么手术中的无菌原那么–手术中如手套破损或接触到有菌地方，手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套应更换无菌手套–前臂或肘部碰触有菌地方，应更换无菌前臂或肘部碰触有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。

手术衣或加套无菌袖套–无菌巾、布单等物如已被湿透，应加盖无菌巾、布单等物如已被湿透，应加盖干的无菌单干的无菌单–术前要清点器械、敷料，手术结束时，术前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸腹等体腔，核对器械、敷料数无检查胸腹等体腔，核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口误后，才能关闭切口手术中的无菌原那么手术中的无菌原那么–切口边缘应以大纱布切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并垫或手术巾遮盖，并用巾钳和缝线固定，用巾钳和缝线固定，仅显露手术切口仅显露手术切口–术前手术区粘贴无菌术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可到达相同塑料薄膜可到达相同目的 –在手术过程中，同侧在手术过程中，同侧手术人员如需调换位手术人员如需调换位置时，应先退后一步，置时，应先退后一步，转过身，背对背地转转过身，背对背地转到另一位置〔视频〕到另一位置〔视频〕手术中的无菌原那么手术中的无菌原那么–作皮肤切口或缝合皮肤之前，需用作皮肤切口或缝合皮肤之前，需用70%酒精酒精再涂擦消毒皮肤一次再涂擦消毒皮肤一次–切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织–参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动。

高，也不可经常在室内走动–手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台调机风口也不能吹向手术台手术室管理手术室管理–同一日内，先作无菌手术，后作感染手术同一日内，先作无菌手术，后作感染手术–每次手术完毕和每日工作结束时都应彻底清每次手术完毕和每日工作结束时都应彻底清刷地面，去除污液、敷料和杂物刷地面，去除污液、敷料和杂物–每周应彻底大扫除每周应彻底大扫除1 1次–手术室内应定期进行空气消毒手术室内应定期进行空气消毒–在破伤风、气性坏疽手术后需用在破伤风、气性坏疽手术后需用40%40%甲醛溶甲醛溶液消毒手术室液消毒手术室–在在HbsAgHbsAg阳性，尤其是阳性，尤其是HbeAgHbeAg阳性的病人手术阳性的病人手术后，地面和手术台需用后，地面和手术台需用0.1%0.1%次氯酸钠水溶液次氯酸钠水溶液消毒 手术室管理手术室管理–凡进入手术室的人员，必须换上手术室的清凡进入手术室的人员，必须换上手术室的清洁鞋帽、衣裤和口罩洁鞋帽、衣裤和口罩–参观手术人员数目不宜超过参观手术人员数目不宜超过2人–患有急性感染和上呼吸道感染者，不得进入患有急性感染和上呼吸道感染者，不得进入手术室。

手术室谢谢！谢谢！赣南医学院第一附属医院普外一科7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&tXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#phQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$UjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2At!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D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