保有個人情報利用停止請求書（文部科学省）.doc

＜標準様式第25号①＞利用停止請求書保有個人情報利用停止請求書平成　年　月　日文部科学大臣　殿（ふりがな）氏名　住所又は居所〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　（　　　）　　行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第３７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します記利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日平成　年　月　日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等開示決定通知書の文書番号：　　　　、日付：○年○月○日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報請求に係る趣旨及び理由（趣旨）□第１号該当　→□利用の停止、□消去□第２号該当　→　提供の停止（理由）１　開示請求者□本人　　□法定代理人２　請求者本人確認書類□運転免許証　　□健康保険被保険者証　　□住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書□その他（　　　　　　　　　　　　　　）※請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください３本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。

　ア　本人の状況　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　　□成年被後見人 （ふりがな）イ　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ウ　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　４　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください　　請求資格確認書類　　□戸籍謄本　　□登記事項証明書　　□その他（　　　　　　　　　）＜標準様式第25号②＞（説明）１「氏名」、「住所又は居所」本人の氏名及び住所又は居所を記載してくださいここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください　　また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください　なお、法定代理人による開示請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください２「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」　３①～③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してくださいなお、本法により保有個人情報の利用停止訂正請求ができるのは次に掲げるものです。

①　開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第２７条第１号）②　法第２２条第１項の規定により事案が移送された場合において、独立行政法人等が保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第２１条第３項に規定する開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第２７条第２号）③　開示決定に係る保有個人情報であって、法第２５条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第２７条第３号）４「利用停止請求の趣旨及び理由」（１）利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください　ア「第１号該当」には、当該保有個人情報を保有する行政機関により適法に取得されたものでないとき、第３条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき又は第８条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されていると考えるときに、□にレ点を記入してくださいまた、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してくださいイ「第２号該当」には、第８条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）に違反して他の行政機関等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。

２）利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してくださいなお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください５．利用停止請求の期限について利用停止請求は、法第３６条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています６．本人確認書類等（１）　窓口来所による利用停止請求の場合窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律施行令第２０条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、住民基本台帳カード、在留カード又は特別永住者証明書（これらの書類とみなされる外国人登録証明書）等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してくださいどのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください２）　送付による利用停止請求の場合　　　保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。

を提出してください住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください３）　法定代理人による利用停止請求の場合　　　　「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用停止請求の場合に記載してください必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です　　　　法定代理人が利用停止請求をする場合には、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限りますを提出してくださいなお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。