伤轨信息报送不严谨的问题深度分析报告.doc

第 1 页 共 7 页伤轨信息报送不严谨的问题深度分析报告2016 年 1 月 13 日 11 时 53 分，我段柳州探伤二班检查发现柳南六场 6003#道岔左曲尖轨轨头分层 20mm×30mm×9mm,达重伤该道岔为 P60 单开道岔，左曲尖轨为 AT 弹型尖轨，长度为 11.3m 二、伤轨处理情况 1 月 13 日，柳南线路一车间接到南六场6003#道岔左曲尖轨信息后，立即安排人员对伤损钢轨进行监控看守经请示主管段领导吕绍庄同意后，计划于 1 月 14 日申请临时天窗进行更换（当日无维修天窗） 1 月 14 日 12 时 02 分，柳南线路一车间在做好更换重伤钢轨准备工作后（现场有备用轨） ，驻站联络员在柳州南站登记，行调在调整车流后，于 12 时 33 分至 13 时 13 分给点 40 分，柳南线路一车间在临时天窗点内更换处理完毕 三、设备日常检查情况 柳南线路车间六场一工区、二工区巡道工，每日联合对六场道岔进行双岗巡查，检查未发现伤损有发展；工区工班长按段要求执行每周 3 次巡检，1 月 3 日、4、6、8、11 日对该组道岔进行巡查，未发现伤损有发展四、伤轨信息报送情况 1.1 月 14 日，资料报送情况。

2016 年 1 月 13 日（未超期） ，柳州探伤工区韦少康手工检查发现柳南六场 6003#道岔左曲尖轨轨头分层 120mm×30mm×8.3mm，判重伤上周期探伤时间为 2015 年12 月 24 日，柳州探伤工区黄文波手工检查发现柳南六场 6003#道岔第 2 页 共 7 页左曲尖轨轨头分层 60mm×25mm×5mm，判轻伤2.1 月 15 日，资料报送情况2015 年 12 月 24 日，柳州探伤工区黄文波手工检查发现柳南六场 6003#道岔左曲尖轨轨面轻微鱼鳞伤，未达到轻伤标准2016 年 1 月 10 日，经柳州探伤工区班长韦少康使用通用仪加密探伤，发现柳南六场 6003#道岔左曲尖轨轨头分层 60mm×25mm×5mm，达轻伤2016 年 1 月 13 日，柳州探伤工区班长韦少康使用通用仪按周期探伤，并对轻伤进行复核，经复核发现柳南六场 6003#道岔左曲尖轨轨头分层 120mm×30mm×9mm，判重伤 五、事件暴露出的主要问题剖析 ㈠作业层面 1.工区日常巡查不细一是工班长对伤损钢轨不敏感，1 月 3 日、4、6、8、11 日检查均未发现该处伤损钢轨存在轻伤，工班长在站场检查注重钢轨裂纹伤的检查，轻钢轨表面伤检查，防断工作落实不力；二是巡道工日常检查不到位。

柳南线路车间柳南六场一工区、二工区在日常巡查中对钢轨表面伤不重视，守土有责意识不强，日常巡查中，对探伤打有伤损标记的检查较为注重，对站场钢轨变化情况的检查较轻 1232.判伤制度执行不力探伤工区对伤损钢轨处理时限规定不掌握，1 月 10 日即发现该处尖轨伤损达到轻伤，但没有按照路局的相关规定通知车间、工区 7 日内安排处理，而是待判重伤后才下发通知书要求更换，防断安全意识不强，工作较随意、不严谨第 3 页 共 7 页3.防断安全意识不强柳州探伤工区对发现达到轻伤的钢轨未能第一时间上报探伤伤损信息，认为过两天到周期探再进行复查，对伤损钢轨处理不果断，存在等、靠思想 ㈡ 车间层面 1.车间日常管理不严探伤车间对探伤工区上报判了轻伤的处所未进行确认，在日常探伤方面督促不到位，在探伤管理上疏于管理、培训教育，导致现场探伤判别不果断2.对规章制度学习不到位探伤车间对《南宁铁路局钢轨防断管理办法》 （宁铁工〔2015〕200 号）第四章 “钢轨伤损检查监控及处理”学习不深刻，没有深刻领悟钢轨伤损检查监控及处理标准，车间对规章制度传达学习不到位 ㈢段层面 1.信息报送不严谨生产调度指挥中心、线路技术科在报送信息前未认真收集实际情况，随意上报信息，未真实的将 1 月 10 日探伤情况上报，第二次上报时才反映出该信息的真实性。

对 2015年 12 月 24 日检查发现的伤损前后两次上报的伤损大小不一致，第一次上报时达到轻伤，第二次上报达到轻微伤，前后不一且上报的伤损情况中未描述伤损在尖轨的具体部位2.日安全信息管理较为随意生产调度指挥中心、线路技术科在日常安全信息管理太随意，从信息的上报、收集、审核到报送的过程中均未严格把关，且相关人员不熟知管理规定，对上报的信息中存在的明显的违规现象未发现并分析存在问题加以整改3.每日分析不到位段安全科对每日分析不严谨，虽然按要求对每日各类信息进行汇总，分析存在突出问题，但对问题的来源第 4 页 共 7 页没有追踪到位，造成每日分析存在漏洞 4.探伤技术管理把关不严线路技术科在防断重点时期对设备检查多，对探伤作业督促少，在伤损判别技术方面指导力度不够，对哪些该判轻伤，哪些判轻微伤没有明确指导，且对道岔大部件判轻微伤应如何卡控，没有给出指导意见，导致 2015 年 12 月 24 日车间探伤人员对 6003#岔判轻微伤后没有当场采取卡控措施，而是等待进一步伤损变化再进行判伤，对探伤相关技术把关不严 5.探伤数据分析报送未严格确认生产调度指挥中心探伤分析员在收集材料时仅通过口头形式收集，对班长韦少康说“上一次探伤达轻伤” ，没有具体追踪明确日期，造成“误听”现象，对上报判了轻伤的处所，要求提供伤损病害通知书，也未核对探伤车间伤损数据库是否有记录进行 3 确认，造成收集的资料不准确。

类似于“1·3”益湛线 K1804 次司机因误听，导致错发列车的一般 D12 事故 六、原因分析及责任追究 根据《柳州工务段安全生产管理规定》 （柳工安〔2015〕23 号）第五条第 9 款、第八条第 9 款要求及《柳州工务段经济考核分配（暂行）办法》 （柳工劳 〔2015〕22 号）第十八条第十三项第 4 点及二十四条第一部分第 10 点“报送上级的各种信息、报表、资料不及时、不准确的，核减 100～300 元；资料不按时提供或提供不全、不准确的，每项核减 100～200 元 ”考核规定，处理决定如下： 1.柳州探伤班班长韦少康，1 月 10 日，复核发现柳南六场6003#道岔左曲尖轨从轻微鱼鳞伤转变成轻伤时，没有第一时间下发第 5 页 共 7 页通知书要求更换，对伤损钢轨第一道关把关不严，导致后续工作处理被动韦少康负该事件的主要责任，核减 500 元，并全段通报批评2.柳南线路车间六场一工区、二工区巡道工李殷典、曾侯刚日常巡查不到位，对伤损钢轨变化情况未能及时发现李殷典、曾侯刚负该事件的次要责任，各核减 300 元3.柳南一场工区工长唐斌生对轻微伤损钢轨不敏感，发现轻微伤损未能及时汇报，存在等靠思想。

唐斌生负该事件的同等次要责任，核减 300 元 4.生产调度指挥中心探伤数据回放员覃朝勇，对日常信息收集不重视，对收集的基本信息也未进行认真核对，导致第一手信息报送存在明显漏洞探伤数据回放员负该事件的同等主要责任，核减 500 元，并全段通报批评 5.柳州探伤车间对职工日常跟班、教育培训不到位，负该事件的管理责任核减主任、副主任、党总支书记各核减 300 元 6.线路技术科、安全科对报送的资料未严格审核，且日分析制度执行部到位，线路技术科、安全科负该事件的专业管理责任核减线路技术科科长、安全科科长各300 元 七、下一步整改措施 1.严格落实日分析制度安全科加强日分析管理，对每天发生的重点安全信息进行收集，分析存在的问题，追踪到底，了解和掌握每个信息的实际情况，确保日分析真实、有效2.加强培训，严格按照期限处理伤损钢轨段线路技术科组第 6 页 共 7 页同职教科织相关人员认真学习铁路局关于伤损钢轨处理的规定，现场发现的各类伤损要严格按照路局的规定分级处理，加强对探伤工区、线路车间、工区及生产调度指挥中心相关人员的培训，确保伤损钢轨能够统筹合理的安排更换，减少对正常行车秩序的干扰3.重视安全信息追踪分析工作。

生产调度指挥中心、线路技术科、安全科要认识到安全信息追踪分析的重要性 3，严格落实“七项制度”工作要求，认真分析每一件安全信息，对存在的问题举一反三并加以整改，不断提高安全防范能力 4.加强审核把关，提高信息上报的质量对每个上级追踪的安全信息，认真收集现场实际信息，必要时安排现场调查，确保信息真实准确，同时要求上报的材料须经主管领导审核签字，提高上报信息的质量 5.抓好线路日常巡检工作认真开展钢轨表面伤损检查工作，切实做好防断重点地段记名检查工作，工区工班长严格执行每周对道岔设备进行3 次检查，加大对道岔大部件伤损的监控力度；工区每班巡道工对管内钢轨全面巡查一遍，对钢轨薄弱处所、钢轨伤损处所进行重点检查；防断重点期间，重点对钢轨外部伤损进行检查，检查时携带检测工具，对接头位置、翻浆、吊板地段及钢轨鱼鳞伤损严重地段进行重点检查，发现钢轨掉块、裂纹等伤损立即汇报并处理，确保伤损钢轨及时发现并处理 编辑点评：该报告针对一起信息上报不严谨的事件眼睛向内，深层次地分析了在探伤和伤轨处理方面存在的其他问题，对这些问题的分析客观、实际，但存在以下问题：一是现场情况交代不清楚，伤损部位在哪？手工检查如何能发第 7 页 共 7 页现分层？而且还有尺寸（分层应属于内部伤损而非表面伤损） ，手工检查用什么方式？检查锤？通用仪器？统统没有交代清楚；二是对于文章的主题：信息上报不严谨的分析过于简单，上报信息前后不一的原因并没有分析到位。