浅谈痰饮水湿病证治.ppt

《《金匮要略金匮要略》》痰饮水湿病脏腑证治探讨痰饮水湿病脏腑证治探讨广州中医药大学第一附属医院风湿病科林昌松 教授引子u痰、饮、水、湿均是人体津液 代谢障碍所产生的病理产物和 致病因素，在《金匮要略》中 的相关疾病主要有痰饮病、水 气病、湿病、咳嗽上气病等 u痰、饮、水、湿之邪，异名而 同类，在病理上都与肺脾肾三 焦功能失常密切相关，因此痰 饮水湿病在证治方面呈现出规 律性的思路 一、生理与病理u津液的生成、输布和排泄–《素问·经脉别论》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行–五经:五脏的经脉津液的生成、输布和排泄示意图饮 食胃、脾肾阳暖脾肾气化作用 膀胱尿肃降作用气化作用肺吸呼宣发作用全身汗 精微上输病理：痰饮水湿的产生与肺脾肾密切相关• 肺失宣降,肺失通调,可发生溢饮、支饮、悬饮或 者风水； • 脾不运化水液, 可发生痰饮、悬饮、支饮、溢饮 或为皮水； • 肾气化无力,可为痰饮、正水、石水； • 可合并为病：痰饮、痰湿、水饮、水湿、湿饮、 湿痰等 • “脾为生痰之源、肺为贮痰之器” • “肺为水之上源”二、痰饮水湿之邪致病特点痰l 有形之痰与无形之痰。

l 有形之痰咳吐可见，无形之痰从症测知 l “百病皆由痰作祟” l 《类证治裁》:痰“在肺则咳,在胃则呕,在心则悸, 在肝则眩,在肾则冷,在胸则痞,在胁则胀,在肠则 泻,在经络则肿,在四肢则痹,变化百端” 饮l 饮：常聚集于胸、腹、胃肠等管腔之中 l 根据饮邪停留部位的不同可分为四种：痰饮、悬 饮、溢饮、支饮 l 根据水饮病邪的轻重、停蓄时间的长短、病位的 浅深，又有：留饮、伏饮、微饮之分 痰与饮 l 《景岳全书·痰饮》:“痰之与饮,虽曰同类,而实有 不同也……饮清沏而痰稠浊” l “饮惟停积肠胃而痰则无处不到水谷不化停为饮 者,其病全由脾胃；无处不到而化为痰者,凡五脏 之伤皆能致之” l 饮证常以咳喘、短气、闷胀、浮肿为多见 l 痰证多见嘈杂不食、纳呆食少、喉中痰鸣、头目 眩晕等 水l 水：质清，流动性大的液体，多流积于人体低下 松驰部位 l 《金匮》将水气病分为四水（风水、皮水、正水 、石水），五脏水和气分、血分、水分 l 前人总结水气病的形成：“其本在肾，其标在肺， 其制在脾” ü《景岳全书》谓:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干 之病,盖水为至阴,故其本在肾；水化于气,故其标在肺 ;水唯畏土,故其制在脾。

今肺虚则气不化精而化水,脾 虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行 风水与溢饮风水与溢饮 • 《医宗金鉴》中说:“溢饮者……即今之风水水肿 病也” • 溢饮,水泛肌表成肿,无汗身体疼重 • 风水,可见汗出恶风之表虚证 湿• 湿：湿如雾露,游行散漫,上升外达,从外感受,常 客肌表,郁遏表阳而营卫不和 • 湿病特征为发热恶风,发热不扬,汗出热不解肢体 关节疼痛,汗出,身重脉浮 • 湿易困阻脾胃，见纳呆便溏，舌苔白腻等 • 湿为六淫之邪，伤人多兼挟风、寒等不同的邪气 • 湿性粘腻、重滞，湿为阴邪, 易损伤阳气，所病 缠绵难愈 • 湿邪有内湿、外湿之分 • 外湿多为久卧湿地，阴雨连绵，或汗出衣里湿冷 ，或汗出入水中浴，水从汗孔入得之 • 内湿则脾虚失运，水湿内停 • 湿病的发生,多先有内湿，后感外湿,内外合邪才 能发病 • 内湿可以招致外湿，外湿可以引动内湿 三、辨治思路 1．湿病辨表里虚实,治以 因势利导 2．饮病辨饮停部位,治以 标本兼顾 3．肺中停饮辨脏腑寒热虚 实缓急,治以开宣肺气 4．水气病辨所主脏腑,以 先治其标为则1．湿病辨表里虚实,治以因势利导 l 湿邪在表：以发热恶寒、身 重、骨节剧烈疼痛为特征。

l 湿停于里：以小便不利,大便 反快为特征,还可见黄疸、痹 痛、带下等 l 在表在上者,宜用汗法;在里 在下者,当利其小便 l “治湿不利小便,非其治也” 微汗法• 《金匮要略·湿病》：“汗大出者,但风气去,湿气 在,是故不愈也若治风湿者,发其汗,但微微似欲 汗出者,风湿俱去也“ • 因湿乃重浊之邪,不可骤去,宜微汗,缓图而散之 • 微汗又分表实与表虚之不同,轻、重、夹风、夹寒 之别 [案例1]• 患者,女,16岁“四肢中小关节反复 对称性肿痛2年,加重1个月,多方 治疗无效”接诊:四肢、肩、肘 、腕、膝、踝、掌指、近端指间 关节、下颌关节、胸锁关节均疼 痛,难于屈伸,双侧腕、膝、踝、 掌指、近端指间关节2度肿胀,晨 僵超过20小时,发热37.3~38.5℃, 纳呆,睡眠不安,二便少前医投 予桂枝芍药知母汤4剂,诸症不减 问之,虽发热但无汗,全身闷热 心烦,舌淡红苔白,脉浮紧略数• 此乃风湿表实证《金匮要略》云：“若治风湿者 ,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去”即投麻 黄加术汤发汗解表,除湿通络：麻黄、桂枝、杏仁 各12克,甘草6克,白术15克当天下午服1剂,至晚 上见微微汗出,僵硬感减轻,当晚安睡,晨起体温正 常。

服完3剂,热退,关节疼痛缓解,纳增安然出 院回校就读2．饮病辨饮停部位,治以标本兼顾• 饮停于胃者,主症以反复呕吐清稀痰涎、口渴不欲 饮水,或口渴饮水与呕吐交替出现为特征;亦可表 现为心下坚满,得利稍减;或者是出现背寒冷如掌 大;或者是胸胁部位支撑胀满不舒;或者是发为眩 晕,如坐舟船,不能视物等 • 饮停于肠者,主症可有腹满胀大,二便不通;或为腹 中肠鸣,沥沥作声;或为脐下动悸,状若奔豚等并 可见体形素来丰盛,今却日渐消瘦,口舌干燥,心中 悸动等 • 悬饮指肝肺气机不舒,饮停胸胁,症状表现以胁下 咳唾引痛为特征,并可痛引缺盆 • 溢饮指肺卫失宣,饮溢肌肤,症状表现以不汗出、 身体疼重为特征 • 支饮指肺失宣降,饮停于胸膈,症状如咳嗽、吐清 稀泡沫痰或黄稠痰、气喘、胸满不能平卧,或喉中 哮鸣音若水鸡叫声,若病程日久,病情严重,影响其 他脏腑,可出现心下痞坚、面色黧黑、大便干结、 面浮肢肿等症 饮病治疗大法“当以温药和之” • 痰饮所成，阳气不运为其本 若阳能运化，饮亦自消 • 饮属阴邪，遇寒则凝，得温则 行饮成之后，最易伤阳 • 温药有振奋阳气、开发腠理、 通行水道的功能 • “和之”：温而不可太过，并非 专于温补，寓有温药调和之意 。

须治本与治标相结合 “夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂 术甘汤主之,肾气丸亦主之” 类别苓桂术甘汤证肾气丸证主证短气，小便不利+心下 悸，胸胁支满，目眩 （16、17）短气，小便不利+畏寒 足冷，腰痠腿软，少腹 拘急不仁等病机脾阳虚不能运化水湿 ，水饮停于胃中，上 逆犯肺凌心肾阳虚不能化气利水， 水饮上泛于心或肾不纳 气治法健脾利水温肾化饮• “祛湿是治标,调理脏腑功能才是治本,标本并图已 成一般祛湿方法的配伍常规临证之际,或以治标 为主,或以治本为主,全在医者权衡,殊无定法” （陈潮祖·《中医病机治法学》）3．肺中停饮辨脏腑寒热虚实缓急,治以开宣肺气 u肺胀 • 肺胀是一种宿饮内停,复感风寒,触动内饮,饮郁 化热的病证,以咳而上气、烦躁而喘、目如脱状 、脉浮大为特征 • 肺胀以标急为主,病机中有热的因素，治疗多采 用急则治标的方法 类别越婢加半夏汤证 小青龙加石膏汤证 原文咳而上氣，此爲肺脹，其人喘 ，目如脫狀，脈浮大者，越婢 加半夏湯主之13)肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者 ，心下有水，小青龍加石膏湯主之 (14)病机饮热郁肺，热重于 饮外寒里饮挟热，饮重于 热方药麻黄与石膏相配 （麻黄六两、石膏 半斤），重用石膏 。

麻黄与石膏相配（麻黄 三两、石膏二两），石 膏用量轻,并配伍细辛、 干姜 u支饮 –寒饮郁肺,用小青龙汤 –浊痰壅肺,肺气闭郁, 用葶 苈大枣泻肺汤、皂荚丸, 或 厚朴大黄汤 –膈间支饮,化热正虚者,以木 防己汤若水湿较盛,则加 茯苓,配芒硝前后分消、逐 水下行己膏桂参）• 在辨证方面： –一辨脏腑, 辨其他脏腑的参与情况; –二辨寒热,辨痰饮化热与否; –三辨虚实,辨正气的虚损情况; –四辨病势缓急,辨病势病情的标本缓急 • 治疗：急则治标，缓时标本兼顾 • 根据痰饮之寒热,可用 –清宣肺气：麻黄配石膏 –温化痰饮：麻黄配细辛、干姜 –泻肺逐痰：葶苈子或皂荚 –荡涤肠胃以开宣肺气：承气类方 • 停饮扩展到其他脏腑时,可结合通阳利尿或通导肠 腑的方法 4．水气病辨所主脏腑,以先治其标为则• 分类：风水、皮水、正水、石水 • 辨证： –风水是以头面部肿为主,或肿从头面开始,继而泛及全 身,并有肺卫不宣的脉浮、骨节疼痛、恶风恶寒、发热 等症状 –皮水包括有脾失健运、脾气虚、脾阳虚等多个阶段,其 肿可以是周身浮肿,按之没指,或为下肢浮肿,按之凹陷 不易恢复,小便短少,并有脾病身体困重、脘腹胀闷、 纳减便溏、神倦肢冷等表现。

–正水以下肢浮肿为主,按之凹陷不起,小便短少,并有肾 阳不足,腰部酸重,四肢厥冷,面色苍白或灰滞,畏寒神 疲,舌质淡胖苔白滑,脉沉细或沉迟无力 –石水其症是脉自沉,外证腹满不喘 • 治法：腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发其汗;水湿壅盛 时攻逐水湿 • 痰饮病也用汗、下法：大、小青龙汤发汗治疗溢饮；甘遂 半夏汤、己椒苈黄丸、十枣汤、厚朴大黄汤等攻逐饮邪 • 里湿壅盛时,亦可用汗、下、利的方法 [案例2]• 患者,女,50岁患类风湿关节炎4年,加重4月,双 小腿以下浮肿,按之凹陷不起,当地久治,水肿不退 症见:双手小关节变形,四肢不温,面色少华,舌 偏淡,苔白，脉弦细略紧 《金匮要略•水气病 篇》云：“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上 肿,当发汗乃愈”径投五苓散：桂枝12克，白术 15克，茯苓皮30克，泽泻12克，猪苓20克水煎 服,每天1剂,7剂服完• 复诊：双下肢浮肿未减,余症同前，问之无汗前 人云：水肿的产生,其本在肾,其标在肺,其治在脾 肺主通调水道也,当微汗发表以宣肺,遂于前方 中加麻黄10克,再服7剂,水肿退尽,久未复发• “祛除水湿,当为水湿寻求出路导邪外出之路有三……湿在表者,可用祛风胜湿药物……湿在腠理三焦,可用淡渗利水药物,导湿从前阴而出……水饮内停胸腹,邪盛而实,渗湿之品鞭长莫及,则非峻泻不为功,可用泻下逐水药物使从后窍而下” （陈潮祖·《中医病机治法学》）四、方证述要1、湿病方证述要• 表湿阻肺,身痛发热,气喘鼻塞 心烦者,可纳药鼻中宣泄,后世 多用辛荑消风散； • 表湿夹寒,身疼无汗者,用麻黄 加术汤； • 表湿化热,日晡诸症加剧,用麻 杏苡甘汤; • 表湿兼卫阳虚弱,汗出恶风者, 用防己黄芪汤； • 湿兼风邪犯表,身痛不能转侧, 小便不利,大便溏薄,湿盛阳微 者,用桂枝附子汤; [案例3]• 郝某某，女，27岁。

产后半月两天前左髋关节 开始疼痛麻木，屈伸不利，揉按热熨后稍得缓解 昨日疼痛加剧，宛如锥刺，不能行走痛急交 加，啼哭不止汗出恶风，痛处无红肿灼热之征 ，舌淡苔白，脉弦紧 • 此系产后气血俱虚，复感外邪，寒邪独盛，留滞 经络，瘀阻不通所致 • 治以温经散寒，益气养血桂枝附子汤 • 桂枝、淡附片、白芍、当归、鸡血藤各20g，仙灵 脾、炙甘草各10g，蜂房15g，黄芪30g，制乳没、 独活各10g，生姜3片，大枣6枚煎服3剂，疼痛 消，为巩固疗效，原方续服2剂半年后随访未再 复发 • 服药后阳通湿减,小便通,大便硬结者,本方去桂枝 加白术健脾行湿; • 风湿深入关节,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛 剧,汗出短气,小便不利,恶风身肿,表里阳气俱虚 者,用甘草附子汤温经除湿; • 寒湿侵及关节,历节疼痛不可屈伸者,用乌头汤; • 风湿历节日久,正气大衰,身体尪赢,脚肿如脱,头 眩短气,温温欲吐者,用桂枝芍药知母汤 [案例4]• 汪某，女，56岁患类风湿性关节炎16年，面部 及下肢浮肿，全身骨节疼痛，手足关节畸形，左 上肢不能活动，腋下溃烂，舌体微胖，苔白，脉 沉。