课件：食管癌 ppt课件.ppt

食 管 癌,,,,,教学要求,掌握食管癌的临床表现和诊断要点 掌握食管癌的治疗原则 熟悉食管的解剖特点 熟悉食管癌的放射治疗方法及放疗中的注意事项 了解食管癌的蔓延和转移途径xx,1,一 概述,食管癌(esophagus cancer)是指原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤好发年龄为50 -65岁（60%以上），男女比例为2 .26: 1 食管癌发生有明显的地域性分布，全世界每年新发病例约31.4万人，其中我国约为16.7万人，居恶性肿瘤发病率的第四位，河北省磁县及河南省林县等是高发区xx,2,食管癌的病 因,不良的饮食及生活习惯 营养缺乏 亚硝胺类化合物 ，真菌毒素 食管慢性炎症 遗传等因素,xx,3,食管的解剖,食管是一个管状肌性器官，上端起自咽部（环状软骨），相当于C6下缘，于T11水平止于贲门4,食管的解剖,成人的食管长度通常为25-30cm，自门齿到食管人口约为15cm 食管有三个生理狭窄，分别位于食管入口、主动脉弓和食管膈肌入口处xx,5,,食管的分段采用UICC1987年分段法，颈段：食管入口到胸骨上切迹处为，长约５Ｃｍ，距门齿约18Ｃｍ； 胸上段：胸骨上切迹到气管分叉处为，长约６Ｃｍ，距门齿约24Ｃｍ； 胸中段：气管分叉到贲门全长的上1/2为，距门齿约30－32Ｃｍ； 胸下段：气管分叉到贲门全长的下1/2为，距门齿40－45Ｃｍ。

xx,6,食管癌的淋巴引流,,食管的淋巴引流主要集中在食管壁的黏膜下与肌层间的淋巴管网，两者相互沟通后汇集成淋巴管穿出管壁 一部分上行进入食管旁、锁骨上及颈深淋巴结，主要收集颈段和大部分胸上段的淋巴组织； 另一部分则下行进入贲门旁及胃左动脉旁淋巴结，主要收集胸中段和胸下段食管的淋巴组织； 部分胸中段的淋巴管引流到气管隆嵴下淋巴结，同时还向上、下两个方向引流； 部分胸下段的食管淋巴组织进入到气管或食管旁淋巴结,食管癌淋巴引流示意图,xx,7,二、早期食管癌病理分型,隐伏型 ：多为原位癌，食管黏膜的轻度充血xx,斑块型：多为早期浸润癌，食管黏膜肿胀隆起，皱襞中断、紊乱和增粗糜烂型 ：原位癌和早期浸润癌各占50%左右食管黏膜轻度糜烂，呈不规则的地图样改变，糜烂边缘的轻度隆起乳头型 ：绝大多数为早期浸润癌肿瘤呈乳头状或息肉状向食管腔内生长8,中、晚期食管癌的病理形态,,髓质型,蕈伞型,溃疡型,缩窄型,腔内型,9,中、晚期食管癌的病理形态,1．髓质型:最多见，肿瘤组织在管壁内呈浸润性生长，大多侵犯食管壁半周以上，并向管腔外扩展，表面多伴有深浅不一的溃疡，梗阻症状较明显，放疗中度敏感，预后较差10,中、晚期食管癌的病理形态,中晚期食管癌占全部病例的90%以上。

1．髓质型:最多见，肿瘤组织在管壁内呈浸润性生长，大多侵犯食管壁半周以上，并向管腔外扩展，表面多伴有深浅不一的溃疡，梗阻症状较明显，放疗中度敏感，预后较差 2．蕈伞型:较少见，肿瘤向食管腔内呈蘑菇样突起，边远与正常食管黏膜界限较清，表面多伴有不同程度的溃疡，临床梗阻症状较轻，手术切除率较高，放疗比较敏感xx,11,,3．溃疡型:少见，瘤体表面有溃疡，溃疡底部凹凸不平，临床梗阻症状较轻，容易穿孔 4.缩窄型:少见，瘤体常累及食管全周，呈明显的环形狭窄，梗阻症状明显，近端食管多明显扩张，放疗敏感性差 5.腔内型:最少见，肿瘤向食管腔内突出生长，梗阻症状不明显，对放射治疗较敏感xx,12,病理组织学分类,1.鳞状细胞癌：我国最多见，约占97.6%； 2.腺癌：西方国家多见，60%以上； 3.其他：黏液表皮样癌、腺样囊性癌、未分化癌、癌肉瘤等极少见xx,13,三 临床表现,（一） 早期食管癌的临床表现 发病比较隐匿，症状轻微且多为非特异性，常间歇、反复发作，易受饮食及情绪等因素的影响而被忽视，可持续数日甚至2～3年临床上常见的早期症状如下： 1．吞咽梗噎感、异物感或停滞感最常见，常于吞咽大口食物时出现。

2．胸骨后烧灼样、针刺样疼痛、闷胀感及咽部紧缩或不适等 3．下段食管癌可有上腹部不适、呃逆或嗳气等xx,14,（二）中期食管癌临床表现,1·典型的吞咽困难及梗阻症状 大多数病人的首发症状开始时较轻，多呈进行性加重，严重时滴水不进，病情发展至此一般需要6个月的时间吞咽困难的程度与病理类型和病变范围有关，如蕈伞型、腔内型或溃疡型则症状相对较轻，而髓质型、缩窄型的病人则症状较重 2.梗阻及呕吐泡沫样黏液 由于癌肿导致食管管腔狭窄，使唾液反射性的分泌增多，不能正常排入胃内而引起食管的逆向蠕动所致，梗阻严重时尤为明显xx,15,,3·胸背疼痛 多见于溃疡型和髓质型患者多表现为隐痛、刺痛或烧灼样疼痛，部位与病变位置基本一致原因是癌肿向食管腔外的侵及和炎症刺激所致若疼痛剧烈并同时伴有发烧时，应注意是否有穿孔的可能 4．体重下降、脱水及营养不良等 5．出血、呕血或黑便 多见于溃疡型的患者此型癌肿若外侵穿透主动脉等大血管时，可引发致死性大出血蕈伞型、髓质型的出血多为肿瘤坏死破溃所致xx,16,（三）晚期食管癌的临床表现,1．呛咳、声音嘶哑及呼吸困难 2．恶病质、脱水、电解质紊乱、上腔静脉综合征、大出血、全身衰竭等。

3．肝、脑、肺及腹腔的转移引起相应的症状,xx,17,四 诊断与鉴别诊断,（一）诊断 临床上凡年龄在40岁以上，出现进食后的胸骨后不适感、停滞感及咽下困难时，应及时作如下相关的检查 （1）X线检查 （2）CT检查 （3）食管脱落细胞学检查 （4）纤维食管镜检查 （5）超声波内镜检查 准确地判断病变的浸润深度和范围 （6 ）淋巴结活检 对经全面检查仍原发灶不明、且伴有颈部淋巴结转移的患者，可行颈部淋巴结活检确诊 （7）其他检查 腹部超声检查、CT／MRI检查、 PET-CT检查,xx,18,诊断,（一）食管X线钡餐检查，中晚期食管癌的诊断符合率达70%~94% X线钡餐检查可观察食管病灶部位、长度、梗阻程度、溃疡大小与深度、有无穿孔和瘘管形成，而且可观察食管粘膜和食管动力学改变典型的食管癌X线征象： （1）食管粘膜皱襞增粗、紊乱以致消失； （2）龛影形成； （3）管腔充盈缺损及狭窄改变； （4）管腔僵硬、食管舒张及蠕动度减低以致消失； （5）软组织肿块致密阴影； （6）钡剂通过减慢或排空障碍xx,19,,穿孔前的X线表现 食管明显的扭曲成角 较大的龛影 尖刺妆突出xx,20,,xx,21,,xx,22,,xx,23,,（二）CT检查 CT扫描检查有益于准确地判断中、晚期食管肿瘤的范围、病变的食管腔外侵程度、邻近器官的受累程度以及淋巴结转移情况等，为临床正确的分期、手术切除可能性的判定、放射治疗靶区的确定以及照射野的设计等提供重要依据，便于临床制定与实施正确、合理的治疗方案。

通常CT上显示的正常食管黏膜厚度3~5mm CT上显示食管壁不规则增厚、与周围器官间的脂肪层消失或肿瘤压迫邻近器官，使其移位或变形时均可视为肿瘤已侵犯邻近的器官xx,24,,,xx,25,,（4）纤维食管镜检查 该检查不仅能够直接观察病变的范围和性状，而且能够直接获取病理以明确诊但是，若肿瘤致食管的管腔狭窄明显，镜身无法通过时，则往往不能准确的判定病变的长度，此时应结合X线钡餐透视检查xx,26,（二）鉴别诊断,食管要与下列疾病相鉴别： （1）食管慢性炎症 （2）食管外压性疾病 （3）食管良性肿瘤 （４）食管功能失常 （５）其他良性疾病 食管良性狭窄、憩室血管瘤、食管静脉曲张等xx,27,五 分期,食管癌的分期采用美国癌症联合委员会( AJCC)和国际抗癌 联盟(UICC)于2009年联合制定的第七版TNM分期标准 T原发肿瘤 Tx 原发肿瘤不能确定 T0无原发肿瘤证据 Tis原位癌 T1 肿瘤只侵及黏膜固有层和黏膜下层 T1a 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层 T1b 肿瘤侵及粘膜下层 T2肿瘤侵犯肌层 T3 肿瘤侵犯食管纤维膜 T4侵及邻近器官结构 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、临近腹膜 T4b 肿瘤侵及其他临近器官，如：主动脉、椎体、气管,xx,28,,N 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法确定 N0无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 N1 1～2个区域淋巴结转移 N2 3-6个区域淋巴结转移 N3 ＞6个区域淋巴结转移 M远处转移 Mx有无远处转移无法确定 Mo 无远处转移 M1 有远处转移 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移不属于区域淋巴结而为远处转移。

xx,29,食管癌的临床分期标准,0期 TisN0M0 ⅠA期 T1 N0M0 Ⅰb期 T2 N0M0 ⅡA期 T3N0M0 ⅡB期 T1-2N1M0 ⅢA期 T4aN0M0, T3N1M0,T1-21N2M0 ⅢB期 T3N2 M0 ⅢC期 T4aN1-2 M0, T4b任何NM0，任何TN3M0 Ⅳ 任何T任何N M1,xx,30,六 食管癌的治疗,（一）食管癌的综合治疗原则 １.早期食管癌 应首选手术治疗，因内科疾病不能手术或拒绝手术时，可行根治性放射治疗；对部分局部晚期、单纯手术切除困难者可行术前放射治疗； 2. 中、晚期患者应选择以放射治疗为主的综合治疗 3.颈段及胸上段食管癌 首选根治性放射治疗 4.胸中段食管癌 根据患者的具体情况选择手术或放射治疗 5.胸下段食管癌 应首选手术，辅以术后的综合治疗xx,31,（二）食管癌的放射治疗,(1) 根治性放射治疗的适应证 1）全身情况中等以上，KPS≥70分； 2）可进流食或半流食； 3)无声带麻痹或远处转移； 4)病变长度不超过8cm； 5)无明显的外侵征象如胸背痛，无出血、食管穿孔前征象； 6)无严重内科相关疾病； 7)拒绝手术者； 8)食管癌术后局部复发或纵隔淋巴结转移； 9)术后肿瘤残存；,xx,32,,(2) 禁忌证 1)完全梗阻、严重贫血、恶病质或多发远处转移者； 2)中等量以上大出血； 3)有穿孔前征象或已发生食管穿孔、纵隔炎者。

xx,33,3. 照射野的范围及设计原则,(1)食管癌照射野大小的确定，主要取决于病变的长度、食管周围侵犯程度等因素照射野范围根据X线片或CT所见来确定由于食管癌具有很强的局部侵犯和蔓延性生长能力，可沿着食管黏膜向上、下两端蔓延，因此，大多数食管癌确诊时的实际长度超过X线钡餐透视时的所见长度xx,34,,(2)标准的食管癌照射野设野范围 1)上胸段食管癌的上界起自喉咽，下界至气管隆突，包括双侧锁骨上区及上纵隔淋巴结引流区 2)中段食管癌的上界起自胸廓人口，下界至贲门处 3)下胸段食管癌则应包括上腹部淋巴结 4)区域转移淋巴结照射野的设计则应按照淋巴结的转移规律进行 5)颈段和上胸段食管癌则需加设双侧锁骨上照射野 6)中、下段食管癌则应包括胃左动脉旁淋巴结、腹腔动脉旁淋巴结等,xx,35,放射治疗方式,源瘤距三野照射 多野等中心照射 ３ＤＣＲＴ ＩＭＲＴ ＩＧＲＴ,xx,36,3 布野方法,（1）颈段食管癌设野：颈段食管癌因解剖位置比较高，常规的机架角度不容易避开脊髓，通常可利用30°或45°的楔形板，取机架角40°或60°两个前野照射，此时的等剂量曲线分布比较合理、均匀，食管及其周围照射充分，使喉、气管及脊髓的受照射剂量明显下降。

其剂量分布见图4—3-2xx,37,3 布野方法,(2) 胸上段食管癌设野：两前斜野，两野夹角65～120°，使用15°或30°的楔形板，使上、下部剂量趋于均匀也可采用三野交叉法照射，前正中垂直野6cm×15cm，后左、右后斜野6cm×15cm，三野照射剂量为1：1：1，注意气管受量应＜70Gy／7～8周，脊髓受量＜４0Gy xx,38,3 布野方法,(3)胸中段食管癌的设野与胸下段食管癌的设野基本相同常选用三野等中心照射法，照射野的长度一般要超出病变的上、下端各3～4cm，宽度前野为6~8cm，后野为6~7cm胸下段食管癌膈肌以下的照射野应适当加宽，通常为8-10cm。