公共卫生操作细则.doc

高血压患者管理一、高血压患者筛查识别高血压高危人群↓测量血压↓确诊高血压↓患者登记 注意事项：1.高血压的确诊：非同日3次血压值有2次收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg，则可确诊为高血压，若患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90mmHg也可确诊为高血压2.高血压分级收缩压在140~159mmHg和（或）舒张压在90~99mmHg之间，则诊断为1级高血压；收缩压在160~179mmHg和（或）舒张压在100~109mmHg之间，则诊断为2级高血压；收缩压在≧180mmHg和（或）舒张压在≧110mmHg，则诊断为3级高血压（若收缩压和舒张压属于不同级别，则按较高级别分级）二、高血压患者分类干预确认高血压患者登记内容↓确定管理级别↓制定个体化的干预措施↓健康教育注意事项：1.根据血压高低、危险因素、靶器官损害、伴随临床疾患及质量情况进行临床评估，综合判断患者的管理级别为一级、二级、三级2.确认高血压患者危险分层：低危：1级高血压，且无其他危险因素中危：2级高血压；1级高血压并伴有1~2个危险因素高危：3级高血压；高血压1或2级伴≧3个危险因素；高血压（任何级别）伴一项靶器官损害（左室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾功能受损）；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患（心脏病、脑血管病、肾病、周围血管病、糖尿病等）3.确认高血压患者管理级别和随访间隔：（1）一级管理a：管理对象：男性年龄<55周岁、女性年龄<65周岁，高血压1级、无其他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危高血压的患者。

b：管理要求：至少3个月随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方当单纯非药物治疗6~12个月效果不佳时，增加药物治疗（2）二级管理a：管理对象：高血压2级或1~2级同时有1~2个其他心血管疾病危险因素，按照分层管理属于中危的高血压患者b：管理要求：至少2个月随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式当单纯非药物治疗3~6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果（3）三级管理a：管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况者，按照危险分层属于高危或极高危的高血压患者b：管理要求：至少1个月随访1次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的不良反映，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗按规范定期为患者测量血压按规范为患者测量血脂、血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能检查、眼底检查、超声心动检查等，若出现病情变化，发生高血压相关疾病，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。

三、高血压患者的随访评估核实患者基本信息↓确定是否转诊↓随访评价病情↓填写随访表注意事项：1.有下列情况之一者紧急处理后转诊：经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗；规律治疗2~3个月效果不满意；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动很大，临床处理困难者；出现高血压急、慢性并发症的症状；出现新的严重临床症状或靶器官损害；患者服用降压药后出现不能解释或处理的不良反映；重度高血压患者，即收缩压≧180mmHg和（或）舒张压≧110mmHg；高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100 mmHg或在原血压基础上降低20%~25%后尽快转诊；妊娠或哺乳期合并高血压的妇女；意识改变；剧烈头痛或头晕；恶心、呕吐；视物模糊、眼痛；心悸、胸闷；喘憋不能平卧；心前去疼痛；存在不能处理的其他疾病2.转诊后填写转诊单，2周后主动随访转诊情况，整理档案，归档四、高血压患者健康体检体检前准备↓体检并填写体检表↓体检结果说明注意事项：1.根据患者的管理级别，确定是否检查血常规、血脂、尿常规、空腹血糖、心电图、肾功能等其他检查2.按健康体检表要求，评价现存主要问题，将健康体检表放入健康档案，将健康档案整理归档。

2型糖尿病患者管理一、2型糖尿病患者筛查发现糖尿病高危人群↓测量血糖↓确定诊断↓患者登记 注意事项：空腹血糖>6.1mmol/L，且<7.8 mmol/L时，应尽快做口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测，试验中2小时血糖值≧11.1mmol/L时，确诊空腹血糖≧7.0mmol/L（静脉血）、或≧6.1mmol/L（全血）时，确诊对于空腹血糖在临界水平（空腹血糖在5.6~7.0 mmol/L，OGTT后2小时血糖在7.8~11.1 mmol/L之间）者，预约2周后复查血糖，以进一步明确诊断二、2型糖尿病患者的分类干预确定糖尿病患者管理级别↓制定个体化的随访计划↓制定个体化的干预措施↓健康教育 注意事项：1.询问并确认是否为1型糖尿病2.确认糖尿病患者的管理级别：常规管理适用于血糖控制稳定，无并发症和不愿意参加强化管理的患者强化管理适用于已有早起并发症，自我管理能力查，血糖控制情况查，治疗上有积极要求，相对年轻、病程短和有其他情况，如妊娠、围手术前和1型糖尿病3.根据管理类别确定随访间隔：常规管理每年至少6次，强化管理每年至少12次4.根据方案进行临床指标检测：（1）检测血糖（常规管理每周2周1次，强化管理每周2次）（2）检测血压（根据是否伴发高血压及管理级别，确定检测频率）（3）检测血脂（每年1次，血脂异常者每年2次）（4）糖化血红蛋白测定（每3个月一次）（5）尿微量白蛋白测定（每年1次）（6）心电图检查（常规管理每年1次，强化管理每年2次）（7）尿常规监测（每年1次）（8）神经病变检查（常规管理每年1次，强化管理每年2次）（9）视网膜检查（常规管理每年1次，强化管理每年1~2次）（10）足部检查（常规管理每年1次，强化管理每年1~2次）（11）其他项目（血纤维蛋白原、血小板聚集率和颈动脉超声）依病情决定检查频率。

三、2型糖尿病患者的随访评估核实患者基本信息↓确定是否转诊↓随访评价病情↓填写随访表 注意事项：1.根据随访计划必要时检查甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇2. 符合下列情况之一的患者，应及时转诊：病程中出现精神萎靡、烦躁不安或昏迷、恶心、呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪等症状；在随访过程中出现新的靶器官损害；下肢感觉异常或疼痛；患者服降糖药后出现不能解释或不能处理的不良反应；糖尿病伴发感染或需手术治疗者；妊娠或哺乳期妇女；规律药物治疗3个月，血糖控制不满意者；慢性并发症，需要调整治疗方案者；病情稳定的患者，按照随访要求到医院做相关检查和治疗；医生和患者双方都同意转诊的患者3.转诊后填写转诊单，2周后主动随访转诊情况，整理档案，归档四、2型糖尿病患者健康体检体检前准备↓体检并填写体检表↓分析体检结果注意事项：1.根据患者的管理级别，确定是否检查血常规、血脂、尿常规、空腹血糖、心电图、肾功能等其他检查2.按健康体检表要求，评价现存主要问题，将健康体检表放入健康档案，将健康档案整理归档 老年人健康管理一、 确定服务对象、预约健康检查注意事项：1.确定服务对象2.预约健康检查的时间、地点3.告知检查前应做的准备（如空腹、行动不便需家属陪同等）二、实施老年人年度健康检查规定项目的辅助检查↓一般状况检查↓口、视、听及运动功能的粗浅判断↓皮肤、巩膜、结膜及浅表淋巴结检查↓心、肺、腹、肛门及下肢检查↓乳腺及妇科检查 注意事项：1.辅助检查应首先做空腹检查项目，应有专人引导进行抽血、肝胆B超等体检项目，然后留取尿样本，在1小时之内送检，最后心电图检查2.进行一般状况检查：测量体温→测量脉率、呼吸频率、血压→测量身高、体重、腰围→计算体质指数→准确记录测量结果3.进行脏器功能检查：口腔检查→视力检查（填写采用对数视力表测量后的具体数值）→听力检查→运动功能检查4.检查皮肤、巩膜、结膜、淋巴结发现有无异常：检查皮肤（有无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着，有无皮疹，有无肝掌、蜘蛛痣、溃疡）→检查巩膜（有无黄然）→检查结膜（有无充血）→检查浅表淋巴结（有无增大，重点检查锁骨上和腋窝淋巴结，如有增大，要注明部位、数量、大小、质地、形态、活动度、有无压痛、破溃和瘘管等）5.检查心、肺、腹部、肛门及下肢：肺脏检查（观察有无桶装胸，听诊有无异常呼吸音）→心脏检查（测心率，听诊心率是否规整，有无杂音）→腹部检查（触诊腹部有无压痛、有无包块，肝脏、脾脏有无肿大，叩诊有无移动性浊音）→下肢与足背动脉检查（检查下肢水肿、检查足背动脉搏动）6.进行乳腺及妇科检查三、询问一般状况并预约查看结果询问有无慢性病的常见症状和治疗情况↓进行健康状态、认知功能等一般状况评估↓询问生活方式及非免疫接种史并预约查看结果 注意事项：1.现患疾病名称不需要填入老年人健康管理年度体检表 2.健康状态自评：询问老年人对自己的健康状态满意程度3.生活自理能力评估：指导老年人自己填写，对于不能准确做出程度登记判断的，应帮助其评测，对于不识字的老年人，由医师填写。

4.认知功能评测：告诉被检查者“我将要说3件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”，过1分钟后请其再次重复，如被检者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆3件物品名称为粗筛阳性，阳性时需进一步用“简易智力状态检查量表”检查，得出评分5.情感状态评测老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”，或“你的情绪怎么样”如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需要进一步用“老年抑郁量表”检查，得出评分四、健康评价与指导告知检查结果，做出健康评价↓对血压、血糖高于正常值者进行复诊↓对存在急慢性健康问题的给予干预措施↓对于体检无异常者给予一般性健康指导 注意事项：1.对体检有异常者，直接记录异常项目和内容，如血压升高、血糖升高，而不宜直诊断，如高血压、糖尿病等2.血压升高者，再次测量血压，如正常，建议一周后复诊；依然升高（≥140/90mmHg），能除外继发性高血压者，即可诊断为高血压病，纳入高血压病人健康管理3.血糖升高者，血糖在6.0~7.0mmol/L之间者，建议择日做OGTT试验；血糖≥7.0mmol/L者，如果没有症状，建议复查空腹血糖，需次日或他日；血糖≥7.0mmol/L者，如果有糖尿病的常见症状，即时测任意时间血糖：任意时间血糖≥11.1mmol/L时，可诊断为糖尿病，纳入糖尿病患者健康管理，任意时间血糖＜11.1mmol/L时，建议复查空腹血糖，需次日或他日重性精神疾病患者管理一、 确定重性精神疾病患者管理对象注意事项：必须征得监护人同意后，填写个人信息补充表，向家属了解患者的目前精神状态、最近一次治疗效果，以及患病对家庭社会的影响情况等，对患者进行全面评估。

对取得知情同意的患者，将相关信息上报给精神疾病防治机构或县级疾控中心二、评估病。