三级综合医院评审标准实施细则.doc

三级综合医院评审标准实施细则河南省卫生厅编印二○一二年二月三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类II（一）基本标准 适用于所有三级综合医院二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格IIIＥ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进由于标准条款的性质不同，结果表达如表2表2 标准条款的性质结果Ａ Ｂ Ｃ Ｄ优秀 良好 合格 不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无四、评审结果表3 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准 其中，48 项核心条款C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0%__附件河南省医院评审“单项否决”条款1、《医疗机构执业许可证》未在校验期内的。

2、诊疗项目超出《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目范围执业的3、评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件的4、评审周期有卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录的5、年度内发生一级主要责任以上医疗事故（负完全责任或主要责任）的6、核准有卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动的7、发布虚假、违规医疗广告和医疗信息的8、在基本建设、重大项目实施中发现被查实的违规、违纪、违法案件的9、核准病房护士与病房实际开放床位之比低于0.4︰1的10、优质护理服务未覆盖100%病区的11、不能提供在校验期内的医疗机构消毒供应中心（室）验收（校验）合格文件的12、年度内发生放射安全事件或环保安全事故的13、年度内发生安全生产事故（爆炸、火灾等）、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件的14、2年内发生重大医院感染暴发责任事件的15、评审周期内有非法定渠道用血和自采、自供血液行为的16、抗菌药物应用管理不符合卫生部和省卫生厅规定的17、医院信息系统（Lis、His、Pacs）未能联网运行，不能为医院管理、临床医疗和服务提供技术支撑的18、未实现与省卫生厅医疗服务监管信息平台联网的（二、三级医院）19、政府指令性任务未完成的。

1目 录第一章 坚持医院公益性 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理第二章 医院服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 八、就诊环境管理第三章 患者安全 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 九、妥善处理医疗安全（不良）事件第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进 五、特殊护理单元质量管理与监测第六章 医院管理 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理第七章 日常统计学评价 第一节 医院运行基本监测指标 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 第三节 单病种质量指标 第四节 重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 第六节 医院感染控制质量监测指标第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评　审　标　准评　审　要　点1．3．3 根据《中华人民共和国传染病防治法》（主席令第17号；2004.12.1）和《突发公共卫生事件应急条例》（国务院令第376号；2003.5.9）等相关法律、法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律、法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务Ｃ】1．有专门部门依据法律、法规和规章、规范负责传染病管理工作2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务Ｂ】符合“Ｃ”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范Ａ】符合“Ｂ”，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致的传染病播散四、应急管理评　审　标　准评　审　要　点1．4．1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作Ｃ】1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作5．有完备的应急响应机制Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料Ａ】符合“Ｂ”，并对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作1．4．2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作★）【Ｃ】1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人3．主管职能部门负责日常应急管理工作4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院内、院外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人2．有信息报告和信息发布相关制度3．应急队伍组成的垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持Ａ】符合“Ｂ”，并1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作2．有新闻发言人制度，根据法律、法规和有关部门授权履行信息发布1．4．3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力1．4．3．2编制各类应急预案★）【Ｃ】1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等Ｂ】符合“Ｃ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门。