美国ATSIDSA-2016年HAP／VAP新指引.docx

2016年7月14日美国HAP/VA骑指南在IDSA官方杂志 Clin Infect Dis 正式发表1 .全因病死率和VAP直接病死率虽然几乎所有人对 HAP/ VAPfi成的巨大疾病负担没有异议，但是对以往报道 VAP病死率20%o- 50%：家还是有质疑，认为高估了 VAP直接病死率新指南引用了最近一项meta分析，结果显示 VAP直接病死率为13%2 . HCAP不再作为一个独立的疾病类型出现在 HAP/VAP旨南里HCAP®个概念首次出现在 2005年ATS/IDSA的HAP/VAP旨南里，本意是指有接触医疗机构机会的患者发生的肺炎，目的是区分有耐药菌感染风险的肺炎患者但是， 2005年以后大量研究者证实 HCAPS者并不都是耐药菌感染者因此，HCA0高估耐药菌肺炎的风险，造成不必要的广谱抗菌素的使用为此， 2016年HAP/VA骑指南不再包括HCAP勺内容指南推测：即使HCAP®个概念继续存在，也可能会专指一个特殊群体的社区获得性肺炎(CAP ,并有可能出现在以后 CAP旨南里3 .疾病定义一一HAP VAP和呼吸机相关事件为了避免混乱，在这部指南里， HAP专指没有插管上机的医院获得性肺炎； VAP指的是呼吸机相关性肺炎。

因此， HAPffi VAP是截然不同的两种疾病，不可能有交叉为了疾病监测和预防的需要，美国 CDC1出一个呼吸机相关事件(ventilator —associated events )概念，但是，对 VAP的临床诊断和治理没有帮助，在这部指南里 面不推荐使用4 .新指南GRAD由法学彰显HAP/VAP研究证据“很”缺乏按照GRAD邮价原则，指南所有推荐以“强”或“弱”推荐加以区分可是，纵 观整部指南，能作为“强”推荐的意见很少因为，作为高质量的临床研究证据非常 少这就是现在国际上 HAFYVAP的研究现状，一句话：证据太少，太少因此，读者 在读这部指南的时候，一定要用“批评”的眼光去读指南，不能尽信指南所言5 .抗菌药物使用史是 HAP/VA哆重耐药菌（MRD感染最重要风险90天内抗菌药物使用史成为 MRDffi菌性肺炎的最重要危险因素这一条推荐意见 与刘又宁教授牵头的全国多中心 HAP/VA骑调结果不谋而和（刘又宁，等.中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查 .《中华结核和呼吸杂志》，2012,35（10）:3-8 ）与2005版指南不同，2016年新指南不再强调晚发 HAP/VAP^ MDRft重要危险因素。

因为，2005年以后，很多研究质疑这种把时间点作为区分 MDR勺做法新指南认为，住院时间只是其中一个因素， 判断MDFE有和其他更加重要的危险因素结合起来分析，比如：抗菌药物使用6 . 6.1 ） VAP病原诊断不推荐侵袭性操作和定量培养侵袭性操作指的是经纤维支气管镜灌洗（ BAD和保护Tt毛刷（PSB ,以及盲插小灌洗（mini - BAD 非侵袭性操作指的是：经气管插管吸痰现有证据并没有发现侵袭性操作和定量培养可降低病死率、住 ICU时间和机械通气时间但是，侵袭性操作和定量培养能否减少抗菌药物使用，并进而减少耐药细菌发生风险，减少花费，新指南 没有定论，只是说：可以作为今后一个重要的研究点6.2) VAP病原诊断推荐：非侵袭性操作，半定量培养指南作者做出这条推荐意见是出于善良的一厢情愿：减少侵袭性操作的风险，降低花费但是，这条推荐意见紧跟着一句话“弱推荐，证据等级非常低( (weak recommendation, very low- quality evidence) ” 非侵袭操作就是痰，这可以给中 国读者一个肯定答案： HAP/VAM原学诊断可以使用痰标本7 .诊断HAPffi VAP,需不需要血清标志物和 CPIS评分辅助？答案是：不需要。

血清标志物包括：降钙素原( PCT , C反应蛋白(CRP ,可溶性髓 系细胞表达触发蛋白-1(sTREM-1) HAPffi VAP的诊断还主要是结合胸部影像学和临床 症状，做出恰当的临床诊断8 .呼吸机相关性支气管细支气管炎，是否需要抗菌药物治疗？答案是：不需要但是，同样这条推荐意见还是“弱推荐，证据等级非常低”实际 上，VAB如何明确诊断争议更大9 . VAP经验性治疗是否需要覆盖 MRSA如果有MDRfe险因素（主要指的是抗菌药物使用史），加上当地 MRS的离率＞10%-20%或者MRS的离率未知，就推荐使用抗 MRS的物可以选择的药物包括万古霉素和利奈晚胺但是问题来了，定10%- 20%t什么客观证据吗？答案是：没有客观证据，只是专家意见而且，指南还说：每家医院 ICU可以自己定自己的标准10 . VAP经验性治疗不特别推荐碳青霉烯类碳青霉烯类使用确实能够获得短期疗效，但是，耐药菌感染风险增加，包括难辨梭菌 和碳青霉烯耐药肠杆菌感染风险这种风险既是患者个体层面的，也是医院整体层面 的因此，VAP经验性治疗慎重使用碳青霉烯类11 .HAP和VAP经验性抗菌药物选择是否需要当地药敏数据支持？答案是非常肯定的。

新指南推荐每家医院必须根据自己医院 HAP病原谱和药敏数据制定自己的抗菌药物手册12 .HAP和VAP是否可以雾化抗菌药物治疗？如果感染病原菌只对氨基糖甘类和粘菌素敏感，建议联合静脉用药和雾化给药（弱推 荐，证据等级非常低）13 .针对病原学的治疗部分，证据最多在这一部分里面，终于可以读到“强推荐，中等证据等级”的话了MRS——可以选择万古霉素和利奈唾胺铜绿假单胞菌一一常规检测粘菌素的耐药性；不推荐氨基糖甘类单药（肺泡浓度低， 耳肾毒性大）产ESBL-兰阴性菌一一推荐根据体外药敏用药，不推荐经验治疗不动杆菌（仅对粘菌素敏感）一一推荐多粘菌素 E （Colistin ）或多粘菌素B；不推荐联合利福平；如果能用粘菌素，不推荐替加环素14 .新指南推荐短疗程（7天），及时降阶梯不推荐固定抗菌素处方直到停药为止15 . PCT和CPIS评分虽然不能用于 HAFY VAP诊断，但是可以结合临床指导停用抗菌药 物。