脑卒中的防治与基层管理（师资培训）.ppt

脑卒中的防治与基层管理脑卒中的防治与基层管理内内 容容Ø脑卒中的流行病学脑卒中的流行病学Ø脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则Ø脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防Ø脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防Ø脑卒中的治疗及血压管理脑卒中的治疗及血压管理　　Ø基层脑卒中的防治要点基层脑卒中的防治要点Ø病例讨论病例讨论心脑血管疾病是全球的心脑血管疾病是全球的首要首要 致死原因致死原因Chronic Diseases and Health Promotion – www.who.int/chp/en心血管疾病包括心脏病和脑卒中心血管疾病包括心脏病和脑卒中我国心脑血管死亡构成比超过我国心脑血管死亡构成比超过40%40%城市城市县城20102010年年《《中国卫生统计提要中国卫生统计提要》》数据数据中国卫生部：与冠心病相比，脑卒中死亡率更高与冠心病相比，脑卒中死亡率更高脑卒中死亡率脑卒中死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率WHO疾病负担项目：疾病负担项目：包括全球包括全球192个国家个国家中国中国卒中卒中死亡率占总死亡死亡率占总死亡的的19.9%中国中国冠心病冠心病死亡率占总死死亡率占总死亡的亡的8.0%Circulation.2011;124:314-323与西方国家相比，与西方国家相比， 亚洲高血压患者脑卒中发病率更高亚洲高血压患者脑卒中发病率更高脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国美国英格兰英格兰欧洲欧洲中国中国中国中国日本日本发病率（事件发病率（事件/1000高血压患者）高血压患者）卫生部心血管病防治研究中心. 《中国心血管疾病报告2006》我国脑卒中呈现我国脑卒中呈现高发病率高发病率和和高致残率高致残率的特点的特点内内 容容Ø脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中是中国人首要的心血管并发症Ø脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则Ø脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防Ø脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防Ø脑卒中的治疗及血压管理脑卒中的治疗及血压管理Ø基层脑卒中的防治要点基层脑卒中的防治要点Ø病例讨论病例讨论脑卒中的分型脑卒中的分型中国全科医生教程：147脑卒中的病因脑卒中的病因1.1.血管壁病变血管壁病变 以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最为常见致的血管损害最为常见2.2.心脏病和血流动力学心脏病和血流动力学改变改变 血压波动引起血液动力学改变血压波动引起血液动力学改变及心脏疾患所致原因及心脏疾患所致原因3 3. .血液成分和血液流变学改变血液成分和血液流变学改变 例如：高黏血症例如：高黏血症 凝血机制异凝血机制异常常4 4. .其他病因其他病因脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素可调控的危险因素：可调控的危险因素：•高血压高血压•心脏病心脏病•糖尿病糖尿病•血脂异常血脂异常•吸烟吸烟•饮酒饮酒•颈动脉狭窄颈动脉狭窄•肥胖肥胖•其他其他不可调控的危险因素：不可调控的危险因素：•年龄（年龄（5555岁后每岁后每1010年危险年危险性增加性增加1 1倍）倍）•性别（男女之比性别（男女之比1.1-1.1-1.5:11.5:1））•种族种族•家族遗传性家族遗传性中国脑血管病防治指南2007：2高血压增加我国脑卒中的发病风险及直接经济负担高血压增加我国脑卒中的发病风险及直接经济负担均高于冠心病均高于冠心病中华流行病学杂志.2006;27(9):744-7.脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素-- ---- --高血压高血压脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素----心脏病心脏病各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关Ø房颤是脑卒中非常重要的危险因素，每年发生危险为3-5%，占血栓栓塞性卒中的50%Ø缺血性卒中约有20%是心源性栓塞Ø急性心梗后近期内有0.8%的患者发生脑卒中，6年内发生率为10% 中国脑血管病防治指南2007：5脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素----糖尿病糖尿病Ø糖尿病为脑卒中的重要危险因素，且常合并高血压和心脏病Ø糖尿病不仅可以使颅内大、中、小动脉的粥样硬化加重，还造成小动脉和毛细血管的病变，使血液粘稠度增加、红细胞变形能力降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中的机会增加Ø糖尿病使脑卒中的发生危险增加2.62.6倍，其中缺血性卒中增加3.63.6倍Ø脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及控制程度有关中国脑血管病防治指南2007：5-6l应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率l有3项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的CARE、澳大利亚的LIPID试验）显示他汀类药物预防治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少19-31%脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素----血脂异常血脂异常中国脑血管病防治指南2007：7-8Ø吸烟是脑卒中的独立危险因素，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为2.5-5.6，其危险度随吸烟量而增加Ø长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者增加1.82Ø酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性Ø长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗的危险因素，老年人大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素。

脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素----吸烟及饮酒吸烟及饮酒中国脑血管病防治指南2007：8-9脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素----颅内外动脉粥样硬化颅内外动脉粥样硬化使卒中再发风险增加使卒中再发风险增加1 1倍倍卒中后一年内死亡和脑血管疾病的事件风险卒中后一年内死亡和脑血管疾病的事件风险（（705例急性缺血性卒中患者，其中例急性缺血性卒中患者，其中345例超声显示大动脉损伤）例超声显示大动脉损伤）风险（％）风险（％）7.2%10.9%14.1%24.3%051015202530死亡死亡脑血管事件脑血管事件无动脉粥样硬化（无动脉粥样硬化（n=360））伴有颅内外动脉粥样硬化斑块（伴有颅内外动脉粥样硬化斑块（n=345））Stroke. 2003;34:2361-2366Ø肥胖者缺血性卒中的发生相对危险度为肥胖者缺血性卒中的发生相对危险度为2.22.2Ø男性腹部肥胖和女性体重指数（男性腹部肥胖和女性体重指数（BMIBMI）增高是卒中的一个独）增高是卒中的一个独立危险因素立危险因素 脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素----肥胖肥胖分类分类体重指数体重指数（（kg/mkg/m2 2））相关疾病危险度相关疾病危险度*腰围（cm）男：<85女：<80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥95体重过低<18.5---体重正常18.5-23.9-增加高超重24.0-27.9增加高极高肥胖≥28高极高极高中国成年人超重和肥胖的界限值中国成年人超重和肥胖的界限值* 相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集中国脑血管病防治指南2007：9-10脑卒中诊断的基本原则脑卒中诊断的基本原则——症状症状缺血性脑卒中缺血性脑卒中可表现为：可表现为：Ø反复发作的TIATIAØ发病初期常无剧烈头痛、早期呕吐等颅内压增高和脑膜刺激征Ø急性局灶性脑损伤的体征，如三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），出现于发病早期且较明显Ø意识障碍不明显或清醒中国全科医生教程：147脑卒中诊断的基本原则脑卒中诊断的基本原则——症状症状出血性脑卒中出血性脑卒中可表现为：可表现为：Ø发病后发病后1212小时内有头痛、呕吐，若出现颈项强直则更支持蛛网小时内有头痛、呕吐，若出现颈项强直则更支持蛛网膜下腔出血膜下腔出血Ø发病后即刻或数小时内出现持续性意识障碍，提示有急性颅内发病后即刻或数小时内出现持续性意识障碍，提示有急性颅内血肿血肿Ø面面- -腿腿- -臂程度一致的偏身运动感觉障碍，尤其伴有意识障碍时，臂程度一致的偏身运动感觉障碍，尤其伴有意识障碍时，多提示大脑半球深部出血多提示大脑半球深部出血Ø急性小脑综合征伴严重头痛和急性小脑综合征伴严重头痛和/ /或意识障碍，合并脑干受压体或意识障碍，合并脑干受压体征，提示小脑血肿征，提示小脑血肿Ø单纯蛛网膜下腔出血，除脑膜刺激征、早期呕吐和眼球运动功单纯蛛网膜下腔出血，除脑膜刺激征、早期呕吐和眼球运动功能障碍外，可出现急性局灶性脑损害体征能障碍外，可出现急性局灶性脑损害体征Ø严重病例常出现意识障碍，以及脑水肿、颅内高压和脑疝征象严重病例常出现意识障碍，以及脑水肿、颅内高压和脑疝征象中国全科医生教程：147脑卒中诊断的基本原则脑卒中诊断的基本原则——病因和危险因素病因和危险因素ØTIA发作史Ø血管杂音、动脉内膜斑块、眼底动脉变化Ø风心病、房颤Ø重要危险因素：-高血压、糖尿病、血脂异常、高凝状态、吸烟、嗜酒中国全科医生教程：147脑卒中诊断的基本原则脑卒中诊断的基本原则——辅助检查辅助检查ØCTCT扫描扫描：迅速鉴别出血性和缺血性脑卒中，获得脑卒中部：迅速鉴别出血性和缺血性脑卒中，获得脑卒中部位、大小、类型或其他脑损伤的信息位、大小、类型或其他脑损伤的信息ØMRMRI I：更早、更清晰地显示卒中引起的脑组织异常改变：更早、更清晰地显示卒中引起的脑组织异常改变Ø经颅多普勒超声检查（经颅多普勒超声检查（TCDTCD））：床旁操作，随时观察进展：床旁操作，随时观察进展Ø颈动脉超声颈动脉超声：检查是否存在狭窄、斑块或阻塞：检查是否存在狭窄、斑块或阻塞Ø脑血管造影（脑血管造影（DSADSA））：检测有无脑动脉瘤和动静脉畸形：检测有无脑动脉瘤和动静脉畸形Ø放射性核素放射性核素SPECTSPECT扫描扫描：了解脑血流情况：了解脑血流情况ØPETPET扫描扫描：检测脑细胞代谢情况和脑组织的功能是否正常：检测脑细胞代谢情况和脑组织的功能是否正常Ø心脏超声心脏超声：检测心脏内是否有血栓存在、瓣膜有无缺损：检测心脏内是否有血栓存在、瓣膜有无缺损中国全科医生教程：147越来越多的辅助检查越来越多的辅助检查CTCT显示低密度脑梗死病灶显示低密度脑梗死病灶CTCT显示左侧壳核出血高密度病灶显示左侧壳核出血高密度病灶CTCT显示小脑出血显示小脑出血CTCT显示蛛网膜下腔出血脑池内高密度影显示蛛网膜下腔出血脑池内高密度影CTACTA显示有动脉瘤显示有动脉瘤DSADSA显示闭塞大脑中动脉显示闭塞大脑中动脉其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，，伴有伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）冠心病、代谢综合征、持续吸烟）•脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形•动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件临床描述临床描述阿司匹林＋氯吡格雷阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案治疗方案危险分层危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危中危中危氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥明确动脉粥样硬化证据样硬化证据其他其他严重脑供血严重脑供血动脉狭窄动脉狭窄轻中度脑供轻中度脑供血动脉狭窄血动脉狭窄低灌注低灌注事件事件非低灌注非低灌注事件事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB卒中降压药物分层选择荟萃分析显示：荟萃分析显示：降压治疗可显著降低脑卒中的风险达降压治疗可显著降低脑卒中的风险达41%血压每降低血压每降低10/5mmHg10/5mmHg时脑卒中相对风险降低时脑卒中相对风险降低降压试验降压试验无血管疾病病史无血管疾病病史有冠心病病史有冠心病病史有卒中病史有卒中病史所有试验所有试验队列研究队列研究试验数试验数 25251212131345456161事件数事件数 28432843984984159315935420542029392939相对风险相对风险(95%CI)(95%CI)0.54 (0.45 to 0.65)0.54 (0.45 to 0.65)0.65 (0.53 to 0.80)0.65 (0.53 to 0.80)0.66 (0.56 to 0.79)0.66 (0.56 to 0.79)0.59 (0.52 to 0.67)0.59 (0.52 to 0.67)0.64 (0.62 to 0.66)0.64 (0.62 to 0.66)0.5 0.7 1 1.4 2相对风险相对风险(95%CI)(95%CI)倾向于治疗倾向于治疗倾向于安慰剂倾向于安慰剂BMJ 2009;338:b1665.亚洲人群从降压治疗中获益更大亚洲人群从降压治疗中获益更大20032003年亚太群组协作研究进行了一项广泛的东方卒中项目分析年亚太群组协作研究进行了一项广泛的东方卒中项目分析分析基于分析基于3737项在澳大利亚，中国，香港，日本，新西兰，新加坡，韩国，台湾的研究项在澳大利亚，中国，香港，日本，新西兰，新加坡，韩国，台湾的研究Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Journal of Hypertension 2003; 21:707-16.N= 425325高血压治疗目标高血压治疗目标 Ø高血压治疗目的：高血压治疗目的： 最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险Ø目标血压：目标血压：- 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下- 老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下- 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下- 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低；但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg中国高血压指南2005年修订版钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 (CCB)(CCB)(CCB)(CCB)ACEACE抑制剂抑制剂(ACEI)(ACEI)血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)ARB)ββ受体阻滞剂受体阻滞剂 (BB)(BB)利尿剂利尿剂 (DD)(DD)中国高血压指南一线降压药物推荐中国高血压指南一线降压药物推荐中国高血压指南2005年修订版荟萃分析显示：荟萃分析显示：CCBCCB可明显降低脑卒中风险达可明显降低脑卒中风险达34%34%M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665对对147147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险卒中事件卒中事件试验数试验数事件数事件数相对风险相对风险（（95%CI））相对风险相对风险（（95%CI））利尿剂利尿剂β阻滞剂阻滞剂ACEIARBCCB开放药物选择开放药物选择所有药物类别所有药物类别107130943813706901220097676347120.62（（0.53-0.72））0.83（（0.70-0.99））0.78（（0.66-0.92））0.66（（0.58-0.75））0.96（（0.75-1.23））0.73（（0.66-0.80））药物更好药物更好安慰剂更好安慰剂更好0.5 0.7 1 1.4 2钙拮抗剂防治脑卒中具有充分的理论基础钙拮抗剂防治脑卒中具有充分的理论基础降压疗效出色降压疗效出色, ,且血压变异率小且血压变异率小联合用药谱广联合用药谱广具有抗动脉粥样具有抗动脉粥样硬化机制硬化机制延缓颈动脉粥样延缓颈动脉粥样硬化进展硬化进展2007 ESH/ESC:2007 ESH/ESC:钙拮抗剂联合用药谱广钙拮抗剂联合用药谱广European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.ββββ- B- B- B- BCCBCCBDDDDACEIACEIαααα- B- B- B- BARBARBONTARGETASCOTACCOMPLISHASCOTACCOMPLISHASCOTALLHAT卒中是动脉粥样硬化进展的结果卒中是动脉粥样硬化进展的结果脑血管疾病脑血管疾病缺血性心脏病缺血性心脏病外周血管疾病外周血管疾病Circulation. 2001;104:365-372卒中与动脉粥样硬化卒中与动脉粥样硬化N Engl J of Med 1999;340:14-22他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析他汀更好对照更好Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS汇总分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85)试验1.01.20.80.60.40.226项实验，包括90,000病人的荟萃分析他汀能够减少他汀能够减少21%卒中危险性卒中危险性稳定/逆转斑块§巨噬细胞§平滑肌细胞§免疫反应§脂质核心§氧化LDL§改善内皮细胞功能§减少血流应激§减少血小板聚集§抗栓§增强纤溶降低LDL-C获益35-80%§降压§减少心梗§减少左室附壁血栓他汀他汀类药物预防卒中的机制他汀类药物预防卒中的机制他汀通过多种途径稳定逆转斑块他汀通过多种途径稳定逆转斑块不稳定斑块稳定斑块Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431抗炎症抗氧化降低LDL-C……极高危患者应更积极他汀治疗！张运,等.美国生理学杂志,2009,12通心络稳定易损斑块，防止卒中发生通心络稳定易损斑块，防止卒中发生p通心络能够增加斑块纤维帽的厚度通心络能够增加斑块纤维帽的厚度p通心络能够降低斑块脂质核的含量通心络能够降低斑块脂质核的含量 p通心络能够降脂、抗炎、抗氧化，通心络能够降脂、抗炎、抗氧化，抑制斑块进程抑制斑块进程《美国生理学杂志》编辑部评论传统中医药对现代医学的挑战本研究为未来可能发展成心脑血管事件的高危患者点燃了希望之灯！ 内内 容容Ø脑卒中是中国人首要的血管并发症脑卒中是中国人首要的血管并发症Ø脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则Ø脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防Ø脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防Ø脑卒中的治疗及血压管理脑卒中的治疗及血压管理　　Ø基层脑卒中的防治要点基层脑卒中的防治要点Ø病例讨论病例讨论脑卒中的预防脑卒中的预防一级预防一级预防意义远大于二级预防中国脑血管病防治指南2007：1、18脑卒中一级预防的内容脑卒中一级预防的内容Ø健康教育：健康教育： 内容：脑卒中的危害、危险因素、发生脑卒中后的应对 方法：医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育Ø生活方式干预：生活方式干预：控制行为学危险因素 戒烟限酒：避免主动及被动吸烟；限酒 运动及膳食：低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜及水果：适度运动 控制体重：定期评估BMI，鼓励减重 心理因素：保持乐观心态，避免紧张情绪Ø药物干预：阿司匹林及药物干预：阿司匹林及危险因素控制（高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、颈动脉狭窄）中药通心络（干预高危因素，稳定易损斑块，解除血管痉挛，有效防止脑卒中的发生中国全科医生教程：149-150荟萃分析显示降压治疗可显著降低脑卒中的风险达荟萃分析显示降压治疗可显著降低脑卒中的风险达41%血压每降低血压每降低10/5mmHg10/5mmHg时脑卒中相对风险相对降低时脑卒中相对风险相对降低降压试验降压试验无血管疾病病史无血管疾病病史有冠心病病史有冠心病病史有卒中病史有卒中病史所有试验所有试验队列研究队列研究试验数试验数 25251212131345456161事件数事件数 28432843984984159315935420542029392939相对风险相对风险(95%CI)(95%CI)0.54 (0.45 to 0.65)0.54 (0.45 to 0.65)0.65 (0.53 to 0.80)0.65 (0.53 to 0.80)0.66 (0.56 to 0.79)0.66 (0.56 to 0.79)0.59 (0.52 to 0.67)0.59 (0.52 to 0.67)0.64 (0.62 to 0.66)0.64 (0.62 to 0.66)0.5 0.7 1 1.4 2相对风险相对风险(95%CI)(95%CI)倾向于治疗倾向于治疗倾向于安慰剂倾向于安慰剂BMJ 2009;338:b1665.脑卒中一级预防中的高血压干预脑卒中一级预防中的高血压干预脑卒中一级预防中的心脏疾病干预脑卒中一级预防中的心脏疾病干预Ø成年人（成年人（≥≥4040岁）定期体检，早期发现心脏病岁）定期体检，早期发现心脏病Ø确诊为心脏病，应积极接受专科治疗确诊为心脏病，应积极接受专科治疗Ø非瓣膜病性房颤患者：非瓣膜病性房颤患者：-酌情使用华法令抗凝治疗，但须监测国际标准化比（INR），控制在2.0-3.0之间，75岁以上者控制在1.6-2.5之间-或口服阿司匹林50-300mg/d-或口服其他抗血小板聚集药物l有多重冠心病高危因素者，若无禁忌，应服用小剂量有多重冠心病高危因素者，若无禁忌，应服用小剂量阿司匹林阿司匹林50-150mg/d50-150mg/d，或其他抗血小板聚集的药物，或其他抗血小板聚集的药物中国脑血管病防治指南2007：5脑卒中一级预防中的糖尿病干预脑卒中一级预防中的糖尿病干预Ø定期检测血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）Ø糖尿病患者应首先控制饮食，加强体育锻炼Ø若2-3个月血糖控制仍不理想，应选用口服降糖药或胰岛素治疗Ø糖尿病患者更应积极治疗高血压，控制体重和降低胆固醇水平中国脑血管病防治指南2007：6脑卒中一级预防中的颈动脉狭窄干预脑卒中一级预防中的颈动脉狭窄干预Ø若无症状，首选阿司匹林和他汀类药物治疗Ø对于重度颈动脉狭窄（>70%）的患者，应酌情考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术中国脑血管病防治指南2007：9脑卒中一级预防中的血脂异常干预脑卒中一级预防中的血脂异常干预Ø有危险因素者首先改变不健康的生活方式，并定期检查有危险因素者首先改变不健康的生活方式，并定期检查血脂（血脂（TCTC、、LDL-CLDL-C、、HDL-CHDL-C、、TGTG））Ø经经3-63-6个月的生活方式调整，血脂水平仍未达到控制标准，个月的生活方式调整，血脂水平仍未达到控制标准，应选用调脂药物治疗应选用调脂药物治疗Ø药物的选择依据血脂水平及血脂异常的分型：药物的选择依据血脂水平及血脂异常的分型：- 他汀类：单纯TC增高，或以TC、LDL-C增高为主的混合型- 贝特类：单纯TG增高，或以TG增高为主的混合型，必要时可联合用药Ø治疗过程中严格监测药物不良反应治疗过程中严格监测药物不良反应- 肝肾功能- 必要时测试肌酶中国脑血管病防治指南2007：7-8强化降脂后仍有事件发生，且副作用明显强化降脂后仍有事件发生，且副作用明显Cannon CP et al.N Engl J Med2004;350(15):1495-1504LaRosa et al.N Engl J Med2005;352(14):1425-1435Pedersen TR et al.JAMA2005;294(19):2437-2445肌痛肌痛–表现为肌肉疼痛无力，不伴表现为肌肉疼痛无力，不伴肌酸激酶肌酸激酶(CK)(CK)升高升高肌炎肌炎–有肌肉症状，伴有肌肉症状，伴CKCK升高升高横纹肌溶解横纹肌溶解–有肌肉症状，伴有肌肉症状，伴CKCK显著升高显著升高>10>10××ULNULN，肌酐升高，常有，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿褐色尿和肌红蛋白尿强化降脂仍有心脑血管事件发生强化降脂仍有心脑血管事件发生他汀类副作用持续受到关注他汀类副作用持续受到关注谁能把他汀与阿司匹林有机复合，且没谁能把他汀与阿司匹林有机复合，且没谁能把他汀与阿司匹林有机复合，且没谁能把他汀与阿司匹林有机复合，且没有药物副作用，谁就能有效控制心脑血有药物副作用，谁就能有效控制心脑血有药物副作用，谁就能有效控制心脑血有药物副作用，谁就能有效控制心脑血管疾病！管疾病！管疾病！管疾病！通心络、阿司匹林、他汀类通心络、阿司匹林、他汀类联合应用是心脑血管病防治的联合应用是心脑血管病防治的““金三角金三角””方案方案321通心络抗凝，抑制血栓形成，具有阿司匹林同样作通心络抗凝，抑制血栓形成，具有阿司匹林同样作用，凡是服用阿司匹林的患者均可服用通心络，有用，凡是服用阿司匹林的患者均可服用通心络，有临床禁忌或阿司匹林抵抗者可用通心络替代治疗临床禁忌或阿司匹林抵抗者可用通心络替代治疗通心络降脂，抗炎，与他汀类具有协同作用，而没通心络降脂，抗炎，与他汀类具有协同作用，而没有他汀类副作用，凡是服用他汀类的患者均可服用有他汀类副作用，凡是服用他汀类的患者均可服用通心络，有禁忌症者可用通心络替代治疗通心络，有禁忌症者可用通心络替代治疗通心络保护内皮，扩张血管，解除痉通心络保护内皮，扩张血管，解除痉挛，增加心脑血供，具有阿司匹林、挛，增加心脑血供，具有阿司匹林、他汀类所不具备的疗效特点，更全面、他汀类所不具备的疗效特点，更全面、更有效防治心脑血管病更有效防治心脑血管病典型病例典型病例李秋花，女，李秋花，女，6969岁，已婚，石市桥东区政府机关后勤。

岁，已婚，石市桥东区政府机关后勤20092009年年5 5月月4 4日来诊主诉：眩晕主诉：眩晕1 1个半月现病史：患者现病史：患者1 1个半月前屋明显诱因出现眩晕，自觉周围物体旋转个半月前屋明显诱因出现眩晕，自觉周围物体旋转及自身旋转，周身乏力，饮食少，恶心，无呕吐及自身旋转，周身乏力，饮食少，恶心，无呕吐1 1周后出现言语周后出现言语欠清晰，在石市铁路医院作头部核磁示：脑干梗塞在省二院住院欠清晰，在石市铁路医院作头部核磁示：脑干梗塞在省二院住院治疗治疗2020天，症状好转后出院，出院后仍有眩晕天，症状好转后出院，出院后仍有眩晕既往史：高血压既往史：高血压4040年，血压最高年，血压最高200/110mmhg200/110mmhg，平时血压，平时血压140-140-150/70mmhg150/70mmhg左右冠心病左右冠心病8-98-9年房颤病史年房颤病史3 3年，心室率控制可年，心室率控制可现主症：坐位站立时及躺下休息时眩晕，无恶心及呕吐现主症：坐位站立时及躺下休息时眩晕，无恶心及呕吐舌红，苔薄，脉结代舌红，苔薄，脉结代西医诊断：西医诊断：1 1脑干梗塞脑干梗塞 2 2高血压病高血压病3 3级（极高危）级（极高危）3 3冠心冠心病病4 4心律失常心律失常 持续性房颤持续性房颤中医诊断：眩晕中医诊断：眩晕 肾虚络瘀肾虚络瘀治疗：治疗：1.1.金三角金三角: :通心络通心络4 4粒日粒日3 3次次 肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林75mg75mg日日一次一次 阿托伐他汀阿托伐他汀10mg10mg日一次日一次2.2.降压药物及扩冠药物口服：卡托普利降压药物及扩冠药物口服：卡托普利12.5mg 12.5mg 日日2 2次次 美托洛尔美托洛尔12.5mg12.5mg日日2 2次次 天麻熄风胶囊天麻熄风胶囊4 4粒日粒日3 3次次 单硝酸单硝酸异山梨酯异山梨酯50mg 50mg 日一次日一次3.3.补肾通络中药汤剂日一剂。

补肾通络中药汤剂日一剂服药后症状逐渐减轻，并根据病情加减药物，于服药后症状逐渐减轻，并根据病情加减药物，于09年年5月月26日后症状基本消失于日后症状基本消失于2009年年11月未再诉眩晕月未再诉眩晕不适行颈动脉超声示：不适行颈动脉超声示：1、双侧颈总动脉、颈内动、双侧颈总动脉、颈内动脉起始段、右侧颈外动脉起始段内脉起始段、右侧颈外动脉起始段内-中膜增厚伴多发斑中膜增厚伴多发斑块形成块形成2、左侧椎动脉管径偏细、左侧椎动脉管径偏细----双侧椎动脉不对称双侧椎动脉不对称型型3、右侧锁骨下动脉起始段斑块形成右侧锁骨下动脉起始段斑块形成患者从患者从2009年年11月至今未再出现眩晕，精神好于月至今未再出现眩晕，精神好于2010年年9月月8日在铁路医院复查颈动脉超声示：双侧日在铁路医院复查颈动脉超声示：双侧颈总动脉、左侧颈内动脉内颈总动脉、左侧颈内动脉内-中膜增厚伴斑块形成中膜增厚伴斑块形成经过一年多的治疗，患者颈动脉内斑块减小甚至消经过一年多的治疗，患者颈动脉内斑块减小甚至消失通心络临床适应症及用法用量通心络临床适应症及用法用量治治4，维，维3，预防，预防2p治疗：治疗：治疗治疗TIATIA发作等心脑血管病发作期发作等心脑血管病发作期/ /急性期治疗时一次急性期治疗时一次4 4粒，一日粒，一日3 3次，至少连用次，至少连用6 6个月以上；个月以上；p维持：维持：TIATIA等病情稳定后，作为日常的维持治疗时，给于通等病情稳定后，作为日常的维持治疗时，给于通心络心络3 3粒，一日粒，一日3 3次，长期坚持服用，防止复发，并显著降低次，长期坚持服用，防止复发，并显著降低脑梗的发生率；脑梗的发生率；p预防：预防：脑梗康复后，作为预防复发用药（二级预防），以及脑梗康复后，作为预防复发用药（二级预防），以及用于高血压、高脂血症、糖尿病等心脑血管高危人群的预防用于高血压、高脂血症、糖尿病等心脑血管高危人群的预防发病应用（一级预防），一次发病应用（一级预防），一次2 2粒，一日粒，一日3 3次。

长期服用次长期服用 6969例颈动脉粥样硬化斑块患者，随机分为例颈动脉粥样硬化斑块患者，随机分为TXL+ATTTXL+ATT组和组和ATTATT组，治疗组，治疗4 4周结果显示：二药合用降低显示：二药合用降低TCTC、、LDL-CLDL-C，治疗颈动脉粥样硬化比单用阿托伐他汀更有，治疗颈动脉粥样硬化比单用阿托伐他汀更有效效, ,副作用方面比照组也未增加副作用方面比照组也未增加通心络通心络 + + 他汀降脂效果明显优于单用他汀他汀降脂效果明显优于单用他汀葛可法,等.心脑血管病防治.2008,8(4):272-273杨期东.疑难病杂志，2007.6(5):261-263200200例确诊患者，随机分为两组各组疗程例确诊患者，随机分为两组各组疗程6 6个月，随访至个月，随访至1 1年，通心络治疗组软斑年，通心络治疗组软斑块消退、软斑转为硬斑、软斑块体积减少、无变化和恶化等方面显著优于常规西块消退、软斑转为硬斑、软斑块体积减少、无变化和恶化等方面显著优于常规西药治疗组，治疗药治疗组，治疗6 6个月～个月～1 1年心脑血管事件发生率，通心络较西药对照组明显降低年心脑血管事件发生率，通心络较西药对照组明显降低。

斑块消退斑块消退转为硬斑转为硬斑硬斑数硬斑数目减少目减少软斑体积软斑体积无变化无变化恶化恶化心脑血心脑血管事件管事件通心络有效抑制颈动脉粥样硬化斑块的发展通心络有效抑制颈动脉粥样硬化斑块的发展百分比(%)内内 容容Ø脑卒中是中国人首要的血管并发症脑卒中是中国人首要的血管并发症Ø脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则Ø脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防Ø脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防Ø脑卒中的治疗及血压管理脑卒中的治疗及血压管理　　Ø基层脑卒中的防治要点基层脑卒中的防治要点Ø病例讨论病例讨论脑卒中二级预防的内容脑卒中二级预防的内容Ø病因预防病因预防 包括卒中一级预防所有措施包括卒中一级预防所有措施Ø抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物Ø卒中后认知障碍的干预卒中后认知障碍的干预Ø卒中后抑郁的干预卒中后抑郁的干预Ø健康教育健康教育Ø健康生活方式的建立健康生活方式的建立中国脑血管病防治指南2007：18-21脑卒中二级预防的内容脑卒中二级预防的内容Ø进行必要的影像学或其他实验室检查，正确评估首次脑卒进行必要的影像学或其他实验室检查，正确评估首次脑卒中的发病机制、类型及相关危险因素中的发病机制、类型及相关危险因素Ø积极控制血压，如可耐受尽量降至积极控制血压，如可耐受尽量降至140/90mmHg140/90mmHg以下以下Ø使用抗血小板药物治疗使用抗血小板药物治疗Ø阿司匹林50-150mg/d；小剂量阿司匹林（25mg）加潘丁生缓释剂（200mg）的复合制剂，bid；有条件、高危、不能耐受阿司匹林可选用氯吡格雷，75mg/dØ确诊为非瓣膜性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令确诊为非瓣膜性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，抗凝治疗，2-4mg/d,INR2-4mg/d,INR控制在控制在2.0-3.02.0-3.0之间，如无监测之间，如无监测INRINR条件则改用阿司匹林条件则改用阿司匹林Ø积极治疗心脏病积极治疗心脏病Ø颈动脉狭窄首选内科保守治疗，必要时考虑外科手术颈动脉狭窄首选内科保守治疗，必要时考虑外科手术中国脑血管病防治指南2007：18-21脑卒中二级预防的内容脑卒中二级预防的内容Ø积极干预积极干预TIATIA-TIATIA患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且多在初次卒中后患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且多在初次卒中后2 2周内发生周内发生-寻找并治疗寻找并治疗TIATIA的原因的原因-在中青年卒中患者中预防第二次更严重的卒中十分重要在中青年卒中患者中预防第二次更严重的卒中十分重要-积极去除危险因素：高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高积极去除危险因素：高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症、颈动脉狭窄脂血症、颈动脉狭窄-一旦出现一旦出现TIATIA，给予积极的抗血小板治疗，给予积极的抗血小板治疗Ø定期监测血糖、血脂，采用饮食控制和增加体育锻炼，必要时药物治疗定期监测血糖、血脂，采用饮食控制和增加体育锻炼，必要时药物治疗Ø减少认知功能障碍、减少血管性痴呆、减少复发减少认知功能障碍、减少血管性痴呆、减少复发Ø健康宣教，干预行为学危险因素健康宣教，干预行为学危险因素中国脑血管病防治指南2007：18-21通心络改善患者认知功能通心络改善患者认知功能预防血管性痴呆发生预防血管性痴呆发生治疗组在康复训练基础上给予通心络胶囊口服治疗组在康复训练基础上给予通心络胶囊口服1212周后，与治疗前比较，在注意力、语言周后，与治疗前比较，在注意力、语言理解、语言重复、命名、记忆力和判断力等项目上的分值比较，理解、语言重复、命名、记忆力和判断力等项目上的分值比较，P P<0.05<0.05；治疗组与对照；治疗组与对照组治疗后比较，认知功能在注意力、语言理解、记忆力和判断力的分值比较，组治疗后比较，认知功能在注意力、语言理解、记忆力和判断力的分值比较，P P<0.05<0.05袁莲芳,等.疑难病杂志.2011,10(2):83-86通心络降低脑梗死患者心脑血管事件的复发率通心络降低脑梗死患者心脑血管事件的复发率随访随访1 1年，通心络组年，通心络组1111例患者出现心脑血管事件，占例患者出现心脑血管事件，占6.06.0％；西药常规治疗组％；西药常规治疗组2727例患者出现事件，占例患者出现事件，占15.215.2％，两组之间差异有统计学意义（％，两组之间差异有统计学意义（p p＜＜0.050.05））510156.0%15.2%心心脑脑事事件件发发生生率率（（％％））通心络组通心络组西药常规治疗组西药常规治疗组周东,等.华西医学.2008,23(5):945-946内内 容容Ø脑卒中是中国人首要的血管并发症脑卒中是中国人首要的血管并发症Ø脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则Ø脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防Ø脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防Ø脑卒中的治疗及血压管理脑卒中的治疗及血压管理　　Ø基层脑卒中的防治要点基层脑卒中的防治要点Ø病例讨论病例讨论卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血•脑出血脑出血•蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞•心房纤颤心房纤颤•瓣膜病瓣膜病•心室血栓心室血栓•其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因•血栓前状态血栓前状态•夹层夹层•动脉炎动脉炎•偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛•药物滥用药物滥用•其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%73梗死区梗死区半暗半暗带血管堵塞血管堵塞微血管网微血管网缺血区微血管保缺血区微血管保护－急性－急性脑梗死治梗死治疗途径途径挽救半暗挽救半暗带，，缩小小脑梗死面梗死面积血管保血管保护新途径新途径美国社区医院美国社区医院1.6%-2.7%美国医学院教学医院或卒中中心美国医学院教学医院或卒中中心4.1%-6.3%天天坛医院医院3-6h接受治接受治疗者者仅占占2.5%溶栓治溶栓治疗增加出血危增加出血危险性超性超过3倍。

倍脑组织（神（神经保保护）） 近年来国内外在神近年来国内外在神经保保护方面方面进行了大量研究，行了大量研究，虽然然动物物实验方面取得肯定方面取得肯定结论，但在，但在临床研究床研究中目前尚没有取得突破性中目前尚没有取得突破性进展血液（溶栓、抗凝）血液（溶栓、抗凝）脑卒中患者血压调控的处理原则脑卒中患者血压调控的处理原则Ø积极平稳控制过高的血压Ø防止降压过低、过快Ø严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中Ø降压宜缓慢进行，避免导致脑缺血Ø个体化治疗Ø降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护Ø采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重要器官的血流量中国脑血管病防治指南2007：61老年脑卒中患者合并高血压的降压要点老年脑卒中患者合并高血压的降压要点临床类型临床类型降压要点降压要点急性脑梗急性脑梗急性脑出血急性脑出血慢性脑血管病慢性脑血管病双侧颈动脉双侧颈动脉≥≥70%70%狭窄狭窄发病发病7272小时内降压应慎重小时内降压应慎重待收缩压待收缩压≥200mmHg≥200mmHg时或病情稳定后再行降压治疗时或病情稳定后再行降压治疗降压的速度、幅度：收缩压降压的速度、幅度：收缩压180mmHg180mmHg以内，以内，24h24h降降压压<15%<15%待收缩压待收缩压≥180mmHg≥180mmHg时开始治疗时开始治疗血压目标：血压目标：160/90 mmHg160/90 mmHg控制血压水平控制血压水平<130/80mmHg<130/80mmHg收缩压不宜收缩压不宜< 150mmHg< 150mmHgMancia G, et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87内内 容容Ø脑卒中是中国人首要的血管并发症脑卒中是中国人首要的血管并发症Ø脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则Ø脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防Ø脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防Ø脑卒中的治疗　脑卒中的治疗　Ø基层脑卒中的防治要点基层脑卒中的防治要点Ø病例讨论病例讨论基层脑卒中防治要点基层脑卒中防治要点Ø重视脑卒中的一级预防 ，对高危人群进行尽早干预Ø在基层及早发现、识别急性脑卒中，积极帮助患者转诊到有条件的大医院就诊Ø一旦高度怀疑急性脑卒中，全科医生应积极开展院前急救，同时联系救护车进行转诊Ø患者康复出院回到社区后，全科医生与患者、家属、社会工作者协作，承担起患者的防治责任中国全科医生教程：147-154脑卒中的识别脑卒中的识别Ø症状突然发生症状突然发生Ø一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木Ø一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜Ø说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难Ø双眼向一侧凝视双眼向一侧凝视Ø一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊Ø视物旋转或平衡障碍视物旋转或平衡障碍Ø既往少见的严重头痛、呕吐既往少见的严重头痛、呕吐Ø上述症状伴意识障碍或抽搐上述症状伴意识障碍或抽搐Ø当具有脑卒中危险因素者出现上述表现，应高度怀疑脑卒中当具有脑卒中危险因素者出现上述表现，应高度怀疑脑卒中Ø突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性中国脑血管病防治指南2007：25院前急救的要点院前急救的要点Ø采集有关病史，发病时间的信息尤其重要Ø联系救护车转诊至有急救条件的专科医院Ø监测和维持生命体征，必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护Ø保持呼吸道通畅，解开衣领，取出假牙，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物Ø昏迷患者应采取侧卧位，转运途中注意车速平稳，保护头部免受振动Ø对症处理中国脑血管病防治指南2007：26出院后回到基层的防治要点出院后回到基层的防治要点Ø生活指导：生活指导：帮助患者及家属实施脑卒中的自我管理，指导合理饮食、适当运动、控制体重，避免紧张、过饱、劳累、寒冷、情绪激动等诱因，劝导戒烟戒酒Ø用药指导：用药指导：叮嘱服药的依从性，同时告知药物的疗效、剂量、不良反应，帮助患者实施自我监测，同时积极治疗脑卒中的相关疾病Ø定期复查：定期复查：体重、血压、血糖、血脂、血粘度、心电图和颈动脉超声，以及所服药物的针对性检查Ø心理疏导：心理疏导：疏导不良情绪，与家属和社会工作者积极沟通，帮助患者重回工作和社会。

若病情需要可考虑给予抗抑郁药物等治疗中国全科医生教程：154谢谢 谢谢! !温馨提示：本PPT课件下载后，即可编辑修改，也可直接使用希望本课件对您有所帮助）。