电解质酸碱平衡失调的护理.ppt

水、电解质及酸碱平衡失调护理,护理教研室,组织间液= 功能性细胞外液 + 无功能性细胞外液（占体重1%~2%）无功能性细胞外液：结缔组织液和透细胞液（如脑脊液、关节液等）细胞内、外液的电解质浓度（mol/L）,,,,,K+ Mg2+ HPO42- Albumin白蛋白,,,,,,,,,,,,,,,,,Na+ Cl- HCO3-,Na+ Cl- HCO3- Albumin,ICF=intracellular fluid ISF=interstitial fluid PV=plasma volume ECF=extracellular fluid,,,,Body fluid,ICF,ISF,PV,,,,,ECF,,,,,,,,,,,Extracellular Osmolality=Intracellular Osmolality =290～310mmol/L,体液平衡及渗透压的调节,ADH的作用机理,渗透压↑-下丘脑渗透压感受器兴奋血容量↓-左房胸腔大V容量感受器兴奋动脉压↓-颈A窦压力感受器兴奋,肾远曲小管,,,,重吸收水分↑尿 量↓尿 比 重↑,ADH↑,肾素-AT-醛固酮系统,循环血量↓,入球小A感受器兴奋 致密斑兴奋 交感N兴奋,近球细胞,,肾上腺皮质,保Na+排 K+↑ 血 容 量 ↑,,,肾素↑,,肝脏→ AT原→ATⅠ,,ATⅡ,,ATⅢ,,,醛固酮↑,,第二节 水、电解质平衡紊乱,容量失调浓度失调成分失调,一、水和钠的代谢紊乱,,（一）等渗性缺水,外科最容易发生的。

水/钠=1：1 ；细胞外液渗透压正常细胞内液量基本不变,组织间液减少,血浆减少,,,如果体液持续丧失,细胞内缺水,,醛固酮,,远曲肾 小管重 吸收钠,,,,细胞外液量,,病理生理,等渗性缺水,,,常见的病因：,1、消化液的急剧丧失：肠外瘘大量呕吐、腹泻等 2、体液丧失在感染区或软组织区：腹腔感染肠梗阻烧伤早期等,等渗性缺水,临床表现1、缺水：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛、少尿等2、缺钠：恶心、厌食、乏力，无明显口渴3、血容量下降：短时间大量丧失达体重5%以上可出现休 克症状4、可伴有酸碱平衡失调 5、实验室检查： 血浓缩、[Na+]、[Clˉ]无明显降低、尿比重↑,等渗性缺水,治疗原则：1、去除病因2、补充平衡盐溶液或等渗盐水乳酸钠林格注射液碳酸氢钠等渗盐水0.9℅生理盐水 —含Na+、Cl- 各154mmol/L需补液量（ml) ＝Hct上升值／Hct正常值×体重(kg) ×250＋水2000ml和钠4.5g,,含Na+154mmol/L 含Cl- 103mmol/L,（二）低渗性缺水,失钠多于失水 细胞外液呈低渗透状态,低渗性缺水,病因：,钠丢失过多或补充过少1.消化液持续性丢失 2.大创面慢性渗液 3.较长时间应用排钠利尿剂而未补钠 4.禁食病人补葡萄糖液多而补电解质液少,病理生理：早期：ADH分泌减少---尿量增加晚期：.组织间液入血---部分补偿血容量.血容量减少--肾素-醛固酮--吸收钠、氯、水↑--尿量少，尿氯化钠降低。

血容量减少--ADH增加--尿少血容量明显下降----休克,低渗性缺水,临床表现：,,,,,,,,,,,,,,,低渗性缺水,缺盐量 （g/Kg体重）,0.5,0.5-0.75,0.75-1.25,低渗性缺水,诊断：,血清钠检测：＜135mmol/L 尿液检测： 尿比重： ＜1.010 尿钠、尿氯↓ RBC、Hb 计数、HCT、BUN等↑,低渗性缺水,治疗：原则 积极处理原发病分次补充高渗盐水或含盐溶液随时检测、及时调整,（三）高渗性缺水,失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态,高渗性缺水,病因：1.水分摄入不足：如吞咽困难、高渗溶液补充过多2.水分丧失过多：如高热出汗，大面积烧伤暴露疗法等病理,细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH ↑ 水重吸收↑ 尿量↓ 继续缺水 血容量↓ 醛固酮↑ 易出现口渴，尿少，尿比重高症状 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状分 度 缺水量 （占体重％） 轻 2—4% 口 渴中 4—6% 烦渴、唇舌干燥、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿少、 比重高重 ＞6% 神经症状、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，低血容量 性休克,,,,临床表现,血清钠,变化不大,增高,明显增高,临床表现：,高渗性缺水,诊断：,病史临床表现实验室检查： ①血液浓缩②尿比重↑ ③血Na＋>150mmol/L,二、钾代谢失调 Potassium metabolism imbalance,正常血浆钾浓度：3.5～5.5mmol/L,钾在人体的主要生理作用,(1)参与细胞内的正常代谢 (2)维持细胞内容量、离子、渗透压及酸碱平衡 (3)维持神经肌肉细胞应激性[Na+]+[K +]+[HCO3-][Ca2+]+[Mg2+]+[H+] (4)维持心肌的正常功能[Na+]+ [Ca2+] +[HCO3-][K +] +[Mg2+]+[H+],,,（一）低钾血症 血钾浓度<3.5mmol/L Hypokalemia,病因 ： ① 摄入不足 ② 丢失过多经肾、肾外途径 ③ 分布异常大量输注葡萄糖和胰岛素合用；碱中毒,低钾血症,临床表现： ①骨骼肌(肢体、躯干、呼吸肌) ②胃肠道平滑肌 ③心肌 T波低平或倒置，ST段降低，Q-T间期延 长，出现U波 ④低钾性碱中毒反常性酸性尿*ECF减少时缺水、缺钠明显，低钾不明显 补液后低钾加重,,低钾 碱中毒 反常性酸性尿高钾 酸中毒 反常性碱性尿,,,,,治疗,⑴积极治疗原发疾病 ⑵补钾 原则⒈能口服者尽量口服 临床常用10%氯化钾 ⒉静脉补钾切忌推注 ⒊静脉补钾注意： ①不宜过浓(40ml） ④不宜过大（3-6g/d；＜8g/d分次补给）,（二）高钾血症hyperkalemia,（>5.5mmol/L）,（一） 病因：,⑴摄入过多 如：输库血，输入钾太多 ⑵排泄少 如：肾衰、应用保钾利尿剂、盐皮质激素不足 ⑶细胞内移出 如:酸中毒、缺氧、溶血、组织损伤,（二） 临床表现 无特异性,⑴可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 ⑵严重者有微循环障碍的表现 ⑶心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 ⑷心电图改变：Ｔ波高尖，ＱＴ间期延长，ＱＲＳ波增宽，Ｐ-Ｒ间期延长。

三） 诊断：,1.有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾 2.查血钾>5.5mmol/L而确诊 3.心电图有辅助作用,(四)治疗：,㈠ 停止钾的进入 ㈡ 迅速降血钾： ⑴ 促进钾进入细胞内： ①5%NaHCO3 ②胰岛素5g糖/1U静脉滴注③肾功能不全者：10℅葡萄糖酸钙100ml＋11.2℅乳钠50ml＋25℅GS400ml＋ 20U胰岛素，24h静滴⑵ 促进钾的排泄： ①阳离子交换树脂、加导泻药 ②透析 ⑶ 积极预防心律失常: 10%葡萄糖酸钙,三、低钙血症,低钙血症：血清钙低于2mmol/L病因：急性重症胰腺炎，甲状旁腺受损伤、肾功 能衰竭、胰瘘或小肠、维生素D缺乏。

临床表现：神经肌肉兴奋性增强 手足抽搐、耳前叩击试验﹙＋﹚、Trousseau征﹙＋﹚治疗：纠正原发病，同时用葡萄糖酸钙或氯化钙静注，以缓解症状正常成人体内镁总量约23.5g血清镁浓度正常值为0.7—1.1mmol/L镁缺乏 (Magnesium deficiency) 原因：长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗，急性胰腺炎等四、低镁血症,诊断： 记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等 病人面容苍白、萎顿严重缺镁者可有癫痫发作 某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善 时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙 有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应 怀疑有镁缺乏 镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断低镁血症,低镁血症,治疗：按0.25mmol/(kg•d)的剂量补充镁盐 常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注 一般量为50%硫酸镁2.5∼5ml，肌肉注射或稀释后静脉注射第三节 酸碱平衡失调 Disorder of acid-base balance,,一、代谢性酸中毒 Metabolic acidosis,,= 20:1,HCO-3,,H2CO3,是外科最常见的酸碱平衡失调,,①代酸的原因,,= 20:1,正常pH7.35～7.45,HCO-3↓,,,H2CO3,,呼出CO2↑,HCO-3重吸收↑,,,,,肾小管上皮细胞中 碳酸酐酶、谷氨酰酶活性↑,,,H2CO3↓,②机体的代偿,◆轻症者无明显表现◆最明显是呼吸深快 R=40-50次/分◆呼出的气体带酮味◆面色潮红◆心脏代偿——HR↑，BP ↓ ，心律不齐 ◆神经反应性↓ ——腱反射↓ ，嗜睡、神志不清,,,= 20:1,HCO-3,,H2CO3,③代酸的临床表现,,,㈣ 诊断,病史临床表现 血气分析确诊：PH↓，HCO3-↓，CO2CP↓,㈤ 治疗：,⑴ 治疗原发病（首位） ⑵ 纠酸 原则：边治疗边纠酸边观察。

轻度（HCO-3 ＞16～18mmol/L) 消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药 重度（HCO-3＜10mmol/L） 立即输液，给碱性药：首选5%碳酸氢钠注射液 临床上常首次给5%NaHCO3 （碳酸氢钠） 100- 250ml，2-4小时复查血气、电解质 ⑶ 注意避免高钠、预防低钙、低钾,概念:原发改变为血中HCO-3增多，PH值升高,二、代谢性碱中毒 Metabolic alkalosis,,（一） 代碱的原因,,= 20:1,正常pH7.35～7.45,HCO-3,,H2CO3,,呼出CO2↓,HCO-3重吸收↓,,,,,肾小管上皮细胞中 碳酸酐酶、谷氨酰酶活性↓,,,H2CO3 ↑,（二） 机体的代偿,,,= 20:1,HCO-3,,H2CO3,（三）代碱的临床表现,,,◆一般无明显表现◆可表现为是呼吸浅慢——使排出的CO2 ↓ ，使H2CO3 ↑◆神经反应性↓ ——嗜睡、精神错乱、谵妄,,,(四) 诊断,病史 临床表现 血气分析确诊 PH↑、HCO-3↑,(五) 治疗：,⑴ 治疗原发病 ⑵严重碱中毒,迅速中和过量的HCO-3 （HCO-345-50mmol/L、PH>7.65） 用0.1mmol/L的稀盐酸， 纠正不宜过于迅速。