《重大医疗事故》课件.ppt

药品事故药品事故 全球人口主要死因分析表１．全球人口非正常死因排序和人数表１．全球人口非正常死因排序和人数————————————————————————————————————————————————————————————排序排序 非正常死因非正常死因 　　　　 死亡总数死亡总数( (万人次万人次) ) ————————————————————————————————————————————————————————————1 1 药品不良反应和不良事件药品不良反应和不良事件 201.0 201.02 2 工伤工伤 110.0 110.03 3 自杀　　　　　　　　　　　　　　　自杀　　　　　　　　　　　　　　　 101.0 101.0　　　　　　　　4 4　　　　道路交通事故　　　　道路交通事故 99.9 99.95 5 暴力冲突与事件暴力冲突与事件 56.3 56.36 6 战争战争 50.2 50.27 7 艾滋病艾滋病 31.2 31.28 8 职业事故职业事故 21.0 21.0——————————————————————————————另据中国新华社另据中国新华社20052005年数据显示：年数据显示： 全国因交通事故死亡全国因交通事故死亡10.710.7万人，工伤万人，工伤事故死亡事故死亡2.972.97万人万人, ,包括矿井事故包括矿井事故( (瓦斯、瓦斯、透井、冒水透井、冒水)6027)6027人。

人 由药品不良反应和事件所致死近由药品不良反应和事件所致死近5050万万人人, ,是上述诸多因素的是上述诸多因素的4 4倍倍 谁是最大的杀手？？？谁是最大的杀手？？？药品安全性问药品安全性问题成为首虑！题成为首虑！事故1:亮菌甲素事件 经经食食品品药药品品监监管管部部门门、、公公安安部部门门联联合合查查明明，，齐齐二二药药厂厂原原辅辅料料采采购购、、质质量量检检验验工工序序管管理理不不善善，，相相关关主主管管人人员员和和相相关关工工序序责责任任人人违违反反有有关关药药品品采采购购及及质质量量检检验验的的管管理理规规定定，，购购进进了了以以二二甘甘醇醇冒冒充充的的丙丙二二醇醇并并用用于于生生产产亮亮菌菌甲甲素注射液，最素注射液，最终导终导致致严严重后果 事故2:欣弗事件【反应】 7月24日，青海西宁部分患者使用“欣弗”后，出现胸闷、心悸、心慌等临床症状，青海药监局第一时间发出紧急通知，要求该省停用随后，广西、浙江、黑龙江、山东等省药监局也分别报告，有病人在使用该注射液后出现相似临床症状 7月27日晚，国家药监局接到青海药监局报告，开始紧急处置，着手调查。

【调查】 7月28日，国家药监局组织专家赶赴现场，协助青海省局对药品检验、病例报告进行分析和关联性评价等工作；同时，组织专家赶赴安徽省，对涉及的药品生产企业“安徽华源”的生产环节进行现场检查 8月1日，安徽省局报告，查清了两个批号的欣弗的批次、批量监督企业抓紧收回工作  【停用】 8月3日，卫生部连夜发出紧急通知，要求停用“欣弗” 8月4日，国家药监局发布紧急通知，并召开发布会通报最新情况，全国出现临床不良反应症状病例报告三十八例，涉及九个批号 同一天，卫生部新闻发言人毛群安表示欣弗事态比“齐二药”更为严重 【死亡】 8月4日，通报第一例死亡案例，哈尔滨一名6岁女孩因静脉点滴克林霉素导致死亡 8月5日，全国不良反应事件报告81例，涉及10个省份其中3例死亡 8月7日，国家药监局发言人称，鉴定药品不良反应事件有严格规程，欣弗事件不存在瞒报  【结果】 8月15日，国家食品药品监督管理局召开新闻发布会，通报了欣弗注射液引发的药品不良反应事件调查结果，安徽华源生物药业有限公司违反规定生产，是导致这起不良事件的主要原因。

事故3:狂犬病疫苗狂犬病疫苗造假造假辽宁大宁大连金港安迪生物制品有限公司金港安迪生物制品有限公司2008年年生生产的的11批批冻干人用狂犬病疫苗于今年干人用狂犬病疫苗于今年1月月6日日被被检查出含有出含有违法添加的核酸物法添加的核酸物质，从目前的，从目前的调查情况看，按照情况看，按照药品管理法的有关品管理法的有关规定，定，该行行为涉嫌故意造假涉嫌故意造假 颜江瑛江瑛说，根据，根据调查，大，大连金港安迪生物金港安迪生物制品有限公司制品有限公司2008年共生年共生产人用狂犬病疫苗人用狂犬病疫苗97批，共批，共计338.9万人份，万人份，销售了售了83批，共批，共计295.32万人份在万人份在销售出的售出的83批中，有批中，有11批批冻干粉干粉针制制剂人用狂犬病疫苗被人用狂犬病疫苗被检出出违法添加物法添加物质，，这11批批总共有共有36.02万人份  金港安迪的造假手段其金港安迪的造假手段其实实很很简单简单，，类类似在牛奶中添加似在牛奶中添加“三聚三聚氰氰胺胺”以提高蛋白的以提高蛋白的含量只是含量只是换换成了一种叫聚肌胞注射液的成了一种叫聚肌胞注射液的添加物，添加后不添加物，添加后不仅仅在在检测时检测时能提高抗原能提高抗原含量数据，含量数据，还还可以使企可以使企业业降低降低约约一半的生一半的生产产成本。

成本事故:4 多多双黄连事故5: 毒胶囊 1. 2013中央中央预预算医算医疗卫疗卫生支出逾生支出逾2602亿亿元元　　根据3月5日提请十二届全国人大一次会议审查的2013年中央和地方预算草案的报告，2013年中央预算对民生的投入引人注目医疗卫生支出2602.53亿元，增长27.1%　　　　2.提高新提高新农农合和城合和城乡乡居民公共居民公共卫卫生服生服务标务标准准　　提高新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的财政补助标准，由每人每年240元提高到280元扩大城乡居民大病保险试点巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制加快公立医院改革将城乡居民基本公共卫生服务经费标准由每人每年25元提高到30元扩大部分服务项目覆盖面扩大城乡医疗救助范围加强对特殊困难人员的医疗救助等　　 3. 抗癌抗癌药药等将首次等将首次纳纳入基本入基本药药物目物目录录　　卫生部部长陈竺在接受两会记者采访时表示，第二版基本药物目录即将公布，药品从第一版的307种扩大到500多种;而且第一版只是基层版，像抗癌药、心血管重症药、神经系统和精神类用药、血浆制品等一个都没有，新版基本药物目录则基本都有了。

　　　4.医改下一步重点是建立医改下一步重点是建立“医医联联体体”　　陈竺说，医疗改革下一步最重要的是让基层医院真正强起来，和大医院上下联动、沟通，最好是形成一体化的构架，就是医疗改革联合体不仅是社区平台，也以三级医院为核心，带着几个二级医院，辐射一片社区和乡镇，实现城乡医疗统筹建设“医联体”涉及两个问题一是人事制度，如果大家还认为只有专科医生是一流的，三流的人才去做全科，那就无法调动积极性二是医保，如果医保能按基层、二级、三级医院这样一个总包体系去报销，自然会促进医疗资源的下沉。