动物防疫条件审查申请表.doc

精选优质文档-----倾情为你奉上编号：《动物防疫条件合格证》申请表新办证□ 重新办证□申请人（签章） 申 请 日 期 中华人民共和国农业部监制填 写 说 明1．“编号”由审核机关填写编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）2．“申请人（签章）”由申请人如实填写没有签章的，加盖法定代表人（负责人）印章3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”其它有“□”栏目参照执行6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改 专心---专注---专业 　　　申请人名称法定代表人（负责人）姓名联系身份证号经营范围设计生产规模经营场所地址场所类别1.动物养殖场 □2.动物养殖小区 □3.种畜禽养殖场（养殖小区） □4.动物屠宰场（厂） □5.动物屠宰加工场（厂） □6.动物隔离场 □7.动物无害化处理场 □ 所附材料清单1.申办单位及场所的基本情况 □2．场所地理位置图、各功能区布局平面图 □3.设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料） □4.管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料） □5.动物防疫条件自查表和总结 □6.申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料 □（选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的文字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□）所属镇街道兽医站意见（对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证）意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合□ 不符合□。

是否同意办理《动物防疫条件合格证》：同意□ 不同意□ 理由：审核人（签字）：镇街道兽医站公章：年 月 日所属镇街道环保国土政府意见（是否符合养殖区域划分规定，是否同意镇街道兽医站、环境监察中队和国土房管所意见）意见：该场所位于我镇（乡、街道）的非规划区□、规划区□; 适养区□、限养区□、禁养区□环境监察中队审核人（签字）：环境监察中队公章： 年 月 日 是否同意该场所建设用地： 同意□ 不同意□ 国土房管所审核人（签字）： 国土房管所公章： 年 月 日 是否同意镇街道兽医站、环境监察中队和国土房管所意见：同意□ 不同意□ 审核人（签字）：、 镇街道政府公章：年 月 日区县级环保部门意见（是否符合《畜禽养殖污染防治管理办法》等环保法律法规的规定）意见：该场所是否办理环境保护有关审批手续并通过 是□、否□；该场所排污设计（设施等）符合环境保护规定 是□、否□。

其它： 是否同意该场所建设：同意□ 不同意□ 审核人（签字）：区县环保部门公章：年 月 日发证机关现场审查组意见□合格□ 不合格原因：现场审查组成员签字：现场审查组组长签字：年 月 日发证机关审核意见□同意发证□不同意发证签发人（签字）：发证机关（盖章）：年 月 日动物防疫条件合格证编号( )动防合字第（ ）号发证经办人（签字）：年 月 日动物防疫条件合格证代码编号令领证人（签字）：年 年 月 日动物饲养场、养殖小区动物防疫条件审核表项目类 别内 容审核结果审核说明是否选址动物饲养场、养殖小区填写距离生活饮用水源地500米以上； 距离动物屠宰加工场所500米以上；距离动物及动物产品集贸市场500米以上；距离动物诊疗场所200米以上；距离种畜禽场1000米以上；动物养殖场（养殖小区）之间距离不少于500米；距离动物隔离场所、无害化处理场所3000米以上；距离城镇居民区、文化教育科研等人口密集区500米以上；距离公路、铁路等主要交通干线500米以上；种畜禽场填写距离生活饮用水源地1000米以上；距离动物饲养场、养殖小区1000米以上；距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域1000米以上；距离公路、铁路等主要交通干线1000米以上；距离动物隔离场所3000米以上；距离无害化处理场所3000米以上；距离动物屠宰加工场所3000米以上；距离动物及动物产品集贸市场3000米以上；距离动物诊疗场所3000米以上。

布局场区周围建有围墙；场区出入口处设置与门同宽，长4米、深0.3米以上的消毒池；生产区与生活办公区分开；生产区与生活办公区有隔离设施；生产区入口处设置更衣消毒室；各养殖栋舍出入口设置消毒池或消毒垫；生产区内清洁道、污染道分设；生产区内各养殖栋舍之间距离应在5米以上或有隔离设施有孵化间的禽类饲养场、养殖小区需额外填写孵化间与养殖区之间应当设置隔离设施；孵化间应配备种蛋熏蒸消毒设施；孵化间流程应当单向，不得交叉或者回流；种畜禽场需额外填写根据需要，种畜场还应当设置单独的动物精液、卵、胚胎采集等区域设施设备场区入口处配置消毒设备；生产区有良好的采光、通风设施设备；圈舍地面和墙壁选用适宜材料，以便清洗消毒；配备疫苗冷冻（冷藏）设备、消毒和诊疗等防疫设备的兽医室，或者有兽医机构为其提供相应服务；有与生产规模相适应的无害化处理设施设备；有与生产规模相适应的污水污物处理设施设备；有相对独立的引入动物隔离舍；有相对独立的患病动物隔离舍；种畜禽场需额外填写有必要的防鼠、防鸟、防虫设施或方法人员动物饲养场、养殖小区应当有与其养殖规模相适应的执业兽医或乡村兽医；从事动物饲养的工作人员不得患有相关的人畜共患传染病。

制 度免疫制度；用药制度；检疫申报制度；疫情报告制度；消毒制度；无害化处理制度；畜禽标识制度；养殖档案；种畜禽场需额外填写有国家规定的动物疫病的净化制度注：审核结果为“否”的，应在“审核说明”中填写具体审核情况，审核结果为“是”的，无需填写“审核说明”一栏。