GE云课堂-急性脑卒中多模态CT评估课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,,急性缺血性脑卒中多模态,CT,评估,急性缺血性脑卒中多模态CT评估,1,,各大临床实验,AIS,影像评估方法,,MR CLEAN,EXTEND-IA,ESCAPE,SWIFT,PRIME,REVASCAT,DAWN,DEFUSE 3,No. of patients,502,70,316,196,206,206,182,Imaging modality,CT, CTA,CT, CTA, CTP,CT, CTA,,CT, CTA, CTP,,,MR,CT, CTA,,MR,CT, CTA, CTP,,,MR,CT, CTA, CTP,,,MR,Time criteria (h),6,4.5,12,6,8,24,6 - 16,影像评估的意义：病灶确定、责任血管、梗死核心、缺血半暗带、侧枝循环,各大临床实验AIS影像评估方法MR CLEANEXTEND-,2,,CT,平扫,排除出血，为静脉溶栓准备,识别早期缺血征象,CT,血管成像（,CTA,）,判断血管闭塞、狭窄部位、侧枝循环评估,,CT,灌注成像（,CTP,）,判断缺血半暗带、梗死核心,未知发病时间病人评估、延长治疗时间窗,,急性缺血性卒中多模态,CT,成像,临床治疗方案的确定,静脉溶栓？取栓？桥接？,评估手术风险,判断病人预后,,CT平扫急性缺血性卒中多模态CT成像临床治疗方案的确定,3,2019.5,中国脑卒中大会 北京,2019.5 中国脑卒中大会 北京,4,强烈推荐,采用一站式,CT,检查模式作为,AIS,一线影像学检查手段；,6,小时时间窗内：平扫,+,血管成像,超窗或不明发病时间：增加组织窗评估（,CTP/MRP,），可拓展时间窗至,24h,,疑似急性大动脉闭塞缺血性卒中影像推荐流程图,,,,,,强烈推荐采用一站式 CT 检查模式作为 AIS 一线影像学检,5,发病,6,小时内，已行,CT/CTA,或,MRI/MRA,后，不推荐再行其他附加灌注成像检查,（,III,，,B-R,）,经选择的前循环大血管闭塞者，,时间在,6-24,小时内，推荐行,CT,或,MR,灌注等多模态成像,，严格筛选出适合者，可行机械取栓（,I,，,A,）,,2018,,AHA/ASA Guideline,,发病6小时内，已行CT/CTA或MRI/MRA后，不推荐再行,6,,DAWN,研究和,DEFUSE 3,研究影像标准,DAWN,：,临床神经功能严重程度和梗死面积不匹配,A,组：≥,80,岁，,NIHSS,≥,10,，梗死体积＜,21ml,；,B,组：＜,80,岁，,NIHSS,≥,10,，梗死体积＜,31ml,；,C,组：＜,80,岁，,NIHSS,≥,20,，梗死体积＜,51ml,DEFUSE3,：,18-90,岁，,NIHSS,≥,6,，低灌注,/,核心梗死体积＞,1.8,，最大核心梗死灶＜,70ml,，,mismatch,＞,15ml,,,6 - 24h,6 - 16h,,,DAWN研究和DEFUSE 3研究影像标准DAWN：临床神经,7,,AIS,一站式,CT,成像方案,Emergency,FAST,Within 5 hours,,> 5 hours,Wake-up stroke,CTP,CTP,→,CTA,,NCCT,,,,Multiphase,CTA,,江苏省人民医院,AIS一站式CT成像方案EmergencyWithin 5,8,,识别脑梗死的早期征象,CT,平扫,豆状核模糊征,脑实质低密度,岛带征,大脑中动脉高密度征,识别脑梗死的早期征象CT 平扫豆状核模糊征脑实质低密度岛带征,9,,CT,平扫,,,窄窗技术的应用：,CT平扫窄窗技术的应用：,10,,梗死范围评估：,CT,平扫,,“,1/3,原则”,ASPECTs,评分,I,梗死范围评估：CT 平扫“1/3原则”ASPECTs评分I,11,,基线,ASPECTS,评分与,NIHSS,评分和病人预后负相关,ASPECTS,评分＜,6,分，提示,MCA,供血区域出现了更广泛的低密度影，与病人不良预后及症状性颅内出血相关,ASPECTS,评分≥,7,分对应于梗死体积＜,70 ml,，,ASPECTS,评分≤,3,分对应于梗死体积＞,100 ml,,,ASPECTS,评分的临床应用价值,12,基线ASPECTS评分与NIHSS评分和病人预后负相关ASP,,CT,血管成像（,CTA,）,责任血管评估：,,,CT血管成像（CTA）责任血管评估：,13,,CTA,原始图：,脑灌注异常区,可能与初始,DWI,高信号区更一致,CT,平扫显影区：细胞毒性水肿,CTA,原始图,ASPECTs > 5,预后良好,Sallustio F, et al. AJNR,,,2017,CT,血管成像（,CTA,）,CTA,原始图像：,CTA原始图：CT平扫显影区：细胞毒性水肿CTA原始图ASP,14,,CT,血管成像（,CTA,）,侧枝循环评估：,collaterals is brain,颅外血管的侧支吻合示意图,面动脉,(a),上颌动脉,(b),脑膜中动脉 到眼动脉,(c),,脑膜中动脉的硬膜前部吻合,(d),,枕动脉,(e,,,f).,,颅内血管的侧支吻合示意图,（侧位,A,、前后位,B,）,.,,后交通动脉,(a);,大脑前、中动脉的软脑膜吻合支,(b),,大脑后动脉与大脑中动脉吻合支,(c),大脑后动脉与小脑上动脉的吻合支,(d),小脑动脉之间的远端吻合支,(e),前交通动脉,(f),CT血管成像（CTA）侧枝循环评估：collaterals,15,通过侧枝循环状态选择适合机械取栓的,AIS,病人可能是合理的,通过侧枝循环状态选择适合机械取栓的AIS病人可能是合理的,16,Olvert A. Berkhemer et al. Stroke. 2016;47:768-776,,0% filling,>0% <50% filling,>50% <100% filling,100% filling,单期,CTA,评估侧支循环,,Olvert A. Berkhemer et al. Str,17,,多期,CTA,评估侧支循环,Menon BK, et al. 2015, Radiology,多期CTA评估侧支循环Menon BK, et al. 20,18,Ischemic core,：,62.1ml,Mismatch ratio,：,7.2,,多期,CTA vs,单期,CTA,Tmax,CBF,CBV,,Ischemic core： 62.1ml多期CTA vs,19,,侧枝循环评估意义,良好侧枝：,减少梗死体积、降低出血转化、良好预后,,,,,侧枝循环评估意义良好侧枝：减少梗死体积、降低出血转化、良好预,20,ESCAPE,纳入标准之一：良好侧枝循环（,Multiphase CTA,）,> 3,分,N E,ngl J Med.,2015,12;372(11):1019-30.,ESCAPE纳入标准之一：良好侧枝循环（Multiphase,21,,多期,CTA,评估侧支循环,如有条件，高级卒中中心建议采用多期,CTA,扫描方式,在急诊状态下，至少提供三期,MIP,重建的,CTA,图像，显示卒中相关责任血管及侧支循环情况,,多期CTA评估侧支循环如有条件，高级卒中中心建议采用多期 C,22,RICA,RMCA,,,病例,1,：女,,,,62Y,,突发双下肢无力,3,小时，房颤、瓣膜病病史,,,,RICARMCA病例1：女, 62Y, 突发双下肢无力3小时,23,DWI,FLAIR,CS-TOF-MRA,ASL,急诊取栓后,4,天,MRI,DWIFLAIRCS-TOF-MRAASL急诊取栓后4天MR,24,D.Byrne, et al. AJNR,,,2017,“Delayed vessel sign” on multiphase CTA,D.Byrne, et al. AJNR, 2017“Del,25,“Delayed vessel sign” on multiphase CTA,,,,,,病例,2,：男，,68Y,，失语伴饮水呛咳一天,“Delayed vessel sign” on multi,26,,CT,灌注成像（,CT perfusion,）,CBF,CBV,Tmax,CTP,重建血管,发现血管病变的部位：,CTP,重建血管图,判断缺血半暗带：组织窗评估,侧枝代偿评估,出血转化预测,CT灌注成像（CT perfusion）CBFCBVTmax,27,Stroke, 2003,Theoretically salvageable,Target of thrombolysis, neuroprotective agents,,CT,灌注成像（,CT perfusion,）,缺血半暗带理论：,Stroke, 2003Theoretically salv,28,Simple and fast,Thresholds?,“mismatch”,Tissue,,at,,risk,,Jeremy J. Heit, and Max Wintermark Stroke. 2016;47:1153-1158,Tmax>6s,,CT,灌注成像（,CT perfusion,）,组织窗评估,Simple and fast“mismatch”Jerem,29,梗死核心,:,CBV,绝对值,< 2.0 ml/100g,；,,相对,CBF,值,<,,30%,对侧正常脑组织,CBF,值,缺血半暗带,:,,相对,MTT,值,> 145%,对侧正常脑组织,MTT,值,,Tmax > 6s,Stroke, 2006,,CT,灌注成像（,CT perfusion,）,缺血半暗带,CTP,经典阈值：,核心梗死区小（＜,70ml,），低灌注区与核心梗死区不匹配比例大（＞,1.2,或,1.8,）且严重低灌注区（,Tmax,＞,10s,）＜,100ml,，提示病人适合接受动脉内治疗,梗死核心: Stroke, 2006CT灌注成像（CT pe,30,Target Mismatch,,CT,灌注成像（,CT perfusion,）,Target MismatchCT灌注成像（CT perfu,31,Jeremy J. Heit, and Max Wintermark Stroke. 2016;47:1153-1158,No Target mismatch,,CT,灌注成像（,CT perfusion,）,Jeremy J. Heit, and Max Winter,32,No Target mismatch,CBV,Tmax,CBF,Mismatch,,,缺血性脑卒中,CT,灌注成像,No Target mismatchCBVTmaxCBFMi,33,,CTP (4D-CTA),评估侧枝循环,Zhang S, et al. Plos one 2017,Good collaterals (CGS=2),at 90 days,,CTP (4D-CTA)评估侧枝循环Zhang S, et,34,Zhang S, et al. Plos one 2017,Intermediate collaterals (CGS=1),,CTP (4D-CTA),评估侧枝循环,at 90 days,,,CTP (4D-CTA),评估侧枝循环,Zhang S, et al. Plos one 2017I,35,Poor collaterals (CGS=0),Zhang S, et al. Plos one 2017,at 90 days,,CTP (4D-CTA),评估侧枝循环,,Poor collaterals (CGS=0)Zhang,36,Good collaterals, MTT,延长，,CBF,轻度下降，,CBV,正常,Poor collaterals  MTT,稍延长，,CBF,及,CBV,显著下降,Jia B, et al. Expert review of neurotherapeutics 2016,,侧枝循环评估：,CTP vs CTA,Good collaterals  MTT延长，CBF轻度,37,Hom J, et al. AJNR,,,2011,表面渗透面积,(PS) :,可用于评估造影剂从血管内渗漏入血管外间隙的比例，,反映了血脑屏障（,BBB,）的破坏,,CTP,与出血转化,Hom J, et al. AJNR, 2011表面渗透面积,38,,急性,AIS,多模态,CT,结构式报告,时间窗内,AIS,影像检查报告：明确诊断、判别责任血管,CT,平扫（,NCCT,）：,1.,颅内出血,,是,□,否,□,不确定,□,2. NCCT,已显示本次发病的急性缺血灶,,,是,□,否,□,不确定,□,3. NCCT,,显示低密度梗死范围,> 1/3 MCA,供血区,,是,□,否,□,不确定,□,4. NCCT,显示大脑中动脉高密度征,,是,□,否,□,不确定,□,5. ASPECTs,评分 （建议根据卒中中心情况选择应用）,（,1,）基本信息：病人姓名、性别、年龄、影像号等,,（,2,）影像检查模态（,CT / MRI,）、扫描时间,（,3,）,急性AIS多模态CT结构式报告时间窗内AIS影像检查报告：明,39,,急性,AIS,多模态,CT,结构式报告,CT,血管成像（,CTA,）：,1.,责任病灶侧大血管情况,：,ICA,通畅,□,轻度,狭窄,□,中度,闭塞,□,重度狭窄,□,闭塞,□,MCA,通畅,□,轻度,狭窄,□,中度,闭塞,□,重度狭窄,□,闭塞,□,ACA,通畅,□,轻度,狭窄,□,中度,闭塞,□,重度狭窄,□,闭塞,□,PCA,通畅,□,轻度,狭窄,□,中度,闭塞,□,重度狭窄,□,闭塞,□,BA,通畅,□,轻度,狭窄,□,中度,闭塞,□,重度狭窄,□,闭塞,□,VA,通畅,□,轻度,狭窄,□,中度,闭塞,□,重度狭窄,□,闭塞,□,2.,是否其他严重的脑血管病变，如动脉瘤、血管畸形等,,是,□,否,□,3. MCA,远端血管显影情况（侧支循环,评分,）,,（建议根据卒中中心情况选择应用）,,,（,4,）,急性AIS多模态CT结构式报告CT血管成像（CTA）：（4）,40,,急性,AIS,多模态,CT,结构式报告,超时间窗、不明发病时间,AIS,影像检查报告：,明确诊断、判别,AIS,责任血管、有无可挽救的缺血半暗带,CT,灌注成像（,CTP,）：,1.,责任病灶,侧,血流灌注情况：,CBF,升高,□,正常,□,降低,□ CBV,升高,□,正常,□,降低,□,MTT,升高,□,正常,□,降低,□ TTP,升高,□,正常,□,降低,□,Tmax,升高,□,正常,□,降低,□,2.,核心梗死体积,(ml),：,3.,是否存在目标不匹配：,是,□,否,□,（,5,）,急性AIS多模态CT结构式报告超时间窗、不明发病时间AIS影,41,,鉴别卒中病因（出血,/,缺血）, CT,平扫,梗死灶及梗死范围评估, CT,平扫（,ASPECTS,）,卒中相关责任血管评估, CTA,,（多期,CTA,）,侧支循环评估, CTA,,（多期,CTA,）,组织窗评估, CTP,,小结,,,,鉴别卒中病因（出血/缺血）  CT平扫小结,42,THANKS,THANKS,43,。