动物疫病流行病学调查表(诊断送检用).doc

1动物疫病流行病学调查表（诊断送检用）编号： 调查日期： 年 月 日场/户/养殖小区/检查站名称启 用 时 间畜（货）主*/负责人姓名 联 系 电 话 邮 编联系地址养殖场（户 、小区）/市场 /屠宰场/检查站等疫点及运输的基本状况1．地理特点：□高山 □山地 □丘陵 □平坝 □河谷 □盆地 □其他： 2．近期气候是否异常：□否 □是： 3．交通情况：距交通干线： KM；距居民区： KM；距最近易感动物群： KM4．场区面积： ；畜禽舍 栋数： ；每栋畜禽舍面 积： 5．周边有无河流、湖泊：□无 □有： 附近是否有养殖场污水排入：□无 □有： 6．周围是否有野生动物（野野、野禽等）□否 □是： 分布情况： 7．隔离野鸟、防鼠、防蚊等设施设备：□无 □有： 8．畜禽群构成：□种畜禽 □ 商品畜禽（□肉用 □蛋用 □奶用 □皮毛用） □混合9．饲养量：发病前存栏数： 头/ 只；年出栏数： 头/只10.饲养方式：□全进全出 □连续饲养 混群前是否隔离：□是 □否11.混养情况: □否 □是：□禽与猪 □鸡与水禽 □牛与羊 □其他： 12.防疫设施：□进场洗澡更衣 □进生产区换胶靴 □场舍门口有消毒池□定期全场消毒 □供料道与出 粪道分开 □有防鼠和蚊虫设施13.饲养管理水平：□好 □一般 □差； 畜禽场卫生状况：□好 □一般 □差14.饲料：□全价 饲料 □配合饲 料 □自产作物及杂粮 □其它： 15.排污设施：□无 □有： ；病死动物无害化处理设施： □无 □有： 16.饲养人员居住情况：□驻场 □不驻场：家里是否饲养畜禽 □否 □是： 17.屠宰场：□现 代化 □半机械化 □手工；年屠宰量： 万头/只屠宰检疫规范：□否 □是；车间/ 隔离圈日消毒次数： 屠宰动物来源： 耳标：□无 □有： 头；检疫证明：□无 □有： 头18.检查站：运输工具： ；牌照： 承运人： 动物来源： ；启运地： ；目的地： 耳标：□无 □有： 头；检疫证明：□无 □有： 头2主要发病动物种类 最初发病时间 开始死亡时间发病年龄病 程发病数： 头，其中：仔畜 雏禽（ 日/ 月龄） 头；育成畜禽 头；成年畜禽： ；种畜禽 头；发病率： ％死亡数： 头，其中：仔畜 雏禽（ 日/ 月龄） 头；育成畜禽 头；成年畜禽： ；种畜禽 头；死亡率： ％早产/流产/死产： 窝；死胎： 个；木乃伊胎： 个；弱仔： 个临床表现主要临床症状：剖检病理表现：人感染和发病情况发病情况野生动物及其它易感动物发病 情 况发病后治疗和消毒情况以及其它防控措施治疗情况使用抗菌药物： 使用激素类药物： 使用抗病毒药物： 是否开展紧急接种：□否 □是： 其它对症治疗措施： 治疗效果：□疗 效很好 □有一定 疗效 □没有明显疗效 □加重病情其他补充情况： 3消毒情况畜 禽 场：消毒时间： ；消毒次数： ；消毒剂： 运载工具：消毒时间： ；消毒次数： ；消毒剂： 及其效果其它措施与效果周边有无疫情□无 □有：□ 本村 □本乡/ 镇/ 街道 □本区/ 县；发生的时间： 发病简要情况： 疫苗名称 生产 厂家、生产日期及批号 免疫时间 免疫剂量免疫程序：免 疫 情 况是否开展免疫效果检测：□否 □是：免疫监测结果： 过去是否发生过类似情况：□否 □是：发生时间： ；诊断类型：□临床 □实验室诊断单位： 诊断结论： 过去一年确诊的疫病血清学： 病原学： 过去一年疫病总发病数： 头/只；总发病率 %过去一年疫病总死亡数： 头/只；总死亡率 %发病前 30 天内周围有无畜禽群发生疫病：□无 □有：□本村 □本乡/镇/街道 □本区/县；发生的疫病种类： 发生的时间： 发病简要情况： 疫病史发病前 30 天内周围有无人感染/发生人畜共患病：□无 □有：□ 本村 □本乡/镇/街道□本区/ 县 ；发生的疫病种类： 发生的时间： 发病简要情况： 4水 源情 况饮用水：□自来水 □泉水 □浅井水 □深井水 □江河溪水 □塘、库水 □其它： 冲洗水：□自来水 □泉水 □浅井水 □深井水 □江河溪水 □塘、库水 □其它： 种畜禽（禽苗/子畜）来源□本地（区县）： □外区县： □市外： □自繁（孵）自养：最初引种时间 ： ；引种数量： 头/只；引种地： 最近30 天内购入畜禽情况来源：□种畜禽场 □交易市场 □畜禽贩子 □其它： 购进：时间： 数量： 来源地名： 动物：品种： 健康状况： 混群前是否进行隔离：□否 □是 有无异常：□无 □有： 混群情况：□同舍（户）饲养 □邻舍（户）饲养 □单独隔离饲养最近一次购饲料及原料情况来源：□交易市场 □种畜禽场 □饲料经销/代理商 □饲料厂 □其它畜禽场□其他： 购进：时间： 数量： 来源地名： 发病前 30天野生动物入场情况野生动物种类：□野猪； □啮齿类； □野鸟； □其它 数量： 头； 只； 只； 来源： 与畜禽接触地点：□进入场内 □畜禽栏舍四周 场舍建筑物上 □存料处及料槽□其它： 与接触点的接触频率：□每天数次 □每天一次 □其它： 发病前 30天可疑污染物进入情况可疑污染物品/药品/器械名称： 可疑污染物品/药品/器械数量： 经过或存放地： 运入后使用情况： 发病前 30天场外有关业务人员入场情况姓 名： 。