多发性骨髓瘤误诊误治与诊疗指南.ppt

多发性骨髓瘤误诊误治与诊治指南Multiple Myeloma 无锡中医院 马兰 多发性骨髓瘤的误诊误治多发性骨髓瘤的误诊误治我院多发性骨髓瘤的误诊误治情况：多发性骨髓瘤的误诊误治情况：o入院经治患者入院经治患者32例，例，o只有只有1例直接因贫血收住血液科例直接因贫血收住血液科o75%由骨伤科转入血液科o其余由肾内科、风湿科等转入血液科多发性骨髓瘤oMultiple Myeloma oMM是浆细胞恶性增殖性疾病o分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）o常见临床表现为骨痛（广泛骨质疏松）、贫血、肾功能不全、感染等多发性骨髓瘤病因多发性骨髓瘤病因o电离辐射o化学毒物o自身免疫疾病o人类8型疱疹病毒（HHV-8)多发性骨髓瘤临床表现多发性骨髓瘤临床表现o1.骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫o2.免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见o3.贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少o4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。

多发性骨髓瘤临床表现多发性骨髓瘤临床表现o5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因o6.高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象o7.其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向可能多发性骨髓瘤可能多发性骨髓瘤o50岁以上o骨折，贫血、出血，反复、顽固的感染o血沉增快、血钙↑ 、血肌酐↑、免疫球蛋白↑ 、A /G倒置，血清蛋白电泳双峰，24小时尿蛋白↑、o高粘滞血症oX-ray多发溶骨改变1557例多发性骨髓瘤误诊分布多发性骨髓瘤误诊分布o骨关节疾病 620 o　骨质疏松 90 o　椎间盘突出 74 o　骨折 71 o　腰肌劳损 67 o　骨质增生 67 o　类风湿性关节炎 54 o　风湿性关节炎 48 o　肋软骨炎 12 o　骨结核 41 o　骨转移癌 63 o　骨肿瘤 12 o　退行性骨关节病 21 1557例多发性骨髓瘤误诊分布多发性骨髓瘤误诊分布o肾脏疾病 244 o　慢性肾炎 164 o　慢性肾功能不全 68 o　肾病综合症 12 o血液病 244 o　贫血 132 o　急性白血病 9 o　其他血液病 5 1557例多发性骨髓瘤误诊分布多发性骨髓瘤误诊分布o感染 118 o　肺部感染 106 o　支气管炎 8 o　肠道感染 4 o心脏疾病 56 o　冠心病 44 o　心肌病 7 o　其他心脏病 4 1557例多发性骨髓瘤误诊分布多发性骨髓瘤误诊分布o慢性肝病 29 o　肝硬化 25 o　肝炎 4 o其他疾病 344o　甲状旁腺功能亢进症12 o　肋间神经痛 13 o　神经根痛 10 o　其他 309多发性骨髓瘤的误诊误治多发性骨髓瘤的误诊误治o全国平均65. 17%误诊率（全国1557例大样本调查）o发病到确诊时间差异大o多科室就诊：骨科、推拿科、针灸科、风湿科、肾内科、消化科、呼吸科、多发性骨髓瘤的误诊误治原因多发性骨髓瘤的误诊误治原因oMM缺乏特异性,首发症状多种多样。

骨痛常为早期症状,骨质疏松或骨质破坏后,极易造成病理性骨折,误诊为骨科疾病;o发现尿蛋白或尿素氮升高,而被误诊为肾脏疾病;o因面色苍白、乏力、纳差、头晕等贫血症状常被误诊为贫血;o高粘滞血症导致微循环障碍、瘤细胞浸润及大量轻链沉淀于心肌或中枢神经系统，导致淀粉样变性,常被误诊为心脑血管疾病;多发性骨髓瘤的误诊误治原因多发性骨髓瘤的误诊误治原因o骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白,正常免疫球蛋白分泌受抑制,体液免疫及细胞免疫均受抑制,患者易反复感染发热,以呼吸道和泌尿系统感染最多见;o由于MM常伴有血小板减少,以及大量免疫球蛋白封闭血小板、干扰凝血因子活性、瘤细胞浸润血管壁而引起出血,易误诊为各种出血性疾病多发性骨髓瘤的误诊误治原因多发性骨髓瘤的误诊误治原因oMM虽是血液科的常见病、多发病,但其o总体发病率在我国仅有约1/10万,对非血液科医师来说仍为少见病,临床医师对其警惕性不高,认识不够o(2)接诊医生问诊、体格检查不够详细,各专科医生接诊时常常只注意本科病种的临床表现,忽视头晕、乏力、发热、骨骼压痛等临床症状体征,易误诊漏诊多发性骨髓瘤的误诊误治原因多发性骨髓瘤的误诊误治原因oMM往往引起多器官系统损害,很多医生将MM的并发症作为早期的诊断,有不少患者临床诊断竟是该病的多个并发症。

显然,医生没有遵循将不同症状和体征尽量用同一疾病解释的原则,即一元论，放弃进一步思考和检查,过早得出错误结论o如当临床见到肾脏损害的患者时,即便又发现骨骼破坏、贫血、反复感染等表现,依旧以肾病解释,没有对各系统损害的先后、轻重及因果关系进行详细的分析多发性骨髓瘤的误诊误治多发性骨髓瘤的误诊误治o接诊医生对实验室检查结果不能正确分析o如M蛋白的出现对诊断有意义,但并非所有骨髓瘤患者均出现M蛋白,如IgD、IgE轻链型及不分泌型骨髓瘤外周血中可无M蛋白;MM常有典型的骨骼X线表现,但少数患者无骨骼X线异常;部分患者需要多部位骨穿才能发现异常浆细胞增多,甚至需要骨髓活检才能确诊中国多发性骨髓瘤诊治指南中国多发性骨髓瘤诊治指南 中国医师协会血液分会 中国多发性骨髓瘤工作组中国中国MM诊断标准诊断标准 满足以下之一即可诊断：主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一；或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准 ③ ④中之一主要标准主要标准：：①①组织活检浆细胞瘤组织活检浆细胞瘤   或骨髓涂片：浆细胞或骨髓涂片：浆细胞     >30%，形态改变，形态改变②②单克隆免疫球蛋白（单克隆免疫球蛋白（M蛋蛋白）：白）：IgG>35g/L，，IgA>20g/L，，IgM>15g/L，，IgD>2g/L，，IgE>2g/L，尿，尿中单克隆中单克隆K或或λ轻链轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变小时，并排除淀粉样变次要标准次要标准：：①①骨髓检查：浆细胞骨髓检查：浆细胞10%～～30%②②单克隆免疫球蛋白或其片段的单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准存在，但低于上述标准③③X线检查有溶骨性损害和（或）线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松广泛骨质疏松 ④④正常免疫球蛋白量降低：正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG骨髓瘤相关性器官或组织损害血钙水平升高血钙水平升高校正的血清钙较正常高值超过校正的血清钙较正常高值超过>2.8mmol/L 肾功能不全肾功能不全 骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病 (血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL]贫血贫血 血红蛋白较正常低值减少大于血红蛋白较正常低值减少大于2 g/dl 或血红蛋白或血红蛋白 <10 g/dl 骨损害骨损害 溶骨性损害或有压缩性骨折的骨质疏松（溶骨性损害或有压缩性骨折的骨质疏松（MRI或或CT可可以证实）以证实） 其他其他 有症状的高粘滞血症，淀粉样变，反复细菌感染（有症状的高粘滞血症，淀粉样变，反复细菌感染（ ≥2次/年）） oIgG型、型、IgA型、型、IgD型、型、IgM型、型、IgE型、轻链型、双克隆型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。

根据轻链类型分为型以及不分泌型根据轻链类型分为κ、、λ型oISS分期与分期与D-S分期均保留分期均保留vISS分期：用两个指标进行判断，使用简便；与预后相关性高；缺乏细分期：用两个指标进行判断，使用简便；与预后相关性高；缺乏细胞遗传学对预后的影响；胞遗传学对预后的影响；vD-S分期：指标较多，较复杂；主要反应了肿瘤负荷，并用于判别患者分期：指标较多，较复杂；主要反应了肿瘤负荷，并用于判别患者是否需要治疗（是否需要治疗（I期患者原则上不用治疗）；纳入了按照肾功能进行的亚期患者原则上不用治疗）；纳入了按照肾功能进行的亚型型分型与分期分型与分期o反应性浆细胞增多症反应性浆细胞增多症o骨转移性癌骨转移性癌o原发性巨球蛋白血症（原发性巨球蛋白血症（Waldenström's macroglobulinemia，，WM））o孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）鉴别诊断反应性浆细胞增多症反应性浆细胞增多症o①①存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、结核等；硬化、结核等；o②②浆细胞浆细胞≤30%且无形态异常；且无形态异常；o③③免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为CD38+CD56-，，而而MM则为则为CD38+CD56+；；o④④M蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋白或其片段；蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋白或其片段；o⑤⑤ IgH基因克隆性重排阴性。

基因克隆性重排阴性 鉴别诊断骨转移癌的骨性病变：骨转移癌的骨性病变：o①骨痛以静止及夜间明显；o②血清碱性磷酸酶常升高；o③多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密度增加；o④骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞；o⑤多数患者可查见原发灶，但部分患者可找不到原发灶鉴别诊断骨转移癌的特点：骨转移癌的特点：1.三腺一肺：甲状腺、乳腺、前列腺三腺一肺：甲状腺、乳腺、前列腺2.溶骨性、成骨性、混合性溶骨性、成骨性、混合性溶骨性：钙溶骨性：钙↑磷磷↑成骨性：成骨性：AKP ↑(碱性磷酸酶碱性磷酸酶)混合性；兼有混合性；兼有鉴别诊断骨转移癌的特点：骨转移癌的特点：o溶骨性：多见，肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、膀胱癌、胃肠道癌o成骨性：前列腺癌，少数肺、乳、鼻咽、膀胱多发性骨髓瘤：多发性骨髓瘤： 多发溶骨，骨扫描阴性鉴别诊断原发性巨球蛋白血症原发性巨球蛋白血症（（Waldenström's macroglobulinemia，，WM）：）：o①血中IgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制o②影像学：X线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见o③浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见。

o④免疫表型 ：多为IgM+,IgD-, CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD10-及CD23-鉴别诊断孤立性浆细胞瘤孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）（骨或髓外）诊断断标准（符合下准（符合下列三列三项））o①活检证实为单个部位的单克隆性浆细胞瘤，X线、MRI和/或PET检查证实除原发灶外无阳性结果，血清和/或尿M蛋白水平较低；o②多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常，标本经流式细胞术或PCR检测无克隆性增生证据；o③无骨髓瘤相关性脏器功能损害等o无症状骨髓瘤患者予观察，每3月复查1次o有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗o年轻骨髓瘤患者（≤ 65 岁） 首选自体干细胞移植者，诱导治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物o老年骨髓瘤患者（> 65岁） 不建议移植治疗原则年年龄≤65岁、适合自体干、适合自体干细胞移植者胞移植者•VAD ± T、、TD、、BD•PAD (万珂万珂+阿霉素阿霉素+地塞米松地塞米松) •DVD(脂脂质体阿霉素体阿霉素+长春新碱春新碱+地塞米松地塞米松)•BTD（（万珂＋沙利度胺＋地塞米松）万珂＋沙利度胺＋地塞米松）•诱导治治疗4疗程，达到程，达到PR或更好或更好疗效者，效者，进行干行干细胞胞动员采集。

采集年年龄>65岁，或不适合自体干，或不适合自体干细胞移植者胞移植者•血血Cr≥176mmol者者                         血血Cr≤176mmol者者•VAD、、TD、、PAD 、、DVD                MP、、M2、、MPV、、MPT•直到直到获得得PR及以上及以上疗效效MMMM诱导治疗诱导治疗n使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括氯膦酸二钠、使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸静脉制剂使用帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总使用时间不要超过使用时间不要超过2年帕米膦酸二钠或唑来膦酸有年帕米膦酸二钠或唑来膦酸有引起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能氯膦酸钠引起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能氯膦酸钠长期口服可以作为选择之一长期口服可以作为选择之一n长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术，有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术，有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术n剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗（疗（10 30Gy），），在干细胞采集前，避免全身放疗在干细胞采集前，避免全身放疗o水化：日进液水化：日进液2000~3000ml；利尿：保；利尿：保持尿量持尿量1500ml/d以上以上o双膦酸盐双膦酸盐o糖皮质激素和糖皮质激素和/或降钙素应用或降钙素应用 o可考虑促红细胞生成素治疗可考虑促红细胞生成素治疗o水化利尿和有效化疗，部分病人肾功能可水化利尿和有效化疗，部分病人肾功能可能恢复能恢复o有肾功能衰竭者，应积极透析有肾功能衰竭者，应积极透析o慎用非甾类消炎镇痛药慎用非甾类消炎镇痛药o避免静脉肾盂造影避免静脉肾盂造影o感染：积极治疗各种感染，按免疫低下原感染：积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理则进行处理o高粘滞血症：血浆置换可用于有症状的高高粘滞血症：血浆置换可用于有症状的高粘综合征患者粘综合征患者 谢谢。