口腔颌面外科：第七章 口腔颌面部损伤.ppt

第七章 口腔颌面部损伤第一节概论口腔颌面部是身体暴露部位，最易受伤，如工伤、交通事故、意外伤害、殴斗伤、战伤等,且发病率逐年上升，以交通事故、工伤多见损伤特点一.口腔颌面部血运丰富在损伤时利弊••利：抗感染及修复能力强，伤口易于愈合初期清创受伤至缝合时间可长达24～48h，只要无明显化脓，就可初 期缝合，(其它部位定为8h)延期缝合：污染较重伤口，先用纱布松填伤口，引流渗出物，术后3～5日伤口无明显感染，再缝合弊：血肿、窒息发生快、多，尤以口底、舌根部位为甚，应注意一般四肢驱干伤＞８小时不宜做初期缝合二、颌骨上的牙在损伤时的利弊• 利：咬合关系错乱是骨折表征之一；咬合关系的恢复是骨折复位的金标准骨折线上的健康牙应保留， 可作为复位及固定的条件、基础• 弊：牙碎片、牙石进入组织，形成异物，易感染，要取出；骨折线的病牙，可致骨创感染，要拔除三、易并发颅脑损伤• 解剖关系密切，颅脑损伤表现为脑震荡、脑挫伤、颅内血肿及颅底骨折、各有其特点四、可伴有颈部伤• 如：颈椎骨折、脱位、颈部血肿，可致高位截瘫或窒息五、易发生窒息• 口腔颌面部在呼吸道上端，可因组织移位、肿胀（血肿、水肿）、舌后坠、血凝块及分泌物堵塞发生窒息，应保持呼吸道通畅，防止窒息。

六、影响进食和口腔卫生• 受伤后咀嚼、吞咽、张口等功能受限，防碍正常进食，牙弓夹板易集食物残渣，口腔卫生差，要作口腔护理七、易发生感染• 腔窦多，有口腔、鼻腔、鼻旁窦等，存留细菌，与创口相通可致感染，清创时应尽早关闭与腔窦相通伤口 ，减少感染机会八、特殊解剖结构损伤• 腮腺→涎瘘；• 面Ｎ→面瘫；• 三叉Ｎ→感觉障碍九、面容畸形，心理负担加重第二节口腔颌面部损伤急救• 威胁生命的并发症：窒息、出血、休克、昏迷等一、防治窒息• ㈠、原因：可分为阻塞性及吸入性窒息，多种因素造成１、阻塞性窒息（１）异物阻塞：血凝块、呕吐物、碎骨片、泥土等，昏迷时尤易发生２）组织移位：上颌横断骨折，颌骨、软腭下垂阻塞咽腔；下颌骨颏部粉碎性或双骨折，可致下颌弓变小，舌后坠；或下颌骨体、颏部同时骨折，翼内肌牵拉→咽腔变小致～３）肿胀:口底,舌根水肿或血肿.2. 吸入性窒息㈡、临床表现• 早期：呼吸困难,烦躁不安，口唇发绀，鼻翼煽动• 严重：三凹征（锁骨上凹、胸骨上凹及肋间隙明显凹陷）• 重者：昏迷、瞳孔散大，呼吸、心跳停止、死亡㈢、急救处理• 早发现，早处理，应争分夺秒，呼吸停止４分钟以上，可造成大脑不可逆损害。

1 阻塞性窒息的急救⑴、迅速清除口、鼻腔及咽喉部异物：将患者置于头侧卧位或俯卧位，用手或吸引器清除异物⑵、将后坠的舌用舌钳或粗线贯穿舌体缝一针拉出口外，头偏一侧⑶、如上颌骨下移，可用筷子或压舌板置于上颌双尖牙部位，将上颌骨向上提吊起，并固定在头上⑷、插入通气管，适用于口咽部肿胀，可行气管插管情况紧急，又一时无法插管，可在环甲膜处插入粗针头或环甲膜切开，再改用正规气管切开术２、吸入性窒息急救气切:可充分吸出血液、分泌物等，注意肺并发症环甲膜切开术紧急情况下，切开环甲膜进入声门下区只能作为临时措施，不能长期代替气管切开插管不应超过48h，因套管留置过久，可致环状软骨损伤→喉狭窄应用正规气切后，缝合环甲膜气管切开术手术要点：⑴、体位：头尽量后仰，正中，使气管变浅，居中⑵、切口：环状软骨起向下方2～3cm⑶、切开皮肤、皮下，在颈白线分开两旁肌肉直至气管拉力两侧均等，保持在中线，若遇颈前v，可牵开或钳夹切断；若遇甲状腺峡部，一般推开即可，较大时，可钳夹切断，防止堵在切口处，给需换管者造成堵塞⑷切开气管环2、3、4中任意1～2个，可切除部分软骨环，以利放入套管要上挑式切开，否则易伤后壁。

⑸、用气管扩张器或血管钳撑开气管切口，放入套管二、止血• 分类：•••动脉出血---喷射状鲜红色静脉出血---涌出、暗红色如翼静脉丛出血毛细血管出血---渗血㈠、压迫止血１、指压止血，临时性措施，指压供血动脉近心端如：颌外动脉、颞浅动脉、 颈总动脉颈总动脉 压迫：环状软骨平面，胸锁乳突肌前缘，压至第6颈椎横突上每次〈3～5分钟，可引起颈动脉窦反射，一般不宜使用２、包扎止血：适于渗血或小血管出血先将软组织复位，覆盖纱布，绷带包扎，不要影响呼吸，不要使骨折断端移位3、 堵塞止血：适用于鼻腔、鼻窦窦腔、创腔，腔窦内出血用明胶海绵或再加碘仿细纱条注意：①、不能影响呼吸，防止窒息②、合并脑脊液漏时，鼻腔、外耳道不应填塞㈡、结扎止血•是最可靠止血方法，止血钳夹住血管断端，结扎止血严重出血，局部不能止血时，可结扎颈外动脉，甚至双侧同时结扎颈外动脉结扎术手术要点：１、体位：垫肩、头侧仰卧位２、切口：自下颌角向下，沿胸锁乳突肌前缘作5～6cm切 口 (颈总动脉分叉处在甲状软骨上缘)３、显露：切开皮肤、皮下、颈阔肌、颈筋膜，分离胸锁乳突肌前缘，向后拉，可见面总静脉越过颈外动脉进入颈内静脉，可结扎切断，向上牵开舌下神经和二腹肌后腹，显露颈外、内、总动脉，2％利多卡因颈动脉窦封闭。

４、鉴别颈外、内动脉：误扎颈内Ａ可致偏瘫、甚至死亡颈外动脉：前方、较浅、有分支颈内动脉：后方、较深、无分支结扎前阻断血流试验：提拉结扎线，颌 外动脉、颞浅动脉搏动消失三、抗休克治疗• 休克是各种原因引起的以组织灌流量不足为特征的一组综合征• 外科常见为：失血失液性、损伤性、脓毒性（有别于内科、传染科中毒性休克）•原因：创伤、失血失液１、临床表现早期晚期•神清、兴奋、烦躁淡漠、昏迷••皮白、湿冷、甲皱微循环差｝颈Ｖ塌陷（外周血量不足）｝＿＿＿＿更差•••脉快、速呼吸困难少尿〈25ml/h消失更困难无尿Ｂp．收缩压〈90，脉压差〈20测不出• 若使用扩血管药，收缩压〈90．脉压差30-40，不是休 克• 平素高血压，sp120，但组织灌流量仍可能不足２、治疗• 原则：抗休克，恢复组织灌流量关键在心血管、呼吸、肾脏支持• 失血失液性休克：补充血容量为根本措施，输血、输液• 创伤性休克：补充血容量＋镇痛、镇静，但禁用吗啡（抑制呼吸）• 在补足血管容量的基础上，使用血管收缩药或舒张药物Ｐ次/分90-100100-120失血量ml500±500-1000±收缩压80-9060-80失血量 红细胞压积500±30-40％500-1000 <30％失血量500±>1000CVP<5cm失血量>1000>120>1000<60>1000估计急性失血量的４项指标• 红细胞压积： 男40-52％ 女37-48％• 中心静脉压：5--12cm水柱四、伴发颅脑损伤的急救• 仅介绍常见颅脑损伤，以便与神经外科会诊１、脑震荡：伤后短时间意识障碍，一般〈1/2h，可伴逆行性健忘，可伴有头痛、晕、恶心呕吐、失眠、耳眠、耳鸣，神经系统检查正常。

运动、感觉、反射，可否引出病理反射、意识，有无脑膜刺激征)２、脑挫裂伤：是脑实质的损伤• 昏迷：时间长• 脑水肿：颅压↑症状（头痛、喷射性呕吐、脉缓、Ｂp↑、血性脑脊液）• 定位症状；感觉，运动障碍• 病理反射及脑膜刺激征３、硬膜外血肿• 伤后从昏迷中醒来→再昏迷• 伴脑压↑症状＋脑受压症状（同侧瞳孔大、对光反射差、消失，对侧偏瘫）• 超声波--------中线移位• ＣＴ：可见血肿（最直接的诊断方法）• 处理：手术脑脊液鼻漏：涉及筛板、筛窦、蝶窦、额窦的颅前凹骨折，岩骨骨折涉及耳咽管脑脊液耳漏：颅中凹骨折• 治疗：不能冲洗，堵塞---免感染进颅保持清洁，及时清除血痂不捏鼻涕，避免打喷嚏---免颅压↑抗感染，头高位多数自愈，不愈者请神经外科会 诊五、防治感染• 清创缝合，预防破伤风，ＴＡＴ1500u，皮试阴性，肌注,最好24h内注射创面大 于24h者，糖尿病，污染严重，剂量加倍严重污染者１周后重复，直至伤口愈合（ＴＡＴ仅维持５～７日）六、包扎和运送• 包扎：可止血，固定骨折，防止污染，保护创面• 护送：防止窒息，昏迷者俯卧位，口鼻腔通畅第三节口腔颌面部软组织损伤㈠、擦伤：皮肤表皮破损，渗黄色组织液，少量出血可混有泥土。

治疗：ＮＳ清洗干净，雷凡若尔湿敷㈡、挫伤• 皮下及深部组织受损伤而无皮肤伤口，小血管、淋巴管破裂，组织内出血→瘀斑、血肿•表现：皮肤淤血、淤斑、肿胀、疼痛淤血２～３周可吸收，由紫→黄→消失血肿可吸收或囊变性、也可继发感染ＴＭＴ血肿→可能纤维化→强直• 治疗：止血、止痛、预防感染，促进血肿吸收，恢复功能２４h内冷敷、止血，２４h后热敷、促吸收• ＴＭＪ：出血多者关节腔抽血，关节减压、休息，后磨牙垫高２～３mm，使关节囊变大，颅颌绷带１０天后拆除，张口练习，理疗㈢、刺、割伤• 刺伤：锐器刺入体内，口小，伤道长，可能有异物• 割伤：锐器割裂而引起，边缘整齐，可伤及大血管→出血，伤及Ｎ→面瘫等• 处理：清除异物，止血、缝合，神经断裂应尽量吻合,抗感染㈣、撕裂（脱）伤较大力量将组织撕裂（脱），如头皮撕脱•特点：伤口不齐，出血多，神经、血管断裂，骨面暴露，痛、休克、感染• 治疗：撕裂-----清创、缝合撕脱-----有血管可吻合者，可复位伤后６h内可将撕脱组织切成中 厚皮片移植〉６h者，取健康组织消灭创面二、口腔颌面部损伤清创术• 只要全身情况允许，应尽早进行，是预防感染促进伤口愈合的基本方法。

㈠、冲洗伤口• 细菌进入伤口６～１２h内，多在表浅部位，尚未大量繁殖，可通过机械方法予以清除１、(洗外)先用无菌纱布盖住伤口，用肥皂水、外用盐水冲洗伤口周围皮肤，如有油污，可用汽油或洗洁精清除２、(洗内)麻醉下大量生理盐水、１％过氧化氢冲洗伤口，用纱布团去除伤口内泥沙、组织碎片或异物３、(消外)创口周围消毒、铺巾㈡、清理创口(清内)• 换手套清创，剪除坏死组织对于撕裂伤，在口、唇、舌、耳、眼睑部位，即使大部或完全离体，只要没感染和坏死，应尽量保留，原位缝合，仍有可能成 睢?进一步去除异物，用血管钳等取出异物，金属异物可Ｘ线定位、取出，对取出确有 困难，位于大血管旁，炎症重，也可暂不取出㈢、缝合• 初期缝合：血运丰富，即使伤后２４～４８h，仍可初期缝合对估计可能感染，可置引流物••延期缝合：已发生明显感染，可湿敷缝合方法：关闭与口、鼻、上颌窦腔相通伤口；骨面要有软组织覆盖，皮肤用小针、细线，精确定位缝合；组织缺损，或有感染不能严密缝合-----定向拉拢缝合，尽量接近正常位置钮扣褥式减张缝合三、各类入软组织损伤处理特点㈠、舌损伤１、缝合时尽量保留舌的长度，即应纵向缝合，不应横缝２. 先缝合舌创面，再关闭口底等创面，不要让舌缝在牙龈口底上，预防舌粘连，影响活动。

３、舌组织脆、易切割，粗线，边距大，加用褥式缝合㈡、颊部贯通伤尽量关闭创面，消灭创面１、无组织缺损者：分粘膜、肌层、皮肤三层缝合２、皮肤缺损多，粘膜可关闭者，作皮瓣转移或游离植皮３全层缺损情况允许，可作皮瓣、植皮术，双层修复情况不允许，可粘膜、皮肤相对缝合，消灭创面，以后再整复㈢、腭损伤硬腭软组织撕裂伤：缝合粘骨膜软腭贯通伤：分别缝合鼻粘膜、肌层、 口腔粘膜硬腭骨、软组织缺损与鼻腔、上颌窦相通：旋转粘骨膜瓣修复㈣、唇、舌、耳、鼻、眼睑断裂伤应在６h内，充分清洗，抗菌素浸泡，缝回原位，细针、细线第四节牙和牙槽骨损伤一、牙损伤挫伤、牙脱位、牙折㈠、牙挫伤：外力钝性损伤，影响牙周、牙髓表现：牙周膜炎症表现，牙伸长、松动、咬合痛、叩痛处理：重者：可松动，可自行牙列结扎，调合，患者休息，一般不需处理㈡、牙脱位部分脱位、完全脱位表现：牙在牙槽窝内位置明显改变或脱落部分脱落：伸长、松动、移位、嵌入深部等表现完全脱落：离体可伴牙龈撕裂，甚或牙槽突骨折治疗：尽量保存牙部分脱位：复位后牙弓夹板固定２～３周完全脱位：争取再植㈢、牙折：见口内二、牙槽骨骨折外力作用于牙槽突，多见于前部表现：骨折片及其上牙齿整体移动，咬合错乱，牙龈粘膜撕裂。

治疗：复位、固定第五节颌骨骨折颌骨骨折共性：肿、痛、出血、移位、感觉异常及功能障碍一、解剖特点㈠、上颌骨：１、成对、面中部最大骨骼，中为上颌窦，有突起与周围骨衔接２、多骨构成拱型支柱结构，轻暴力可分散,未骨折，重暴力→邻近骨骨折，甚至颅脑损伤３、骨薄、松质骨多，血运好，损伤后出血多，愈合快４、与腔窦相通，应注意抗感染㈡、下颌骨１、体积大，位于面部突出位置，易受损伤２、骨折好发部位：髁颈: 细小，直接、间接都可骨折，约占２５％颏孔区：尖牙长、颏孔下颌角区：第三磨牙高、深正中联合 :２１％２０％１４％３、 强大的升、降颌肌群，使骨折断端移位，咬合错乱二、临床表现㈠、下颌骨骨折１、骨折段移位受部位、外力大小和方向；骨折线方向和倾斜度，骨折段是否有牙；附着肌肉的牵拉影响--- 此最主要⑴、颏部骨折a、单发正中骨折：两侧肌力相当，可无移位b、双发骨折：降颌肌群→下后方移位→ 舌后坠→ 窒息 c 、粉碎性骨折或骨质缺损→两侧骨折段中线移位、牙弓变窄、口咽腔变小--窒息⑵、颏孔区骨折a、单侧骨折：前骨折段→向下、稍向外后骨折段→向上、向内b、双侧骨折：前骨折段→向下、后后骨折段→向上、内前共同造成→颏后缩, 舌后坠→窒息。

⑶、下颌角部骨折咬肌中间：咬肌、翼内肌中间，不移位咬肌之前：前骨折段→下、向外 类似单侧颏孔骨折后骨折段→上、内⑷、髁状突骨折髁状突头骨折，骨折发生在翼外肌附着点上方，发生在关节面上→不移位髁颈部骨折多见折断髁突因翼外肌作用常向前、向内移位，也可因外力加翼外肌作用，可向任何方向移位，甚至→ 颅中窝a、单侧→升支垂直距离变短→患侧偏 颌，及后移位不能向对侧作侧方移动后牙早接触，前牙开颌b、双侧→不能前伸，升支变短，后牙早接触，前牙开颌，侧方运动受限２、咬合错乱包括早接触，反合，开合，偏颌３、骨折段活动异常，由整体运动→分散活动４、下唇麻木：损伤下齿槽神经时㈡、上颌骨骨折１、骨折线：上颌骨与颧骨、鼻骨等相连，最常见发生在骨缝及薄弱处：常见横断骨折⑴、Le FortⅠ型骨折（低位骨折）：梨状孔下方→翼上颌缝⑵、Le FortⅡ型骨折（中位骨折）：上颌骨额突缝→鼻梁→眶内侧壁→眶底→颧上颌缝下方→翼上颌缝（或翼突）可波及筛窦达颅前凹→脑脊液鼻漏⑶、Le-Fort Ⅲ型骨折（高位骨折）：上颌骨额突缝→鼻梁→眶部→颧额缝上方→翼上颌缝（或翼突）→颅面分离：面中部凹陷变长。

眼睑结膜下出血，眼球下移，眶周淤血，呈眼镜征可伴：颅底骨折或颅脑损伤→脑脊液耳、鼻漏⑷、上颌骨垂直骨折（矢状骨折）:把腭骨分成左右两半２、骨折块移位：多无强大咀嚼肌群附着，移位受外力方向和重力影响常下垂一般常向后下方移位（仍受翼内、外肌影响）→窒息３、咬合错乱：多为后牙早接触，前牙开颌（翼内肌牵拉）４、眶及眶周变化：伴眶内、眶周组织内出血，眼镜状眶周瘀斑，结膜下出血，眼球移位，复视５、颅脑损伤：颅底骨折、颅脑损伤、脑脊液漏等三、诊断了解损伤原因、部位、临床表现，再作全身、局部检查望诊：骨折断处、可伴有创口、瘀斑、出血、肿胀，张口受限、牙列错乱、颌骨异常动度、咬不住压舌板触诊：骨折断处压痛，扪出移位台阶；异常动度；骨擦音Ｘ光摄片：可了解骨折线部位、数目、方向、类型、移位情况、牙与骨折线关系下颌骨：侧位；后前位上颌骨：华氏位；头颅铁氏位；上颌咬合位ＣＴ：二或三维ＣＴ四、治疗㈠、治疗原则１、处理时机：应及早处理合并危及生命的损伤，宜先抢救生命，待全身情况许可，再处理颌骨骨折，或一并处理２、合并软组织损伤的处理：先关闭口腔内伤口→固定骨断端→外部伤口关闭３、骨折线上牙的处理：尽量保留、可作固定，牙胚也应尽量保留。

牙有龋坏、折断、炎症应拔除，防骨创感染４、正确复位，可靠固定：应尽早进行，以恢复咬合关系为标准，可用牵引复位或手术切开复位固定时间：颌间或单颌牙弓夹板下颌骨４周；上颌骨３周骨内固定--- 一般不取出㈡、颌骨骨折的复位与固定方法复位固定的基础下颌骨骨折：以上颌牙咬合为标准上颌骨骨折：上颌骨以颅面骨为基础,颅颌牵引固定,头颏绷带 以下颌牙咬合为标准 下颌骨上颌骨都骨折：先复位下颌骨，再以下颌为标准恢复上颌１、复位方法金 标准：恢复原有咬合关系⑴、手法复位：早期、尚未发生纤维愈合⑵、牵引复位：手法复位不满意或已有纤维愈合①、颌间牵引：上下颌分别安放牙弓夹板，根据骨折方向安放橡皮圈，逐渐复位Ａ：直接用于下颌骨骨折Ｂ：上颌骨骨折，先作颅颌固定，再作颌间牵引②、颅颌牵引：用于上颌骨骨折上颌牙列安牙弓夹板＋石膏帽⑶、手术切开复位用于开放、清创同时复位固定；非手术不能复位者；已错位愈合者２、固定方法：⑴、单颌固定：优点：可以张口，有一定功能，但必须复位准确、固定可靠，咬合关系恢复的基础上①、单颌牙弓夹板固定法：适用于无明显移位的线型骨折②、切开复位、骨间固定法：适用于开放性骨折；陈旧性错位愈合，或骨不连；儿童骨折，手法不能复位，固定效果不佳者。

不锈钢丝结扎固定微型钛（钢）板、螺丝钉固定即坚固内固定,适应症最广加压钢板、螺丝钉固定③、骨钉＋金属支架外固定法④、克氏针骨内固定法：适于颏部或髁突颈部骨折⑵、颌间固定优点：使骨折在正常咬合关系的位置愈合缺点：张口不能，进食困难，口腔卫生不易保持①、简单颌间结扎法：缺点：个别牙负担过重②、小环颌间结扎法：缺点：同简单颌间结扎法※③、带钩牙弓夹板颌间结扎：最好，可用成品、也可自制④、粘片颌间固定：缺点：易脱位⑶、颅颌固定：主要用于上颌骨横断骨折或颅颌分离骨折①、外固定法：都固定在石膏帽上a、牙弓夹板石膏帽固定口内钢丝结于第一磨牙的牙弓夹板上,穿颊连于石膏帽的支架上b、口外须牙弓夹板或金属托盘固定法口外须牙弓夹板或金属托盘→连于石膏帽上c 、头颏石膏绷带固定法先作颌间固定恢复正常咬合，上下颌固定在起→固定于颅②、内固定法----固定在颅面骨上a 、金属丝颅骨悬吊法在上颌安装牙弓夹板→固定于颅骨上（额骨颧突、颧骨、眶下缘等处）b 、骨间结扎内固定颧额缝；眶下缘；颧上额缝等可用小切口，也可用冠状切口；可用不锈钢丝，也可用不锈钢板或钛板、螺丝钉固定----- 坚固内固定。

㈢、髁状突骨折的治疗保守疗法：手法复位＋颌间（患侧磨牙区加垫）牵引，髁突未完全复位者可随功能活动改建调整儿童骨折要保守成人髁突头部骨折要保守手术切开复位固定：①保守治疗咬合功能未能恢复者②成人髁颈下骨折，更是适应症③髁状突移位明显髁状突脱位估计保守治疗无效者a、切口：1 .耳前拐杖切口入路:2. 颌后下入路：3 .两种切口结合b 、克氏针内固定：下颌角处进针→下颌升支→至髁突内，可辅助耳前切口观察克氏针走向，克氏针一般４周后取出（四）、无牙颌骨及儿童颌骨骨折的治疗1、无牙颌骨特点：吸收明显、细、质脆易折• 处理：• 骨移位不大：手法复位+原有义齿+颅颌绷带• 移位明显：手法复位+颌周结扎法固定或手术切开复位微型夹板固定2、儿童骨折• 特点：骨柔韧富有弹性，多见青枝骨折，无明显移位，内有牙胚，恒牙萌出后，咬合关系还会调整，对复位要求不高乳牙列：牙冠短，根吸收，很难作牙间或颌间结扎• 治疗：保守疗法，颅颌绷带+自制塑胶夹板• 手术：开放伤口；移位很大的第六节 颧骨及颧弓骨折• 解剖特点：颧骨、颧弓是面部最突出部分，易受外伤，与上颌骨、额骨、蝶骨、颞骨相连——多为联合骨折。

• 颧弓细——易骨折一、分类：• 往往是颧骨、上颌骨、颧弓复合骨折• 单纯颧弓骨折：双线、三线型骨折二、临床表现1、颧面部塌陷：多循外力作用方向而内陷移位2、张口受限：颧骨、弓内陷，压迫颞肌，阻碍喙突活动3、复视：颧骨构成眶下壁，外侧壁大部，骨折后可使眼球移位；眼外展肌渗血，局部水肿；下斜肌嵌入骨折 线中→复视4、瘀斑：眶周、结膜下出血5、神经症状：眶下N损伤→眶下区麻木面N颧支损伤→眼睑闭合不全三、诊断：外伤史、临床体征、X片• 检查：• 触诊：骨折区压痛、塌陷移位颧额缝，颧上颌缝有台阶形成• 口内触诊：颧骨与上颌骨、喙突空隙变小• X光：鼻颏位（华特氏位）+颧弓位，CT最佳四、治疗指征：畸形重；张口受限；复视；神经症状1、巾钳牵拉复位：用于单纯颧弓骨折复位标准：张口不再受限2、颧弓部单齿钩切开复位：在颧弓骨折处作小切口3、口内切开复位在喙突外侧插入颧弓深面4、颧部切开复位法：颧部发际内作切口，在颞筋膜和颞肌间插入剥离子，至颧骨或颧弓深面，撬起5、上颌窦堵塞法：粉碎性上颌骨、颧骨骨折，碘仿纱条从下鼻道引出——2周后逐渐抽出6、头皮冠状切口复位法：适于：额、鼻、眶、颧区多发骨折；陈旧性骨折；可作坚固内固定。

优点：显露充分，明视下手术，避免了面部多处切口及斑痕7、面部眶外侧缘切口、复位、固定术通过该切口可将颧骨、颧弓复位，并可坚固内固定再加眶下缘固定或加口内颧牙槽嵴固定，必须三处固定才稳固第八节 颌面部交通事故伤一、交通事业发达、事故伤急剧上升我国1995年交通事故概况：死亡7万，列世界首列各类交通事故伤中，颌面损伤发生率最高，达57-60%男：女=2-3：1；16-40岁为高发人群颌面部损伤可合并其他部位损伤，最常见为颅脑损伤，其次为四肢、眼、胸腹脊柱和骨盆伤交通事故的预防：系安全带，安全气囊、头盔摩托车：不戴头盔遭受骨折的危险是戴头盔的3倍二、颌面交通撞击伤分类评分标准——创伤简明定级标准（abbreviated injuryscale, AIS）AIS分6级1级：轻度损伤，如颌面部浅表撕裂伤，鼻骨骨折，牙折2级：中度损伤，深度大于5CM；或颧骨、下颌支骨折3级：重伤，但不危及生命，如眼球破裂或LeFort Ⅱ型骨折、下颌体部骨折4级：严重损伤，危及生命，但可能存活，如Le Fort Ⅲ型骨折5级：极严重伤，可能导致死亡，如Le FortⅢ型骨折伴颅骨骨折，严重颅脑损伤6级：为致命伤，24h内可致死亡，如颈总A全部断裂或颈柱C3骨折伴四肢瘫痪。

三、面中部骨折• 颌面部交通事故中最常见和难处理的骨折，常为复合骨折• 骨折常见类型1、上颌骨、颧骨和颧弓复合体骨折2、鼻-眶-筛复合体骨折，眶骨骨折3、Le Fort Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折4、以上1、2、3的各种组合骨折• 影响咬合关系与不影响咬合关系的分类• 前者：Le Fort Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折• 后者：颧骨、颧弓骨折，鼻眶筛骨折，眶骨骨折1、不影响咬合关系的治疗目的与方法• 颧骨、颧弓骨折及鼻眶筛 骨折，恢复眼、鼻、咀嚼功能和面部容貌• 颧骨、颧弓骨折治疗方法同前• 鼻-眶-筛骨骨折 恢复鼻泪器和眼的功能将鼻骨和内眦韧带复位，恢复外形• 治疗方法：双冠状切口，小接骨板固定或局部小切口2、影响咬合关系骨折的治疗目的与方法• 上颌骨骨折，与下颌骨对咬合关系• 合并下颌骨骨折，先复位较易复位的（常为下颌骨），可上下颌对齐• 在对好咬合关系的前提下，将上颌骨作颅颌固定• 特别有用是小型、微型钛板的坚固内固定• 切口：局部小切口或头皮冠状切口可沿面中份支柱固定加强，这些支柱均可置板• 面中份纵支柱：鼻上颌支柱，颧牙槽嵴支柱，翼上颌支柱• 面中份横支柱：额支柱，颧弓和眶下缘构成的颧骨支柱，上颌牙槽组成的上颌骨支柱。

四、眶骨骨折• 可单独发生，也可与面中份骨折同时发生• 常见的为：眶底骨折、眶上缘骨折、眶顶骨折和眶内外侧壁骨折眶底骨折有特点，专门论述五、眶底骨折• 常与其他骨折伴发，眶骨骨折包括眶底、顶、内外侧壁等处，尤以眶底骨折更为重要（一）眼眶的解剖• 眶底由上颌骨眶突+颧骨眶突构成向后上倾斜• 特点：薄、弱、易骨折（后部薄弱有眶下管、眶下沟；眶下裂内下壁和筛骨纸样板相通，其薄如纸• 当受大于眼眶的物体打击时，可能出现眶底骨折，眶内容物可疝入上颌窦，称暴裂骨折，多由交通事故产生（二）临床表现1、眶周瘀血肿胀：眼镜征；眶内出血多——眼球突出，眶下缘出现台阶2、眼球陷没：①眶内容物疝入上颌窦；②眶容积增大，眶内容物相对减少3、复视：①眼下直肌、下斜肌和眶底骨膜向下移位；②动眼N受损4、眶下区麻木：压迫眶下N（三）诊断1、病史：比眼眶大的钝器打击史2、体征：眼球陷没、复视；下直肌牵拉试验阳性（眼球向上旋转受阻力为阳性）3、X线（华特氏位）、CT均能显示（四）治疗• 宜手术治疗：伤后1周为宜• 过早——肿胀未消• 过迟——错位愈合，复视难矫正• 目的：使移位的眶内容物复位，骨折复位、固定。

• 方法：切口：下睑缘睫毛下作伤口，切开皮肤，勿进入眶隔，沿眼轮匝肌表面分离至眶下缘，切开骨膜• 复位：沿眶下缘分离骨膜至眶底，将疝入嵌顿之下直肌，眶内容物复位，用牵拉试验进行检查，直至眼球运动不再受限眶下缘断裂处复位固定眶下区骨质缺损，可植入骨片或代用品骨折的愈合Ⅰ 二期骨愈合• 经历4个阶段，骨膜起重要作用一、血肿形成期（4-5h）• 骨折造成骨膜、骨髓、血管、淋巴管断裂，形成血肿，4-5h可形成血凝块二、血肿机化• 骨折后24-48小时内开始• A、炎症反应，血管扩张，血浆渗出，炎症细胞浸润，吞噬清除坏死组织• B、骨膜增生，生发层形成成骨细胞与毛细血管一起向血肿内生长，使血肿逐渐机化三、骨痂形成• 骨折后1-2周左右，血凝块被纤维血管组织代替，再沉积胶元和钙盐通过成骨细胞和骨形态发生蛋白（BMP）作用，产生骨样组织和新骨——骨痂形成四、成骨形成期（2周后——5-6个月）• 骨折2周后，骨样组织被钙化→骨组织→（功能练习）骨小梁按力学原理排列• 骨质吸收，重建→原有结构• 临床愈合：骨内外骨痂和桥梁骨痂完全骨化愈合后，其强度能承受肌力或外力引起的应变力量时称• 下颌骨：至少4周，此类骨痂密度低，断端坏死吸收，X光示骨折线清晰可见。

• 组织学愈合：骨痂密度增加与正常骨无区别，骨折线消失，约5-6个月时间五、影响愈合因素1、骨膜破坏程度：尽量减少骨膜损伤，避免手法复位手法过重，切开复位剥离过广2、血肿过大，影响血循，影响吸收机化3、感染：使骨组织进一步破坏，牙碎片，异物易致感染4、年龄轻者，快正确复位、固定、动静结合5、假关节形成：骨质缺损多，固定不可靠可致假关节形成，要行植骨，促其愈合Ⅱ 一期骨愈合• 坚固内固定骨骨折线对合紧密，骨折的修复就仅限于骨内，不需要外骨痂参与• 骨骼一期骨愈合速度比传统骨愈合要快，因骨折间隙小缩短了愈合时间，此外没有了血肿形成和机化及骨痂形成期其临床特点是X光没有外骨痂形成，6周时骨折间隙基本消失，临床愈合比传统骨愈合提前2周左右Ⅲ 牵引成骨的愈合• 通过截骨及程序性对截骨区域施加机械作用力，调动激活机体自身抗损伤再生能力，来修复骨缺损或延长骨骼第十节 口腔颌面部战伤火器伤、烧伤、化学毒剂、核武器伤一、火器伤高速投射物——弹片、弹丸损伤（一）原理：原发伤道——直接造成瞬时空腔效应——侧冲力压迫周围组织形成继发投射物效应——牙、骨碎片向四周扩散（二）临床特点1、组织破坏，缺损严重。

2、多发性损伤，可涉及舌、涎腺、口底、食道、喉、血管、神经——语言、吞咽、呼吸障碍3、贯通伤，进口小，出口大4、组织内异物残留，子弹片，牙、骨碎片5、污染严重，易感染，牙碎片带菌，空腔效应吸入（三）治疗1、全面检查与急救：如气切等2、清创特点软组织清创：大致同一般清创术，伤口易感染，尤应清除异物，创缘修整不必太保守，更彻底引流骨组织：A、碎骨片去除后，伤后24h内，碎骨片取出，浸泡在抗生素液中，清创结束后可再植入，应用抗生素，可望再植成功B、骨缺损>1.5cm，要植骨：Ⅰ期带血管蒂骨移植；Ⅱ期：先缝合伤口，2周后再植骨3、创口关闭：• 口内伤口——尽早严密缝合• 口外伤口——松松缝合，放引流，拉拢缝合4、复位与固定a、多为粉碎性骨折，甚至伴骨缺损——应颌间固定，恢复咬合关系不作骨间固定（易引起外伤性骨髓炎）b、非粉碎性骨折——可用骨间固定C、颏部骨质缺损：带齿牙弓夹板，阻止牙弓变窄克氏针保持间隙（四）并发症及其处理1、吸入性肺炎昏迷、误吸预防：俯卧、侧卧，清醒后半卧位，保持口腔清洁，鼓励咳嗽、翻身2、继发性出血• 机械性：伤后几天内，破裂血管重新出血（金属刺伤，骨端刺伤，结扎线不牢）。

• 感染性：较晚，伤后5-10d，感染使血栓溶解• 预防：• 先兆，创口渗血，血肿充分止血，控制感染 狭窄伤口如下颌角、翼腭凹部、舌根、口底、 颞下凹要充分引流3、火器性骨髓炎• 感染、碎骨片——骨髓炎，与牙源性不同，有引流口，症状轻，主要在预防、清创• 已发生：清除死骨及感染灶4、张口受限• 颌间瘢痕挛缩，异物残留，纤维组织增生，颞下颌关节本身强直• 预防：骨折复位，固定，组织缺损过多，应修复• 关节损伤：修复、开口训练5、错位愈合及假关节形成• 原因：复位不正确，缺损>1.5cm，形成假关节• 预防：正确复位、固定骨缺损时，尽量保留骨组织，缺损>1.5cm，应植骨• 错位愈合：切开复位，重新固定• 烧伤、核武器伤——略。