室性早搏治疗指南课件.ppt

室性早搏的室性早搏的诊断与治断与治疗实用文档目目￿￿￿￿录•定义、流行病学•病因和机制•临床表现和诊断•分型、预后评估和危险分层•治疗策略和方法实用文档定定￿￿￿￿义即室性期前收即室性期前收缩，指，指HIS及分支以下心室肌的异位及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极灶提前除极而而产生的心室期前收生的心室期前收缩实用文档流行病学流行病学•健康人和器质性心脏病患者均可发生•普通人群1-4%（ECG）～40-75%（Holter）￿•随年龄增长，>75岁，发病率高达69%•男性比女性40%，成对室早高60%•心律失常发病率：室早、房颤、房早•有昼夜节律变化，多在日间交感N兴奋性较高时•临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系•室早本身的特点与基础疾病共同决定预后反反应过度、如度、如临大大敌实用文档病病￿￿￿￿因因•病因病因1.无结构性心脏病者：精神紧张、过度劳累、过量烟酒、咖啡等均可诱发2.结构性心脏病者：冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病、二尖瓣脱垂3.其它：药物中毒、电解质紊乱实用文档室性早搏与心血管疾病室性早搏与心血管疾病•室早与冠心病：–心肌梗死（MI）最初2~3天中VPB的发生率可达85%~91%，随病程的后延VPB的发生率显著下降10%左右。

–1月后~1年内室早发生率约为6.8%–有研究发现，冠心病病人的VPB检出率随心功能减退而增加，当EF小于40%时VPB的发生率为15%~18%，而心功能正常者仅5%~7%•室早与左心功能不全：Holter显示随着LVEF下降，室早和短阵室速发生率上升，CHD伴LVEF正常患者室早发生率5%，伴LVEF<40%患者室早发生率升至15%，Holter发现心衰患者室早二联律或多形性可达71~95%实用文档室性早搏与心血管疾病室性早搏与心血管疾病•高血压与室早：伴LVH心功能正常者，室早和短阵室速发生率2%~10%•风心病与室早：无心功能不全发生率7%•肥厚型心肌病与室早：Holter：47%~64%，与心肌肥厚程度有关•扩张型心肌病与室早：几乎所有的患者都有，且近50%患者有短阵室速，随疾病的恶化而增加•二尖瓣脱垂与室早：室早发生率43%~56%（乳头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺的异常增高和复极异常）•先心病与室早：法乐氏四联征术后室早频发实用文档临床表床表现和和诊断断•临床表床表现：：1.因人而异，多无明显症状2.最常见的症状：心悸、胸闷、心跳停搏感；严重者出现乏力、气促、出汗、头晕、晕厥、心绞痛•诊断断：形态、数量、起源部位及与运动关系，依赖常规ECG及动态心电图，注意与室上性激动伴差异传导及间歇性心室预激焦虑、心慌，担心死，战略上藐视，战术上重视实用文档心心电图特征特征1.提前出现的宽大畸形QRS波群，时限≥0.12s，其前无相关P波；2.大多数联律间期固定，即同一份心电图上如有多个室性早搏，其联律间期的差值不超过0.08s；3.在规则的窦性节律下，代偿间歇绝大多数呈完全性。

如果室早侵入窦房结使之重建周期，则代偿间歇也可以不完全；4.ST-T呈继发性改变，即室早的T波与室早的QRS波群主波方向相反，其ST段亦有改变实用文档分分￿￿￿￿￿￿型型•频率：偶发和频发•形态：单形和多形•起源部位：单源和多源•联律间期：R on T室早和舒张晚期室早•预后：功能性和病理性≥30次次/h(6次次/min)、、 ≥1000次次/24h、＞、＞10%所有心搏所有心搏数数多形性与多源性有什么区多形性与多源性有什么区别？？实用文档如何判断室早性如何判断室早性质实用文档从从临床表床表现上判断上判断病理性室早病理性室早生理性室早生理性室早年龄年龄儿童、老年人儿童、老年人青壮年青壮年症状症状可无症状可无症状症状明显症状明显运动相关性运动相关性运动或心率快时增多运动或心率快时增多运动、激动后减少运动、激动后减少诱因诱因心绞痛发作、心功能不全、洋地黄心绞痛发作、心功能不全、洋地黄应用中出现应用中出现劳累、吸烟、饮兴奋性饮劳累、吸烟、饮兴奋性饮料、失眠等料、失眠等基础疾病或危险因素基础疾病或危险因素多有心血管危险因素或结构性心脏多有心血管危险因素或结构性心脏病病无无实用文档从心从心电图上判断上判断从室性早搏以外的心电图表现判断,如￿1.￿窦性搏动的QRS波形态2.￿心室复极有否异常3. Q—T间期有否延长4.￿房室传导有否阻滞等￿￿￿￿如窦性搏动的形态或节律异常，同时并发的室性早搏多为病理性。

实用文档从室早形从室早形态上判断上判断根据室早的根据室早的QRS-ST-T形形态，，Schamaroth提出了功能性室早和病理性提出了功能性室早和病理性室早的心室早的心电图鉴别要点，其也适用于要点，其也适用于动态心心电图心电图表现心电图表现功能性功能性病理性病理性QRS波群波群￿￿振幅振幅≥20mm<10mm￿￿时限时限<0.14s>0.14s￿￿切迹切迹少见少见多见多见ST段段￿￿等电位线等电位线无无存在存在T波波非对称性非对称性呈高尖呈高尖实用文档从室早形从室早形态上判断上判断•生理性室早表现为宽R波或QS型，病理性室早可在心外膜导联上表现为qR型，不论该q波多么少，均系心肌损伤之征•如室早为qR型或QR型伴有ST段抬高及T波呈“冠状T”，则为心肌梗塞之征！（尽管在窦性波形上尚无心肌梗塞之征）•成对性室早、R ON T、多源性、多形性、双向性、尖端扭转等等实用文档联律律间期期•联律间期（或称偶联间期、联律间距）:早搏前的QRS波群的开始点与室性早搏的开始点之间的时间称之为偶联间期又如连续两个心房性早搏，它们的P-P时间距离也称为“偶联间期”实用文档多形性室早与多源性室早多形性室早与多源性室早多形性室早：室性期前收多形性室早：室性期前收缩的的QRS波形波形态不一，但偶不一，但偶联间期相等期相等多源性室早：室性期前收多源性室早：室性期前收缩的的QRS波形波形态不一，偶不一，偶联间期亦不相等期亦不相等实用文档R ON T•在室早的危险分层中，R on T室早是最具潜在危险的室早•T波的峰顶是心室两种不应期的分界线，其前为有效不应期，其后为相对不应期。

在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100%，而T波峰顶前20~30ms被称为心室易颤期落入此期的室早如同导火索，可引发室颤实用文档R ON T•￿发生率很低，•急性心梗前24小时：R on T室早仅占2%而且不是所有R on T室早都能引发室速和室颤•急性冠脉综合征发生后10min内：R on T室早的发生率为8%，但此期仅有4%的室速或室颤被R on T室早引发•R on T室早是否能引发室速与室颤与多种因素有关，尤其与心脏基础状态、交感神经的活性，以及患者室颤发生的阈值等相关实用文档危危险分分层心室的易颤指数–有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数–该指数= RR´×QT/RR–判定：易颤指数＞1.4的室早易引发室颤 易颤指数为1.1-1.4的室早易引发室速室早指数：室早危险分层的指标，1968年，Buechner提出实用文档室早指数室早指数定义：早搏指数（Prematurity index,PI）是指早搏的联律￿￿￿间期与前次心律QT间期的比值公式：室早指数（PI）￿= RR´（联律间期）/QT间期判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相关 PI＜0.85：容易引发室速或室颤；>0.85：相对安全。

同一患者同次或不同次心同一患者同次或不同次心电图记录中，室早的指数可能不同中，室早的指数可能不同实用文档室早指数室早指数A条：室早的条：室早的联律律间期期400ms，室早指数，室早指数0.95B条：室早的条：室早的联律律间期期350ms，室早指数，室早指数0.83，，该次室早次室早诱发了室了室颤实用文档室早指数室早指数收缩期舒张期AB•机制：室早指数越小就越靠近心室收缩期的近侧，使其搏出量锐减，动脉压下降明显，引发升压反射时交感神经的活性则高，越容易引发恶性心律失常舒舒张期室早：期室早：联律律间期期长，落入，落入舒舒张期，其触期，其触发的收的收缩时已有舒已有舒张期的回流血，期的回流血，可向主可向主动脉有效脉有效射血收收缩期室早：心室期室早：心室刚收收缩完，尚无充盈，胡不完，尚无充盈，胡不能向主能向主动脉有效射血，脉有效射血，主主动脉脉压下降，激活交下降，激活交感神感神经，因此血流，因此血流动力力学的影响不同学的影响不同实用文档LOWN分分级•Lown氏分氏分级：：是是针对心肌梗死患者伴心肌梗死患者伴发室早室早的危的危险分分层，，ⅢⅢ级以下：以下：轻度室早，度室早，≥ ≥ⅢⅢ级：：室早危室早危险度高，有着度高，有着较高的猝死高的猝死预警意警意义，并，并应进行适当的干行适当的干预性治性治疗。

等级等级定义定义0无室早无室早Ⅰ室早室早<30/hⅡ室早室早≥30/hⅢ多形性室早多形性室早Ⅳa成对、连发的室早成对、连发的室早Ⅳb≥3个连发的室早个连发的室早(短阵室速短阵室速)ⅤR￿on￿T室早室早实用文档Myerburg分分级Myerburg根据室早的根据室早的频率和形率和形态提出的危提出的危险度分度分级称称为Myerburg分分级，是，是一种一种较好的好的对慢性心慢性心脏病患者室早危病患者室早危险度的分度的分级法室早的频率分级室早的频率分级室早的形态分级室早的形态分级0 0无无A单形、单源单形、单源1 1少见（少见（1次次/h））B多形、多源多形、多源2 2偶发（偶发（1~9次次/h））C连发、成对（连发、成对（2次连发）；成串或连发（次连发）；成串或连发（3~5次次连发）连发）3 3常见（常见（10~29次次/h））D非持续性室速（非持续性室速（6~30次连发）次连发）4 4频发（频发（≥30次次/h））E持续性室速（持续性室速（≥30次连发）次连发）实用文档从室早起源部位上判断从室早起源部位上判断•发生于左心室、心尖部的室早以病理性多,发生于右心室的室早以生理￿性居多•据Kenney等报告，正常人所发生的室早76%来自右心室。

•室早是否来源于心肌缺血部位￿￿￿￿￿￿是:病理性? 否:生理性?实用文档体表心体表心电图判断起源判断起源导联导联QRS波形态波形态起源点起源点Vl完全性右束支阻滞完全性右束支阻滞完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞左室左室右室右室Ⅱ、、III、、avF以以S波为主波为主以以R波为主波为主心室下部心室下部心室上部心室上部I、、aVLS波为主波为主 R波为主波为主右室流出道或左室高侧壁右室流出道或左室高侧壁远离上述部位远离上述部位V2～～V4S波为主波为主R波为主波为主心脏前壁或心尖部心脏前壁或心尖部心脏后壁心脏后壁实用文档治治疗策略策略观念更新：念更新：1.纠正心律失常与病因治疗并重2.对治疗终点的判断3.注意抗心律失常药物的双重作用4.衡量利弊得失选药治治疗原原发病、去除病、去除诱因；非因；非经典抗典抗心律失常心律失常药物的物的应用：用：ACEI、、ARB、他汀等，上游、他汀等，上游疗法CAST教教训，不能与，不能与频率减少率减少为标准，重要的是改善准，重要的是改善预后，提高生存后，提高生存率，改善生活率，改善生活质量量注意致心律失常作用：正常心注意致心律失常作用：正常心肌小，病肌小，病态心肌致心律失常作心肌致心律失常作用大（缺血、肥大、心衰）用大（缺血、肥大、心衰）危及生命的心律失常：有效性危及生命的心律失常：有效性不危及生命的心律失常：安全性不危及生命的心律失常：安全性实用文档非非结构性心构性心脏病室早的治病室早的治疗非非结构性心构性心脏病无症状室早不用治病无症状室早不用治疗；对于室早>10000次/24h的患者,应做超声心动图和动态心电图随访复查非非结构性心构性心脏病症状性室早的治病症状性室早的治疗：：1.原则上不用抗心律失常药物、2.治疗目的:改善症状、宣传教育、去除诱因，若症状持续及阶段性左室收缩功能下降者，予药物治疗。

3.药物：￿受体阻断剂或非二氢吡啶类CCB，仅10－15%患者抑制率＞90%，胺碘酮，参松养心胶囊4.疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准实用文档结构性心构性心脏病室早的治病室早的治疗•原原则：：首先积极治疗原发病、去除诱发因素、抗心律失常药物的应用；•根据不同的心根据不同的心脏病及心功能病及心功能选药：：1.I类药物：Ia类：基本不选用；Ib类：利多卡因、慢心律￿￿￿￿￿副作用少；Ic类：心律平，疗效较好；副作用：抑制心功能及传导系统2.II类：受体阻断剂：尤其适用于冠心病3.III类药：疗效好、用于其它药物无效时、复杂而严重的室早、但副作用比较多，代表药：索他络尔、氨碘酮 实用文档室早性心肌病室早性心肌病•定定义：：由持续、频发室早引起患者心脏扩大及心功能下降，室早根除后心功能改善，心脏扩大逆转、排除其它心肌病•室早负荷占15－25%与左室收缩功能不全有关实用文档室早的室早的专家建家建议和推荐和推荐实用文档结构性心构性心脏病病评估流程估流程实用文档室性早搏室性早搏诊治流程治流程实用文档总￿￿￿￿￿￿结•室性早搏很常见•根据病史、体征、心电图特点分型•危险分层评估：室早指数•治疗依据是症状、有无结构性心脏病实用文档谢￿ ￿谢实用文档。