老年人胸腰椎骨折并脊髓损伤手术治疗临床研究.doc

老年人胸腰椎骨折并脊髓损伤手术治疗临床研究【关键词】骨折，胸腰椎；脊髓损伤；并发症；手术治疗；老年人关键词骨折，胸腰椎；脊髓损伤；并发症；手术治疗；老年人胸腰椎骨折是脊柱骨折中最常见的部位，常伴有脊髓损伤积极的手术治疗L2成为基本的 治疗原则但对手术的入路即前后路的选择和各入路手术方式的选择仍存在较大的争论老 年患者大多存在不同程度的骨质疏松，且多伴有心血管系统或呼吸系统疾病，长期卧床、制 动对于他们具有致命的威胁，在治疗上应尽量减少卧床时间，争取早期下床活动因此，对 于无手术禁忌证的患者，早期宜采用手术治疗，在内固定物的选择以及手术操作上应充分考 虑老年患者的特点，采取相应措施，以降低手术的失败率1资料与方法1.1 一般资料1997年1月一2003年12月，我们治疗胸腰椎骨折427例，其中60岁以t（60〜 87岁）老年患者65例，男43例，女22例，平均年龄67.8岁经临床及放射学检测，按照 Jikei骨质疏松分级标准，均存在不同程度的骨质疏松［1］骨质疏松初期7例，I级12例, II级25例,III级21例骨折部位T11 3例；T12 30例;L128例；L23例，L3 1例新鲜 骨折41例，陈旧性骨折24例。

手术时间：外伤后8h内手术1例，1〜（d）手术44例，8〜 30d手术15例，>30d手术5例Frankel脊髓功能分级：A级4例，B级5例，C级29例， D级18例，E级9例，17例有括约肌功能障碍根据患者脊髓受压部位、程度和方向综合 考虑，分别采用后路（A组）、前路（B组）减压内固定术A组34例，其中Dick 5例， RF12例，AF17例;B组31例，其中Kaneda 14例，Z-plate 17例二组患者年龄、性别、 早期并发症及术前时间比较差异无统计学意义（x 2=3.54, P>0.05）,具有可比性1.2术前评估术前正确评估患者的全身情况，了解患者有无并发症，主要包括高血压病、 冠心病、呼吸系统疾病及糖尿病，慢性感染病灶，怜体类或非险体类药物的使用史，骨质疏 松情况1.3手术方法A组为后路切开复位、短节段椎弓根内固定术采用常规骨折椎节椎板减压、 复位固定，并行横突与关节突植骨融合,术后30d带腰围起床B组为前路手•术,行侧而 方减压，钢板内固定术前路手术根据伤椎位置采用经胸腔■腹膜后或经胸膜后■腹膜后入路, 椎间采用肋骨植骨融合或大块骸骨植骨融合，术后14d均带腰围起床部分患者给予降钙素 肌注或喷鼻。

1.4临床和放射学评定对二组患者的平均住院时间、手术前时间、手术时间、失血量、并 发症、下床活动时间及神经功能恢复情况进行分析对比65例均于术前、术后、内固定取 出前，末次随访时拍摄胸腰椎止侧位X线片，部分患者行CT、MRI检查在侧位X线片 上测量伤椎前•后缘高度、椎体中部最窄处的高度；Cobb角高度和角度的术后测量值与术 前值之差为复位值；内固定取出前、末次随访时的测量值与术后值之差为丢失值螺钉松动 的判断标准为骨•钉界血X线透亮区宽度超过1mm ［2］观测术后或最近随访时的植骨融合 情况，骨质融合的标准为连续骨小梁形成、桥接融合区、过屈过伸X线片固定节段椎体间 无相对滑移2结果2.1治疗结果 本组患者随访9〜49个月，平均26个月①平均住院时间：A组24d, B组 22do②术前时间:A组15d, B组13d③术后并发症：A组15例，B组4例④手术时 间：A组87min, B组137mino⑤失血量:A组435ml, B组670ml⑥下床活动时间：二 组均于术后1〜3d进行功能锻炼，除Frankel分级A、B级患者不能下床活动，A组下床活 动时间30~60d, B组为14~18d⑦神经功能恢复情况：见表1。

2.2放射学评估二组术后伤椎前缘高度平均矫正，A组术后恢复平均87%, B组术后恢复 91.6%o Cobb角平均矫正,A组术后19.7 , B组术后6.1二组比较差异有统计学意义 A组7例1年后取钉出现椎体高度再丢失，其中6例Cobb角＞20 ,椎弓根螺钉松动9例， 植骨不融合6例B组至最近一次随访未见后凸畸形及矫正丢失，椎间植骨完全融合Cobb 角A组术前平均为-26.8 ,复位值为+6.5 ,内固定取出前为+5.0随访时为56 ； B 组术前平均为-24.1 ,复位时为+6.8 ,内固定取出前为+6.8 ,随访时为+6.8 A、B二 组手术前后及末次随访时椎体前后缘高度见表2表1二组手术前后Frankel分级比较（略）表2二组手术前后及末次随访时椎体前后缘高度比较（略）3讨论胸腰椎骨折按Denis分类，可分为压缩型骨折、爆裂型骨折、安全带型骨折等其中椎体压 缩＞50%以及爆裂型骨折、安全带型骨折均为不稳定骨折，往往同时伴有脊髓神经的损伤 手术治疗对于矫正脊柱畸形，恢复椎体高度和凸入椎管骨块的复位，解除对脊髓神经的压迫 及重建脊柱稳定性等方血的作用是肯定的.同时手术治疗可以避免脊柱不稳定和/或骨块再 度移位和血肿形成对脊髓造成的继发性压迫及进行性加重损伤、恢复和改善脊髓的血循环， 有利于脊髓神经功能的恢复，改善患者的生活质量。

目前对于胸腰椎骨折伴脊髓损伤选择前 路或后路手术存在着争议后路主要有棒系统和椎弓根钉系统棒系统例如Luque等主要 适用于Frankel分级A级的患者，可满足日常生活坐轮椅的需要，而不适应不全瘫痪者，因 为它没有撑开作用，不能间接复位椎体后凸压迫脊髓的骨块及恢复椎体高度o 20 111：纪60年 代随着脊柱生物力学研究的深入以及力核椎弓根的发现［3］,后路经椎弓根复位的内固定系 统迅速发展，如Dick,APF,AF等，结构简单，在复位固定性能上有更大的优越性，可达到三 维固定，并可使后纵韧带伸展，使前方骨块达到间接复位近10年来经椎弓根内固定的研 究和应用在国内发展迅速，山于其有三柱固定，固定强度大，固定节段短的特点，目前已取 代传统的Harrington Luque棒等，成为最常用的脊柱后路内固定系统［4］脊柱骨折经椎弓 根器械撑开复位后，椎体高度恢复，但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复，椎体空壳样变, 如不能及时重建前中柱完整性，后路内固定终会疲劳失败，内固定取出后会出现塌陷和矫正 度丢失本组经后路椎弓根钉内固定术后7例1年后取钉出现椎体高度再丢失，其中6例 Cobb角＞20 ,椎弓根螺钉松动6例，虽然复位后经椎弓根或椎体侧方向椎体内填塞松质骨, 恢复椎体强度，但是植骨不充分，其中植骨不融含6例。

椎弓根内固定系统的稳定作用主要 通过螺钉■骨界面的连接来实现山于老年患者存在骨质疏松,其骨量减少,脊柱骨质状况 差，螺钉-骨界而的连接不牢固，易导致螺钉松动陈兴等［5］通过研究骨密度对椎弓根内 固定系统稳定性和临床疗效的关系揭示骨密度是影响螺钉松动和临床疗效的重要因素螺钉 松动可造成融合失效及椎间高度矫正的丢失，甚至影响临床疗效李增春等［6］通过生物 力学研究证明，如果弓根螺钉出现松动，就会失去其张开定位和固定的作用前路手术如 Kaneda装置，Z-plate钢板等，通过前方植骨能很好地重建前-中柱的稳定性，椎管恢复完全, 减压彻底，神经恢复较为理想随着CT、MRI等影像学的发展，揭示胸腰椎骨折脊髓神经 压迫主要来源于前方的骨块，前路减压可以在直视下切除致压物，通过植骨内固定，使脊柱 前中柱达到生物化固定，且前路坚强的内固定可以使患者早期离床活动，远期效果坯好，已 越来越多地应用于胸腰椎骨折的治疗［7, 8］411 31例前路手术均彻底去除椎管前方压迫 物，术后MRI显示椎间植骨已融合，手术后椎体高度一直维持不变，显示前路生物学固定 的艮好效果对于胸腰椎前路创伤大，失血多，手术时间长等问题，随着手术技能的提高和 现代麻醉技术的11 好支持，其在老年患者的应用已不受限制。

而前方入路脊髓减压直接彻底, 内固定牢固，不易断钉断棒，假关节形成少，无需再次取出，术后不易发生脊柱后凸畸形, 瘫痪加重及遗留后性腰背痛我们认为老年人骨组织中骨量丢失，骨矿含量减少，骨密度降 低，大多数存在骨质疏松，椎骨的力学性能下降，胸腰椎骨折手术应首选前方入路4参考文献[1 ] Soshi S,Shiba R,Knodo H,et al.An experimental study on transpedicular screw fixation in relation to osteoporosis of the lumbar spine [j] .Spine, 1991,16:1335-1341[2] Lim TH, An HS, Hasegawa T, et al.Prediction of fatigue screw loosening in anterior spinal fixation using dual energy X-ray aborptionietry [j] .Spine, 1995,20:2565-2568[3] Roy-Camille R,Saillant G,Mazel C.Plating of thoracic, thoracolumber, and lumbar injuries with pedicle screw plates [J] .Orthop Clin North Am, 1986,17 ( 1) :147-159[4] 邹德威，海涌，马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用[J].中华外科 杂志,1995, 3(3) :219-221[5] 陈兴，马远征，薛海滨.骨密度对椎弓根螺钉系统内固定影响的临床研究[J].中国骨 质疏松杂志，2003, 9(2)： 143-145[6] 李增春，张志玉，王以近.骨密度对椎弓根螺钉系统固定的影响之生物力学研究[J]. 中华骨科杂志，1998, 5 (18)： 293-297[7] Khoo LT,Beisse R,Potulski M.Thoracoscopic-assisted treatment of thoracic and lumbar fractures: a series of 371 consecutive cases [J] .Neurosurgery,2002,51 (Suppl): 104-117[8] Chanayem AJ,Zdeblick TA.Anterior instrumentation in the management of thoracolumbar burst fractui-es [J] .Clin Orthop, 1997,(335):89-10046700()河南省平顶山市，平煤集团高庄矿中心医院湖北省襄樊市第一人民医院作者：马建河毛俊杰王玉法 常增林。