临床各种穿刺术.docx

胸腔穿刺术（一）适应证常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药；（二）禁忌证病情危重者不能承受穿刺术的，有出血性倾向疾患三）操作步骤1、患者面向椅背骑跨在座椅上，前臂交叉置于椅背上，下颌置于前臂上，不能起床可取45仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部2、 穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线 7-8肋 间，腋中线6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点中、小量积液或包裹性积液 根据 X 线、胸透或 B 超检查确定穿刺点穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上 做标记3、 常规皮肤消毒，术者带无菌手套，铺盖消毒洞巾4、 用 2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点行局部浸润麻醉，直至胸膜壁 层5、 术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手示指和中指固定穿刺部 位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处 缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表明已进入胸膜腔，接上 50ml 注射 器，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液；或令助手放开止血钳，并用止 血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动，进行注射器抽液，抽满后助 手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后取下注射器，将胸水注入量杯中计量。

6、 抽液完毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱 布，稍用力压迫片刻，胶布固定四）注意事项1、操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小 时给安定10mg，或可待因0.03g以镇静止咳2、 应保持无菌操作，避免胸膜腔感染，操作中要防止空气进入胸腔，始终保 持胸腔负压；3、 穿刺不宜过深，以防刺破肺脏，应避免在第 9 肋间以下穿刺，以免穿透膈 肌损伤腹腔脏器；4、 抽出液体不宜过多过快如属诊断性穿刺，抽出量50-100ml即可；如为减 压抽液，首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽 净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液；疑为化脓性感染时，助手 用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验癌性胸水 注入抗癌药时，主张尽量多抽液体，此时应保持抽吸的速度缓慢检查瘤细 胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶5、 穿刺中，随时注意观察病人的反应及血压、脉搏、面色等变化如出现头 晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或 出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其他对症处理。

腹腔穿刺术（一）适应证1、诊断性穿刺（1） 常用于检查腹腔积液性质，确定病因，或行腹腔内给药；（2） 穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状二）禁忌证1、肝性脑病先兆：放腹水可加速肝性脑病发作；2、结核性腹膜炎有粘连性包块者；3、非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块三）操作步骤1、患者通常取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排 尿2、穿刺点选择（1）左下腹脐与髂前上棘连线中外 1/3 交界处，此处不易损伤腹壁动脉2）少量腹水取侧卧位，脐水平与腋前线交界处，此处常用于诊断性穿刺3）脐与耻骨联合连线中点上方 1.0 厘米，偏左或偏右 1 至 1.5cm 处，此处 无重要器官且易愈合4）少量积液，尤其有包裹性分隔时，需在 B 超指导下定位穿刺3、自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以 2%利多卡因自 皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层4、术者左手中指与示指固定好穿刺点皮肤，做诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20-100ml送检。

当大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的 8 号或 9 号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.5-1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容 器中计量橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度5、放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克四）注意事项1、 腹腔穿刺前须排空膀胱，以免穿刺时损伤充盈膀胱2、 放液不宜过多过快、过多，肝硬化患者一次放液不宜超过3000ml,过多 放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大 量放液3、 若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位4、 术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏若大量腹水， 腹腔压力太高，应采取迷路穿刺，即当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手 协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入，如仍有漏出，可用 消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部5、 放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，观察病情变化6、 诊断性腹腔穿刺时，应立即送检腹水常规、生化，细菌培养和脱落细胞检查。

腰椎穿刺术一）适应症1、中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脓性脑膜炎、结核性 脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等2、脑血管意外的诊断与鉴别诊断：包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血 等3、肿瘤性疾病的诊断与治疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注 射化疗药物治疗脑膜白血病二）禁忌症（1） 颅内压增高者2） 休克、全身衰竭、病危濒死者3） 局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者三）操作步骤1 、病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头颈向胸部屈曲，两手抱膝紧贴 腹部，使躯干呈弓形或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一只 手搂住双下 窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸，以增加椎间隙宽度，便于 进针2、以两侧髂嵴连线与后正中线交会处为穿刺点，此处相当于第 3-4 腰椎棘突 间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行3、常规消毒皮肤，带无菌手套、铺消毒洞巾，以 2%利多卡因自皮肤至椎间韧 带作局部浸润麻醉4、术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓 慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深 度为4-6cm,小儿为2-4cm），此时将针芯缓慢拔出，即可见无色透明脑 脊液流出。

5、当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑 脊液滴数估计压力，正常为O.69-1.76kPa（7O-18OmmH2O）或40-50滴/分 钟若压力不高，可做压颈试验，即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈 静脉约10秒，然后再压迫另一侧，最后同时按压双侧颈静脉正常时压 迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒迅 速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅若压迫颈静脉 后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻 塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有蛛网膜下腔部分阻 塞凡颅压增高者，禁作此试验6、 撤除测压管，收集脑脊液2-5ml,送检常规、生化及细菌培养等7、 如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋吟10mg，加地塞 米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度， 通常在 10min 内注射完毕8、 术毕插入针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定9、 术后去枕俯卧或仰卧 4-6 小时，以免引起术后低颅压头痛四）注意事项1 、严格掌握禁忌证2、穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操 作，并做相应处理。

3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再注入等量容积的药物，避免引 起颅内压过高或过低性头痛骨髓穿刺术（一）适应症1、除血友病外各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访2、不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常3、不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可做骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等（二）禁忌症1、血友病及各种凝血因子缺乏的出血性疾病；2、穿刺部位有感染灶者三）操作步骤1、 穿刺部位选择：①髂前上棘：常取髂前上棘后上方l-2cm处为穿刺点，此 处骨面较平，容易固定，操作方便安全；②髂后上棘：位于骶椎两侧、臀部上 方骨性突出部位；③胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位 置，胸骨较薄，约1.0cm左右，其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意 外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需做胸骨穿刺； ④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处2、 体位：胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位，髂后上棘穿刺时取侧卧位或俯卧 位，腰椎脊突穿刺时取坐位或侧卧位3、 常规皮肤常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用 2%利多卡因作局部浸润 麻醉直至骨膜4、 穿刺针固定器固定在适当长度，（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放 长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺点皮肤，右手持穿 刺针于骨面刺入（若为胸骨穿刺，穿刺针与骨面成 30-40°角斜行刺 入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓慢钻刺骨质，当感到阻力消 失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

5、 用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当 力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，若针头确在骨髓腔 内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，骨髓液抽吸量以 0.1-0.2ml 为宜，取 下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片 5-6 张，送检细胞 形态学及细胞化学染色检查6、 如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2-3ml注入培养液内7、如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞或干抽，也 可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋 转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽 吸可望获得骨髓液8、抽吸完毕，插入针芯，左手取无菌纱布置于针孔处，右手轻微转动拔出穿 刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定四）注意事项1、穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断2、胸骨穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板3、抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多， 否则使骨髓液稀释，但也不宜过少4、骨髓液抽取后应立即涂片5、多次干抽时应进行骨髓活检导尿术【适应征】1. 无菌法取尿标本作检查或作尿细菌学检查。

2. 解除尿潴留3. 测定膀胱内残余尿量4. 测定膀胱容量和膀胱内压力改变，测定膀胱对冷热刺激的感觉及膀胱本 体觉5. 行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂6. 注入对比剂，进行膀胱造影检查7. 危重病人观察尿量变化8. 产科手术前的常规导尿大型手术中持续引流膀胱，防止膀胱过度充盈 及观察尿量9. 进行下尿路动力学检查10. 膀胱内药物灌注或膀胱冲洗11. 探测尿道有无狭窄，了解少尿或无尿原因禁忌症】急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睾炎、月经期准备工作】器械准备：导尿包，持物钳，无菌引流袋，消毒液，棉布及便盆操作方法】1. 患者取仰卧位，屈髋屈膝，大腿外展及外旋，臀下垫胶布单及棉片2. 术者戴好帽子及口罩，解开导尿包外层包布以持物钳打开导尿包内层包布，并夹取无菌钳一把，夹棉球，用 1/1000 新洁尔灭浴液消毒外阴部。