冠心病调脂治疗策略与临床实践(powerpoint 54页).pptx

冠心病调脂治疗冠心病调脂治疗策略及临床实践策略及临床实践1 1vv他汀治疗的目标及原则他汀治疗的目标及原则vv他汀类药物的调脂特点他汀类药物的调脂特点vv他汀治疗的依从性与费用问题他汀治疗的依从性与费用问题vv他汀药物的安全性的最新证据他汀药物的安全性的最新证据vv安全性的临床意义安全性的临床意义内容提要内容提要2他汀类药物的临床益处他汀类药物的临床益处vv使患者长期获益使患者长期获益降低心血管事件的发生率降低心血管事件的发生率降低死亡率降低死亡率vv他汀类药物的多效性：他汀类药物的多效性：降低降低LDL-C降脂之外的作用降脂之外的作用3NCEP ATP III指南最新建议指南最新建议 强调对心血管危险因素的评估和控制，即根据患者的危险分层，根据患者的危险分层，确定个体化的治疗方案，针对不同的人群，分别采用不同的降脂目标，以获得更好的临床疗效NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39他汀治疗的原则他汀治疗的原则4 治疗性生活方式改变（TLC）仍然是临床治疗的最基本步骤，是药物发挥有益作用的基础，因为TLC以降脂以外的多种机制来减低心血管危险 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39NCEP ATP III指南最新建议指南最新建议他汀治疗的原则他汀治疗的原则5根据危险分层，根据危险分层， 确定个体化治疗方案确定个体化治疗方案vv 极高危极高危极高危极高危 (Very high risk)(Very high risk)人群人群人群人群vv 高危高危高危高危 (High risk)(High risk)人群人群人群人群vv 中度高危中度高危中度高危中度高危 (Moderately high risk)(Moderately high risk)人群人群人群人群vv 中度危险中度危险中度危险中度危险 (Moderate risk)(Moderate risk)人群人群人群人群vv 低危低危低危低危 (Low risk)(Low risk)人群人群人群人群NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-396vv高危患者及极高危患者为临床他汀治疗高危患者及极高危患者为临床他汀治疗的目标人群的目标人群vv高危患者及极高危患者治疗目标及切点高危患者及极高危患者治疗目标及切点有明显区别有明显区别根据危险分层，根据危险分层， 确定个体化治疗方案确定个体化治疗方案NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-397极高危极高危极高危极高危 (Very high risk)(Very high risk)人群：人群：人群：人群：存在确定性的心血管疾病，加以：存在确定性的心血管疾病，加以：(1) (1) 多种重要危险因素，尤其糖尿病；多种重要危险因素，尤其糖尿病；(2) (2) 严重和控制不良的危险因素严重和控制不良的危险因素, ,尤其是继续吸烟；尤其是继续吸烟；(3) (3) 代谢综合征的多种危险因素，尤其是代谢综合征的多种危险因素，尤其是TG 200mg/dl+TG 200mg/dl+非非HDL-C 130mg/dlHDL-C 130mg/dl且且HDL-C40mg/dlHDL-C40mg/dl；(4) (4) 急性冠脉综合征。

急性冠脉综合征危险分层危险分层极高危人群极高危人群NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-398极高危人群的治疗目标及切点极高危人群的治疗目标及切点对极高危对极高危对极高危对极高危 (Very high risk)(Very high risk)人群的治疗策略：人群的治疗策略：人群的治疗策略：人群的治疗策略：原则：原则：强化调脂治疗强化调脂治疗推荐的推荐的LDL-CLDL-C的目标值是的目标值是100100mg/dlmg/dl；LDL-C70mg/dlLDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl时开始治疗；时开始治疗；NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-399NCEP ATP III: LDL-C Goals NCEP ATP III: LDL-C Goals JAMA JAMA 2001:2001:285285;24862497;24862497CHD CHD 或或或或 CHD CHD 等危征等危征等危征等危征2 20%NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-3911对高危对高危对高危对高危 (High risk)(High risk)人群的治疗策略：人群的治疗策略：人群的治疗策略：人群的治疗策略： LDL-CLDL-C目标值为目标值为目标值为目标值为100100mg/dlmg/dlvv 如果如果如果如果LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl，降降降降LDL-CLDL-C药物与生活方式改变同时进行；药物与生活方式改变同时进行；药物与生活方式改变同时进行；药物与生活方式改变同时进行；vv 如果如果如果如果LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl，可考虑选择应用降可考虑选择应用降可考虑选择应用降可考虑选择应用降LDLCLDLC药物以达到药物以达到药物以达到药物以达到LDL-C70mg/dlLDL-C200mg/dlTG200mg/dl，非非非非HDL-CHDL-C为次要目标，非为次要目标，非为次要目标，非为次要目标，非HDL-CHDL-C目标值应较目标值应较目标值应较目标值应较LDL-CLDL-C目标值高目标值高目标值高目标值高3030mg/dlmg/dl。

高危人群的的治疗目标及切点高危人群的的治疗目标及切点NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-3912以往的他汀类治疗冠心病研究以往的他汀类治疗冠心病研究n n慢性动脉粥样硬化慢性动脉粥样硬化n n4S4Sn nCARECAREn nLIPIDLIPIDn nAVERTAVERTn nHPSHPSn nPROSPERPROSPERn nTNTTNTn n急性冠脉综合征急性冠脉综合征n nL-CADL-CADn nMIRACLMIRACLn nFLORIDAFLORIDAn nPACTPACTn nPROVE-ITPROVE-ITn nLIPSLIPSDowns JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622. | Shepherd J et al. N Engl J Med 1999;333:1301-1307. | Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344:1383-1389. | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. | PROSPER Study Group. Lancet 2002;360:1623-30. | Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22 | Schwartz GG et. al. JAMA 2001;285:1711-1718 | Pitt B et. al. N Engl J Med 1999;341:70-76 | Liem AH et. al. Eur Heart J 2002;23:1931-1937 | Ross AM et. al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-1962 PCIPCI后后13大型临床研究结果证实：大型临床研究结果证实：Serruys PW, et al. JAMA. 2002; 287(24): 3215-22Holdaas H, et al. Lancet. 2003; 361(9374): 2024-31 40353025201510504SMIRACLALERTCAREHPSLIPIDLIPSPROSPERPROVE-ITTNT他汀类药物在降低心血管事件发生方面无明显差异他汀类药物在降低心血管事件发生方面无明显差异14冠心病他汀类作用机制冠心病他汀类作用机制n n急性冠脉综合征n改善内皮功能改善内皮功能n减少血小板性血栓沉积减少血小板性血栓沉积n使高凝状态正常化使高凝状态正常化n使纤溶活性正常使纤溶活性正常n减轻斑块炎症减轻斑块炎症n降低间质中金属蛋白酶活性降低间质中金属蛋白酶活性 n减少斑块血栓因子产生减少斑块血栓因子产生n防止组织因子释放防止组织因子释放n n慢性动脉粥样硬化减小斑块脂质池减小斑块脂质池减轻斑块炎症减轻斑块炎症增加斑块纤维化增加斑块纤维化平滑肌细胞增值平滑肌细胞增值Corti et al. Am J Med 2002;113:668-680.Crisby et al. Circulation 2001;103:926-933.15他汀类药物的调脂特点他汀类药物的调脂特点药物药物 LDL-C HDL-CLDL-C HDL-C 甘油三酯甘油三酯氟伐他汀氟伐他汀氟伐他汀氟伐他汀 80 80 mgmg -38% +21% -38% +21% -31% -31%普伐他汀普伐他汀 40 40 mgmg -34%-34% +12% +12% -24% -24%辛伐他汀辛伐他汀 40 40 mgmg -41%-41% +9% +9% -18% -18%阿托伐他汀阿托伐他汀 20 20 mgmg -43%-43% +9% +9% -26% -26% 氟伐他汀可显著升高氟伐他汀可显著升高氟伐他汀可显著升高氟伐他汀可显著升高 HDL-C 达达达达21%21%。

Ballantyne C, et al. Clin Ther 2001; 23: 17792 16LDL-C LDL-C 水平水平水平水平“ “正常正常正常正常” ” 的糖尿病患者可能被忽略的糖尿病患者可能被忽略的糖尿病患者可能被忽略的糖尿病患者可能被忽略.小而密小而密小而密小而密 的的的的LDL-C LDL-C 颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性糖尿病糖尿病LDL 颗粒LDL-C 水平正常, 但是:LDL-C 水平正常非糖尿病非糖尿病LDL 颗粒 LDL 颗粒数目 apoB 浓度低低冠心病危险冠心病危险高高小而密的LDL结合更多的 apoBAdapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582. apoB LDL-C一项病例对照研究发现，以小而致密LDL颗粒为主的LDL亚型特征可使MI的危险增加约3倍17 0 5 10 15 20 25 30V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 0 5 10 15 20 25 30V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 28%密度密度ApoB (mg/dL)安慰剂（n=39）基线氟伐他汀（n=31）基线8周8周来适可显著降低来适可显著降低2 2型糖尿病患者型糖尿病患者小而致密的低密度脂蛋白（小而致密的低密度脂蛋白（LDLLDL）亚组分亚组分Winkler K, Abletshauser C, Hoffmann MM, Friedrich I, Glser R, Baumstark MW, Wieland H, Mrz W.J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 5484-90. Abstract pre。