二级中西医结合评审细则.pdf

二级中西医结合医院评审标准实施细则（2 0 1 3 年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中西医结合医院，民营中西医结合医院参照执行二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中西医结合临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列 为“核心指标”（以标示），具备否决作用三、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第 五 章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算四、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分第一部分 中西医结合服务功能（6 5 0分）第一章 发挥中西医结合特色优势的措施（5 0分）评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床疗 效.（3 分）查阅相关资料，并抽查2 项具体措施的落实情况医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中西医结合为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2 分；发挥中西医结合特色优势的措施未落实，每项扣1 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。

31.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施，并按年度定期评价1 2 分）1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施查阅评审前3 年相关资料医院未制定年度工作计划，或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣 1 分21.2.2有发展中医、中西医结合重点专科、学科和加强中医药、中西医结合人才培养的具体措施和明确的资金投入查阅评审前3年相关资料无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）.31.2.3医院对影响中西医结合特色优势发挥和提高中西医结合临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次）,并制订针对性措施.查阅评审前3年相关资料，并抽 查2项具体措施的落实情况未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）.31.2.4医院对中医药特色指标（包括中医和中西医结合人员占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定 期（至少每年一次）进行考核、分析。

查阅评审前3年相关资料未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，酌情扣分（最少扣1分）.41.3医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标.（13 分）1.3.1医院制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度查阅相关资料，并访谈有关人员未制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分2 1.3.2科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标科室综合考核目标中无中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分61.3.3医院实行绩效考核管理,将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中未实行绩效考核管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分5L4积极开展中医药、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励撇2 2 分）1.4.1 将对口支援基层医疗机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

查阅上年度相关资料未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作计划，不得分；无确定的对口支援单位，扣 2 分；无鼓励措施，扣 2 分41.4.2医院有专门部门和专人负责对基层医疗机构中医药、中西医结合业务指导查阅相关资料，访谈基层指导科负责人.无专门部门或专人负责，扣 1 分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣 1 分.21.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医、中西医结合对口支援工作查阅评审前3 年相关资料，并访谈有关人员未开展中医、中西医结合对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣 1.5 分；未开展人员交流工作，扣 1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣 1 分）31.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加国家中医药管理局组织召开的视频会议、交流与培训等工作实地考查，查阅参加培训人员登记表，抽 查 2 名相关人员培训内容知晓情况.未建立视频平台，不得分；未按要求参加国家视频会议、交流与培训活动，扣 5分；不知晓培训内容，每人扣2 分81.4.5按照国家中医药管理局要求，建立远程会诊平台，并开展会诊工作实地考察，查阅会诊患者登记表未建立远程会诊平台，不得分；未开展会诊工作，扣 3分。

5第 二 章 队 伍 建 设（9 5分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关 要 求.（50 分）2.1.1 中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例）60%.查阅本年度人事档案及相关证明材料每低于标准1 个百分点，扣 0.5分1 02.1.2 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例4 0%查阅本年度人事档案及相关证明材料每低于标准1 个百分点，扣 1 分62.1.3护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间）1 0学时）的比例 7 0%.每低于标准1 个百分点，扣 1 分.52.1.4 每个临床科室中（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科朦卜），中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总人数比例60%每个临床科室不符合要求，扣 1 分72.1.5院级领导中中医药、中西医结合人员的比例 60%.每低于标准1 0 个百分点，扣 1 分32.1.6医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药和中西医结合政策、中医药和中西医结合知识和管理知识的系统培训。

院长应经过国家中医药管理局中医药和中西医结合政策和管理知识的系统培训科主任经过中医药、中西医结合政策和管理知识的系统培训.查阅上年度人事档案及相关证明材料院长不符合要求，扣 2 分；其他每人不不符合要求，扣 1 分，部分符合，酌情扣 分（每人最少扣0.5 分）62.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药、中西医结合专业技术人员的比例60%查阅上年度人事档案及相关证明材料每低于标准5个百分点，扣1分.42.1.8临床科室负责人中中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员比例60%每低于标准1个百分点，扣1分.52.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备中级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员每个科室负责人不符合要求，扣1分42.2制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施16分）2.2.1制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项 扣1分）。

42.2.2医院年度工作计划中有优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施，并落实.查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况.年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣 分（最少每项扣1分）42.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施查阅相关资料，并访谈相关人员无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2分42.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施查阅评审前3年相关资料，并抽 查1项具体措施的落实情况未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）42.3认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训29分）2.3.1根 据 中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作查阅相关资料未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分62.3.2开展中医住院医师规范化培训.查阅评审前3年相关资料，并未开展中医住院医师规范化培训或院内3注：中西医结合人员是指具备以下条件之一者：具有中医类别中西医结合专业医师资格。

具有中西医结合专业技术职务任职资格抽 查2名医师的培训档案轮转等院内住院医师培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1分2.3.3开展中医药、中西医结合专业技术人员“三基”培训未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分52.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%.查阅上年度相关资料每低于标准5个百分点，扣1分42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）62.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整抽查2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分5临床类别执业医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学习中医（西学中班）一年以上并取得结业证书；或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业具有中医类别中医或民族医专业医师资格，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位第三章 临床科室建设（1 7 0分）评价指标评价方法评分细则分值3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合有关规定。

21 分）3.1.1临 床 科 室 6个（内科、外科等），医技科室 5个（药剂科、检 验 科、放射科、病理科、消 毒 供 应 室）查阅相关资料，并实地考查每 少1个科室，不得分83.1.2医院和临床科室命名符合规定，科室名称不 得 含 有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样实地考查医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科 室 扣4分103.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号不符合要求，不得分33.2.参照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理27分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求实地考查门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每 个 区 域 扣2分，部分符合，酌 情 扣 分（每 个 区 域 最 少 扣0.5分）53.2.2人员结构合理，科室 主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要查阅本年度人事档案.人员结构不合理，扣2分；不符合要求，每 人 扣1分43.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目查阅相关资料，并实地考查开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每 少1项，扣0.5分.43.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药、中西医结合诊治工作。

抽 查 本 年 度5份归档病历查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录。