良好农业规范认证调查表（作物类适用）.doc

编号： CQM/JL-SL-00-31-1良好农业规范认证调查表（作物类适用） 版本：03 第 1页共 5页良好农业规范认证调查表（作物类适用）1 组织结构：1.1 生产组织单位名称 □农业生产经营者 □农业生产经营者组织 农户数量 有无分包方 □有 分包方 □ 无 有无合作机构 □有 合作机构 □ 无 1.2 档案保存部门： 1.3 GAP 操作记录保存的开始时间： 2 作物种植：2.1 生产基地的总面积： 2.2 种植地块的总面积： 2.3 GAP 种植地块的总面积： 2.4 当地主要环境问题问 题 是否存在 问 题 是否存在空气污染 风沙浸蚀化学物质污染 水土流失水体富营养化 树木过度采伐水资源浪费、破坏 生物多样性破坏土地盐碱化 土壤板结、腐殖质减少2.5 种子来源、移植和植物材料（嫁接、扦插等的砧木等） 标识方法 追溯方法 2.6 生产设施或设备(自有的或者与其它操作者共用的)： 关键生产设备明细表序号 生产设备名称 生产制造厂 用途 台数 备注编号： CQM/JL-SL-00-31-1良好农业规范认证调查表（作物类适用） 版本：03 第 2页共 5页主要检测仪器、检测设备明细表序号 仪器名称 仪器设备制造厂 用途 精度 台数 备注2.7 基地历史种植情况 □ 与现在情况一样 □与现在情况不一样： 2.8 当前生产作物清单序号 作物种类 作物品种 基地名称 地块编号 生产阶段 规模（吨）2.9 主要生产资料（肥料、植保产品、种子处理剂等）清单序号 产品名称 供货方名称 数量（kg） 用途编号： CQM/JL-SL-00-31-1良好农业规范认证调查表（作物类适用） 版本：03 第 3页共 5页2.10 本农场是否进行农产品处理： □是 □否 产品是否需要进行处理： □是 □否 □不确定是否在农场外进行产品处理： □是：产品处理者的名称 □否3 农产品处理（果蔬产品有农产品处理时适用）3.1 农产品处理：□包装 □存储 □化学处理 □修整 □清洗 □使产品有可能和其他原料或物质、物理接触的处理方法来运出农场： （不包括收获和从收获地到第一个存储/包装地的农产内运输、及农产品加工。

）3.2 是否同时处理来自其他获证生产者的产品： □是 □否3.2 农产品处理场所的地址： 3.3 农产品处理流程： 4、运输（包括分包方）运输方式和设施： 5 出口（适用时）：5.1 出口的作物种类和品种： 5.2 出口到的国家/地区： 5.3 出口销售机构的地址： 6 其它： 农 场 周 边 3 km 半 径 内 相 邻 单 位 或 组 织 的 经 营 活 动 性 质 描 述 ：编号： CQM/JL-SL-00-31-1良好农业规范认证调查表（作物类适用） 版本：03 第 4页共 5页 是 否 有 防 护 服 装 和 /或 保 护 装 备 的 要 求 ? □ 有 □ 无  是 否 有 任 何 其 他 特 别 的 防 疫 、 安 全 或 清 洁 、 消 毒 要 求 ? □ 有 □ 无 有 无重大动物疫情或食品安全投诉？如有，请说明详细情况。

□ 无□ 有 排 放 的 主 要 污 染 物 （ 名 称 、 浓 度 和 总 量 ）  排 放 方 式 （ 排 放 地 点 和 去 向 ）  有 可能造成重大环境影响的活动、产品或服务: □ 无□ 有 是 否 发 生 过 环 境 污 染 事 故 ， 是 否 受 到 过 环 保 行 政 主 管 部 门 的 处 罚 ？ □ 有 □ 无 近 两年发生死亡、重伤情况及职业病情况：□ 无□ 有 有无特殊危险区域或限制及需说明的情况: □ 无□ 有编号： CQM/JL-SL-00-31-1良好农业规范认证调查表（作物类适用） 版本：03 第 5页共 6页农业生产经营者组织清单序号农场生产经营者名称 基地名称 基地地址种植/养殖产品种植/ 养殖规模（亩/头/只）产品数量（ ） 内部审核日期 联系人 编号： CQM/JL-SL-00-31-1良好农业规范认证调查表（作物类适用） 版本：03 第 6页共 6页声 明本人和本单位郑重声明： 1、我公司为合法实体，其下属的 生产的 ，面积 （ ） ，生产操作符合 GAP 的要求，产品可能消费的国家/地区 。

2、本农场生产的每种果蔬产品在本农场内：□进行产品处理 □不进行产品处理（本条声明仅适用于果蔬产品）3、本调查表中所反映的所有情况均是真实和准确的；为了保证符合国家良好农业规范的标准，我和单位在此同意今后认证机构可对生产基地和本单位进行田间调查和其它检查步骤（如：采集样品、分析污染残留情况、检查农场购物和销售发票等） 单位负责人（签字盖章）： 内部检查员（签字）：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日。