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临床步态分析(Clinical Gait Analysis)基础与临床 孟殿怀*偏瘫的治疗：1 、并发症及伴发症的治疗2 、运动功能——肌力肌张力ROM 平衡协调体位转换站立与步行 运动功能训练的终点目标3、作业功能4、感觉5、认知6、言语7 、吞咽8 、家居环境改造 正确站姿：纵向——要感觉头顶有根绳子拉紧，整个身体向上挺拔；横向——两 肩打开，不要缩成一团步态：例 1——保护性跛行：患侧足刚一点地则健足就赶快起步前移； 触地时间：健足长、患足短 患腿迈步小、健腿跨步大 患腿负重小、健腿负重大可能存在的问题：关节不稳定——关节稳定的因素：骨性结构 基础韧带与关节囊 静态因素 肌肉 动态因素* 单腿支撑时稳定主要靠静态因素维持，步行虽然 是动态稳定，但只要步行速度够慢，稳定性还是可以得到保证，因此关节不稳丕 是保护性步行的可能原因肌无力——每个关节都有抗重力肌及其优势运动方向，如果抗重力 肌无力，则关节往往固定在非优势方向，形成特殊的步态，因此也丕是疼痛一一最常见的原因感觉障碍——往往是步态不稳，表现为深一脚浅一脚，因此也不是 *所有单侧下肢有问题的患者，步态都表现为患腿支撑时间短而健腿支撑时间长, 因此这不是特征性的表现，还要结合临床考虑。

例 2一一高跟鞋步态 鞋跟越高，重心面越小，稳定性越差；足的形态会有改变； 向前迈步时，除了髂腰肌、股四头肌等内力的作用，还需要外力，即 小腿三头肌的蹬地，地面的相反的推动力，此时小腿三头肌进行等长收缩跖屈 时其初始长度缩短，不利于蓄能，易疲劳，且会得到强化，长时间后横截面积会 增加，出现肌肥大；长时间短缩可能出现跟腱的缩短；可出现踝关节及足的韧带 的前后力量不均衡* 影响肌力的因素：肌肉的初始长度——最适初长度是其静息状态的1.2 倍肌纤维的募集肌肉的横截面积 肌肉的长轴与离得方向 杠杆一、步态分析的基本概念步行的基本概念：从某一地安全、有效地移动到另一地方步态：行走时的人体姿态，是人体结构与功能、运动调节系统、行为及心理 活动在行走时的外在表现步态分析：利用力学的概念和已经掌握的解剖、生理学知识对人体的行走功 能状态进行对比分析的一种生物力学研究方法步态分析方法：定性分析——目测，由医务人员通过目测观察，作大体分析 定量分析——足印法电子角度计测定法三维步态分析作用：判断功能状态辅助制定治疗方案判断治疗效果预测功能转归辅助疾病机理的研究功能分级的标准*有很多患者，尤其是老年患者，其腰背痛的原因可能是姿势不当造成的，比如 脊柱侧弯或长短腿，导致重心的偏移，双侧肌力不均衡。

二、步态分析基础1、 生物力学：力的作用杆杆原理功与功率关节自由度2、 解剖学：下肢主要骨 *肩外展：由冈上肌发动（运动的前 30°），由三角肌发力（30°以后）肌肉：髋肌——前群 髂腰肌—止于小转子，屈曲外旋髋关节 后群 臀大肌—主要后伸髋关节，部分外旋外 展髋关节，下部纤维紧张髂胫束臀中肌—止于大转子外上，外展髋关节 臀中肌在步行时最主要的作用是反向作用，在单腿支撑相时，保证重心落在支撑 侧足的内侧，避免躯干过度屈曲若臀中肌无力则出现“鸭步”大腿肌—前群 股四头肌—股直肌跨髋关节，可以伸膝 屈髋，其余三头作用均为伸膝 *股内侧肌在 0~30°起作用，股外侧肌在 30~90° 时起作用，超过 90°主要是股直肌，股中间肌全程均有作用，但较弱因此膝OA 的病人因主要训练股内侧肌股直肌发挥屈髋作用时必须在伸膝充分的前提 下缝匠肌—起自髂前上棘，止于胫骨上端 内侧，屈曲、外旋髋关节阔筋膜张肌止于胫骨外侧，屈曲、内旋髋关节缝匠肌与阔筋膜张肌在膝关节屈曲时起屈膝作用，在伸膝关节时又可起伸 膝作用后群 腘绳肌：除股二头肌短头外，其余头都 跨髋关节屈曲膝关节在屈膝时可由后伸髋关节的作用内侧群 内收肌 止点在股骨粗线，内收外旋髋 关节。

小腿肌—前群 胫前肌—止于第一楔骨和第一跖骨的内 侧面和跖面，背屈踝关节、内翻足内侧群 胫后肌—内翻、内收足，跖屈踝关节 *单纯内翻并轻度足下垂，受限考虑胫后肌痉挛外侧群 腓骨长短肌—外翻足、跖屈踝关节，长 肌同时帮助维持足横弓后群 腓肠肌—维持人体稳定性的重要肌肉 屈膝、足跖屈站立时固定膝踝关节，防止身体前倾比目鱼肌—强有力的踝跖屈，在蹬地动 作中起较大的作用踇/趾长伸肌—踇长伸：背伸、伸踇趾；趾长伸： 背伸、伸第2~5 趾踇/趾长屈肌—踇长屈：跖屈、屈踇趾；趾长屈： 跖屈、屈第2~5 趾 足下垂的病人，在解决了小腿三头肌痉挛后，如果没有注意同时解决踇、 趾长屈肌的问题，踝关节已回到正常位置，可是踇趾及足趾屈曲，易导致跖趾关 节疼痛及跖筋膜炎足肌——维持足的稳定三、步态分析对象与步行状态步行障碍：由国内障碍引起的运动障碍，是关于步行运动能力的障碍 异常步行：由各种疾病引起的运动障碍，意味着在步行观察中所见的异常状 态步行状态：恒定步行——在至少 10 步以上的连续步行中，除掉前后过渡状 态的中间部分为恒定步行自由步行——对步行方法没有特殊指示的时候，或者在测试对象 没有意识到自己是在被人观察时的步行。

规定步行——对步行方法有具体指示的步行 负荷步行——提出与测试对象原来的步行方法不同的具体动作 目标时的步行如按照节拍器的声音行走正常步行 裸足步行——在不穿写的状态下步行 穿鞋步行——在明确是穿鞋状态下测试支具步行——穿戴或装配某些下肢支具时的步行使用拐杖时称 为拐杖步行、使用AFO时称为AFO步行，等自然步态：要点——合理的步长、步宽、步频上身姿势稳定 最佳能量消耗 生物力学因素——具备控制肢体前向运动的肌力或机械能 *能 蹬地向前穿戴双侧KAFO的患者没有蹬地功能可以在足触地时有效吸收机械能，以减小撞击，并控制 身体的前向进程 *步行时一般是足跟落地，因足跟部有较厚的脂肪垫支撑相有合理的肌力和髋膝踝角度（重力方向），以及 充分的支撑面（足的位置）单纯股四头肌无力，可以由髂腰肌和臀肌代偿控 制膝关节摆动相有足够的推进力、充分的下肢地面廓清和合理的 足触地控制能力廓清——步行时摆动相下肢适当离开地面，以保证肢体向前进包括：摆动 早期的膝关节屈曲 60度左右；早—中期的髋关节屈曲；中—后期踝关节背屈支撑相：主要是保证对侧肢体伸直，以减少廓清难度如：支撑中 期踝跖屈控制（防止胫骨过分向前行进）；中—末期的膝关节伸展；末期足跟抬 起（踝跖屈）。

偏瘫患者划圈步态：患侧下肢踝跖屈，健侧下肢相对缩短，廓清困难， 划圈步态是最省力的代偿方式四、常用步态参数时间参数：支撑相摆动相综合空间参数速度参数步态周期：从一只脚某一动作（通常为着地）开始，到同一只脚下一相同动 作为止的时间间隔每一侧下肢有其自身的步态周期正常情况下双侧是相等的支撑相——早期：足开始接触地面至对侧足开始离开地面之间的过程 此时双下肢均与地面接触“双支撑相”首次触地：足接触地面的瞬间，正常部位为足跟参 与肌肉有胫前肌、腘绳肌、臀大肌意义—首次触地异常是造成支撑相异常的最 常见原因之一称重反应：首次触地后重心由足跟向全足转移的过程 参与肌肉有股四头肌、腓肠肌、臀中肌意义—骨盆运动在此期趋向稳定 *臀 中肌收缩是为了保持躯干的稳定；腓肠肌收缩防止胫骨过度向前运动（腓肠肌无 力可出现“膝塌陷”步态，儿童患者可出现“跟行足”步态）双支撑相时间与步行速度成反比，跑步时双支撑相消 失，表现为双足腾空（双摆动相）地板反力（GRF）:首次触地时一般相当于体重和加速度之和，正常步速时为体重的 120~140%，缓慢步态时等于体重减慢步速可 以减少首次触地负荷中期：支撑足全部着地，对侧足处于摆动相。

主要是保持膝 关节稳定，控制胫骨向前的惯性运动，为下肢向前推进做准备参与肌肉有腓肠 肌和比目鱼肌意义—下肢承重能力小于体重或身体不稳定时此期缩短，以将中 心迅速转移到另一只下肢，保持身体平衡晚期：下肢主动加速蹬离地面的阶段，开始于足跟抬起，结 束于足趾离地参与肌肉有腓肠肌和比目鱼肌（等长收缩），股四头肌和髂腰肌 （向心性收缩）摆动相——早期：足廓清地面和屈髋带动屈膝，加速肢体向前摆动参 与肌肉有髂腰肌、胫前肌、股四头肌意义—如果地面廓清能力障碍（如足下垂） 或加速障碍（髂腰肌和股四头肌肌力不足），将影响下肢向前摆动，导致步态异 常中期：对足廓清功能要求最高的时期参与肌肉主要是胫前 肌（保持踝关节背屈）晚期：使下肢前向运动减速，准备足着地参与肌肉有腘绳 肌、臀大肌、胫前肌、股四头肌步行中的其他问题：跖筋膜：蹬离地面时跖筋膜拉伸如果有踇趾长屈肌痉挛，可出现跖筋 膜炎，导致顽固性疼痛足趾：蹬离地面时，跖趾关节最大背伸可达 55°，穿硬底鞋行走易导 致足趾疼痛如果没有趾长屈肌的痉挛，制作AFO时建议尽量将跖趾关节留出 来步行中的能量消耗跖屈挛缩 15°时，步行支撑相需要屈髋代偿 膝关节屈曲角度越大，股四头肌所需的力量越大。

屈髋挛缩时通过膝过伸及踝跖屈代偿 关节融合对步行效率的影响：髋关节融合最大 时间参数：步频——单位时间内行走的步数正常 95~125/min 步速 空间参数：步长——从一只脚触地点到另一只脚同样的触地点之间的距离正常值：50〜80cm正常人左右侧下肢的步长基本相等步长可以是负值步幅——从一只脚触地到同一只脚再次触地之间的距离， =左步长+右步长正常值100〜160cm步幅没有负值步宽——双脚之间的侧向距离，通常以脚踝中心为测量点步宽 越小稳定性越差；但步宽越大，说明患者本人的稳定性越差步向角——一侧足的中轴线与前进方向之间的夹角 *是判断"O"型腿的重要指标五、步态分析的主要内容时间—距离参数运动学参数动力学参数肌电活动参数能量代谢参数1、运动学分析：是步行时肢体运动时间和空间变化规律的分析重心肢体节段：线性位移和角度位移* 例——自发足趾步行病史：14 岁男性患者，自发足趾步行，经过努力或指导可以足跟步行康复目标：增加步行时踝背屈康复方案：腓肠肌肉毒毒素注射腓肠肌牵拉步态分析：足尖步行时腓肠肌缩短，足跟步行时腓肠肌的长度仍短于正 常，差别约2%，比目鱼肌的足跟长度亦短于正常，最大相差4.5%，说明比目鱼 肌的问题大于腓肠肌。

治疗方案可改为：比目鱼肌的肉毒毒素注射和前伸，减少 了 Botox 的用量 2、动力学分析：对步行时作用力、反作用力的强度、方向和时间的研究方法基础是牛顿第三定律GRF ：地面反作用力，只在支撑相出现COP ：压力中心点 足跟落地时 cop 位于足跟中点的外侧，支撑中期是时 向内侧移动从足跟落地到足趾离地，cop从跖骨头移到大踇趾关节力矩3、肌电分析：体表肌电4、能量代谢分析：能量消耗指数——EEI氧价——OC运动时人体单位体重、单位距离所消耗的氧气量，单位为 ml/kg.m六、步骤与方法了解病史体格检查步态观察：从不同方向或角度观察步行状况，必要时可以改变患者的步行状 态以明确疾患工具或仪器检测分析结构，给出意见和建议。