事故事件分析方法WHYTREE.ppt

天然气事业部英买作业区天然气事业部英买作业区天然气事业部英买作业区天然气事业部英买作业区事故事件事故事件Why-tree分析法分析法2安全经验分享安全经验分享3内容：内容：1 1. .为什么要对事故事件进行分析为什么要对事故事件进行分析2.Why-tree2.Why-tree简介简介3.Why-tree3.Why-tree的分析方法步骤的分析方法步骤4 4. .举例说明如何应用举例说明如何应用Why-treeWhy-tree4为什么要对事故事件进行分析为什么要对事故事件进行分析事故事故事件事件原因措施措施分享分享5内容：内容：1 1. .为什么要对事故事件进行分析为什么要对事故事件进行分析2.Why-tree2.Why-tree简介简介3.Why-tree3.Why-tree的分析方法步骤的分析方法步骤4 4. .举例说明如何应用举例说明如何应用Why-treeWhy-tree6Why-tree简介简介事故树事故树 是一种系统的, 按部就班的利用咨询, 将事故由果到因找出根本原因的方法，俗称“打破砂锅问到底”的方法7Why-tree的优点的优点表表 象象管理因素管理因素8Why-tree的优点的优点全面全面简洁简洁直观直观人人机机物物法法环环9Why-tree的缺点的缺点定量分析少，例：润滑油少…多少？容易发生失察容易走进误区而浪费时间和出现偏差10内容：内容：1 1. .为什么要对事故事件进行分析为什么要对事故事件进行分析2.Why-tree2.Why-tree简介简介3.Why-tree3.Why-tree的分析方法步骤的分析方法步骤4 4. .举例说明如何应用举例说明如何应用Why-treeWhy-tree11方法步骤方法步骤1、成立调查小组、成立调查小组Ø事故的主角事故的主角Ø主管、直线领导主管、直线领导Ø技术人员技术人员Ø专家专家Ø操作人员操作人员12方法步骤方法步骤2、通过访谈、现场考察确认事实、通过访谈、现场考察确认事实13方法步骤方法步骤3、分析判断、分析判断事实事实天候天候 设备设备判断判断 速度速度劳保用品劳保用品训练训练照明照明分心、干扰分心、干扰14方法步骤方法步骤4、确定事故的关键因素、确定事故的关键因素关键关键因素15方法步骤方法步骤5、、Why-tree分析分析顶上事件列举所见事证头脑风暴（假设）核实真假Why，找出可能因素直接原因人为原因管理原因重复步骤，分析下一个因素16方法步骤方法步骤6、提出整改和预防行动，调查结果存档并传达交、提出整改和预防行动，调查结果存档并传达交流，跟踪执行情况。

流，跟踪执行情况PDCA，持续改进，持续改进17内容：内容：1 1. .为什么要对事故事件进行分析为什么要对事故事件进行分析2.Why-tree2.Why-tree简介简介3.Why-tree3.Why-tree的分析方法的分析方法4 4. .举例说明如何应用举例说明如何应用Why-treeWhy-tree18摔断腿摔断腿地上有油地上有油法兰泄漏法兰泄漏不会锁不会锁螺栓不全螺栓不全没检查没检查新员工新员工没培训没培训没有规定没有规定有规定未执行有规定未执行超压超压腐蚀腐蚀没锁紧没锁紧垫片问题垫片问题工具不当工具不当没有规定没有规定19谢谢大家！谢谢大家！ 。