血透门诊病历实用模板.doc
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word某某省第二人民医院门诊血透病历某某： 性别：男 女 年龄：岁 民族：血型： Rh： 职业： 透析号：婚姻： 籍贯： 某某号：联系人： 联系： ：主诉：既往病情：1、简要肾脏病史：有无确诊时间治疗方式具体疗法疗 效 评 估肾脏原发病肾功能不全高血压贫血骨病、SHPT心肌损害脑病其他2、既往透析治疗情况：开始时间种类〔方式〕剂量〔频率〕时间〔追加〕评估〔疗效〕透析治疗抗凝剂血管通路干体重〔kg〕透析并发症3、 既往病史：病 情治疗〔预防〕情况非肾脏病史糖尿病 心脏病 呼吸衰竭 肝功能不全 脑血管意外 肿瘤 其他：过敏史家族史月经史〔女〕4、 存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素：5、 其他：目前病情：1、 特殊症状：体力食欲发热出血恶/呕闷/喘瘙痒尿量夜尿病情好 差好中差有 无 有 无有 无有 无有 无ml次/夜2、体格检查：生命体征T：℃ P：次/分 R：次/分 BP：/mmHg病 情 特殊情况说明意识状态清醒 模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 烦躁 对答切题切题 不切题 言语不清 不能言语 体位自动体位 强迫体位 被动体位 颈静脉怒X 充盈 正常皮肤黏膜出血出血点 紫癜 瘀斑 活动性出血 牙龈出血 鼻出血 眼底出血 心脏心率次/分 〔齐 不齐〕 心界〔大 不大〕 肺部呼吸音〔清 粗〕干湿啰音〔有无〕胸膜摩擦音 腹部腹〔平 彭隆〕压痛 反跳痛 肌紧X 肠鸣音次/分浆膜腔心包积液 胸膜积液 腹腔积液 关节腔积液 脑水肿水肿颜面 眼睑 四肢 骶部 全身其他体征3、 辅助检查：检查时间检 查 结 果血常规WBC×109 /L，RBC×1012 /L ，N%，PLT×109 /L HGBg/L。
血生化ALT U/L，ASTU/L ，ALBg/L，PAg/L； CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L免疫三项HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA； HIVAb ；TP：凝血功能PTs，APTTs， PT-INR ，PT-%，Fibg/L，D-D ug/ml，TTs，FDPug/ml肾脏彩超胸片ECG其他初步诊断：诊疗计划：1、 饮食计划：2、 建议水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；3、 透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；4、 抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂： ， 追加：5、 辅助药物治疗：药名与用法纠正贫血药促红素U/次，次/周，蔗糖铁mg/次，次/周CKD-MBD治疗药补钙剂：，mg/次，次/天；磷结合剂：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天降压、保护心脑血管药降压药：，mg/次，次/天；降压药：，mg/次，次/天；单硝酸异山梨酯mg/次，次/天，曲美他嗪mg/次，次/天；其他：延缓肾功能减退药尿毒清颗粒g/次，次/天，百令胶囊g/次，次/天，海昆肾喜胶囊g/次，次/天；其他：其他辅助药物6、 检查计划：血常规血生化iPTH凝血功能铁代谢免疫三项其他检查频率检查时间复查时间7、 其他： 医师签名： 年 月 日透析期间病情记录时间： 年 月 日诱因或病因：新发症状：新发体征：辅助检查：检查时间检 查 结 果血常规WBC×109 /L，RBC×1012 /L ，N%，PLT×109 /L HGBg/L。
血生化ALT U/L，ASTU/L ，ALBg/L，PAg/L； CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L免疫三项HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA； HIVAb ；TP：凝血功能PTs，APTTs， PT-INR ，PT-%，Fibg/L，D-D ug/ml，TTs，FDPug/ml肾脏彩超胸片ECG其他目前诊断：诊疗方案调整：医患沟通：随访： 医师签名： 年 月 日透析治疗月度总结时间： 年 月 日症状转归：体征转归：疗效评估：辅助检查结果：检查时间检 查 结 果血常规WBC×109 /L，RBC×1012 /L ，N%，PLT×109 /L HGBg/L血生化ALT U/L，ASTU/L ，ALBg/L，PAg/L； CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。
免疫三项HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA； HIVAb ；TP：凝血功能PTs，APTTs， PT-INR ，PT-%，Fibg/L，D-D ug/ml，TTs，FDPug/ml肾脏彩超胸片ECG其他下一月度诊疗重点：疑难病例全科讨论结论：下一月度诊疗计划：1、 饮食计划：2、 水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H ；3、 透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；4、 抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂： ， 追加：5、 辅助药物治疗：药名与用法纠正贫血药促红素U/次，次/周，蔗糖铁mg/次，次/周CKD-MBD治疗药补钙剂：，mg/次，次/天；磷结合剂：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天降压、保护心脑血管药降压药：，mg/次，次/天；降压药：，mg/次，次/天；单硝酸异山梨酯mg/次，次/天，曲美他嗪mg/次，次/天；其他：延缓肾功能减退药尿毒清颗粒g/次，次/天，百令胶囊g/次，次/天，海昆肾喜胶囊g/次，次/天；其他：其他辅助药物6、 检查计划：血常规血生化iPTH凝血功能铁代谢免疫三项其他检查频率检查时间复查时间7、其他： 医师签名： 年 月 日透析治疗半年总结时间： 年 月 日 现有阳性症状：现有阳性体征：疗效评估：辅助检查：检查时间检 查 结 果血常规WBC×109 /L，RBC×1012 /L ，N%，PLT×109 /L HGBg/L。
血生化ALT U/L，ASTU/L ，ALBg/L，PAg/L； CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L免疫三项HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA； HIVAb ；TP：凝血功能PTs，APTTs， PT-INR ，PT-%，Fibg/L，D-D ug/ml，TTs，FDPug/ml肾脏彩超胸片ECG其他下一半年诊疗重点：疑难病例全科讨论结论：下一半年诊疗计划：1、 饮食计划：2、 水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；3、 透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；4、 抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂： ， 追加：5、 辅助药物治疗：药名与用法纠正贫血药促红素U/次，次/周，蔗糖铁mg/次，次/周CKD-MBD治疗药补钙剂：，mg/次，次/天；磷结合剂：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天降压、保护心脑血管药降压药：，mg/次，次/天；降压药：，mg/次，次/天；单硝酸异山梨酯mg/次，次/天，曲美他嗪mg/次，次/天；其他：延缓肾功能减退药尿毒清颗粒g/次，次/天，百令胶囊g/次，次/天，海昆肾喜胶囊g/次，次/天；其他：其他辅助药物6、 检查计划：血常规血生化iPTH凝血功能铁代谢免疫三项其他检查频率检查时间复查时间7、其他： 医师签名： 年 月 日 / 。
