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第十一章第十一章 红细胞酶缺乏症红细胞酶缺乏症第一节第一节  概概   述述 •红细胞代谢红细胞代谢•葡萄糖代谢葡萄糖代谢•铁代谢铁代谢•红细胞核苷酸红细胞核苷酸代谢代谢         红细胞要有效胞要有效维持其正常生理功能，持其正常生理功能，必需保必需保证一定的能量代一定的能量代谢，，红细胞能量胞能量代代谢的主要作用：的主要作用：   ①①维持血持血红蛋白内的蛋白内的铁处于于2价价铁方式方式   ②②维持持红细胞内的高胞内的高钾、低、低钠、低、低钙状状 态    ③③ 维持持红细胞内胞内酶、血、血红蛋白中的蛋白中的巯基基团处于激活和复原形状于激活和复原形状   ④④维持持红细胞的双凹形状胞的双凹形状   葡萄糖代谢葡萄糖代谢红细胞的正常能源是葡萄糖红细胞的正常能源是葡萄糖红细胞内葡萄糖的分解代谢主要有两个途红细胞内葡萄糖的分解代谢主要有两个途径，即无氧糖酵解和磷酸己糖通路径，即无氧糖酵解和磷酸己糖通路成熟红细胞仅靠葡萄糖的无氧酵解获取能成熟红细胞仅靠葡萄糖的无氧酵解获取能量 1、无氧糖酵解、无氧糖酵解  〔〔90%-95%〕〕在葡萄糖的无氧酵解途径中，葡萄糖分解在葡萄糖的无氧酵解途径中，葡萄糖分解为丙酮酸或乳酸。

为丙酮酸或乳酸代谢代谢1mol的葡萄糖分解可净获得的葡萄糖分解可净获得2molATP葡萄糖的利用率主要受限于己糖激酶和磷葡萄糖的利用率主要受限于己糖激酶和磷酸果糖激酶所催化的反响酸果糖激酶所催化的反响其代谢产物其代谢产物NADH是是MHb酶的辅酶，维持酶的辅酶，维持血红蛋白分子中的铁处于复原形状，坚血红蛋白分子中的铁处于复原形状，坚持血红蛋白的携氧才干持血红蛋白的携氧才干酶缺乏〔如酶缺乏〔如PK〕，导致溶血〕，导致溶血.2、、2，，3-二磷酸甘油酸〔二磷酸甘油酸〔2，，3-DPG)代谢支路代谢支路 葡萄糖无氧酵解过程中，在葡萄糖无氧酵解过程中，在1，，3-DPG构成后，构成后，存在另一条代谢之路，称为存在另一条代谢之路，称为2，，3-DPG代谢代谢支路支路 该代谢之路的存在使红细胞可以调理每该代谢之路的存在使红细胞可以调理每mol葡葡萄糖代谢产生萄糖代谢产生ATP的量同时也调理细胞内同时也调理细胞内2，，3-DPG的浓度，进而调的浓度，进而调理血红蛋白对氧的亲和力〔反比〕理血红蛋白对氧的亲和力〔反比〕PH值与值与2，，3-DPG成正比〔酸中毒〕成正比〔酸中毒〕P36图3、磷酸戊糖途径与谷胱甘肽途径〔、磷酸戊糖途径与谷胱甘肽途径〔5%-10%〕〕在此通路中，在此通路中，6-磷酸葡萄糖在第一步反响中磷酸葡萄糖在第一步反响中被氧化生成被氧化生成6-磷酸葡萄糖酸和磷酸葡萄糖酸和CO2，同时，同时NADP+被复原为被复原为NADPH。

NADPH的一个主要功能是在谷胱甘肽复原酶的一个主要功能是在谷胱甘肽复原酶〔〔GR〕的作用下，作为复原红细胞内含谷〕的作用下，作为复原红细胞内含谷胱甘肽二硫化合物的供氧体胱甘肽二硫化合物的供氧体经过谷胱甘肽途径，复原性谷胱甘肽〔经过谷胱甘肽途径，复原性谷胱甘肽〔GSH〕使红细胞蛋白质分子中〕使红细胞蛋白质分子中-SH基团处于复基团处于复原形状，维持红细胞膜的稳定原形状，维持红细胞膜的稳定P37图 磷酸戊糖途径生成的磷酸核糖可参与嘌呤核苷的生物合成，又可合成ATP，对血液的体外保管有重要意义 最常见的酶的缺乏为：G-6-PD红细胞葡萄糖红细胞葡萄糖-6--6-磷酸磷酸脱氢酶缺陷症脱氢酶缺陷症glucose-6-phosphate glucose-6-phosphate dehydrogenasedehydrogenaseG-6-PDG-6-PD缺乏症是遗传性红细胞酶缺陷病中最缺乏症是遗传性红细胞酶缺陷病中最为常见的一种为常见的一种患者普及世界各大洲，估计总数在患者普及世界各大洲，估计总数在2 2亿人以亿人以上，国内近年调查发现以广西、海南、云南上，国内近年调查发现以广西、海南、云南的部分地域最为多见，其次为广东、福建、的部分地域最为多见，其次为广东、福建、浙江及长江流域各地，淮河流域以北较为少浙江及长江流域各地，淮河流域以北较为少见。

见一、疾一、疾  病病  概概  述述 该病患者绝大多数平常没有贫血和临床病症，但在一定条件下，如运用该病患者绝大多数平常没有贫血和临床病症，但在一定条件下，如运用氧化剂药物，运用蚕豆或感染时，可以发生明显的溶贫氧化剂药物，运用蚕豆或感染时，可以发生明显的溶贫• 本病为本病为X X伴性不完全显性遗传，即突变基伴性不完全显性遗传，即突变基因在因在X X染色体上，具有不同的表现度染色体上，具有不同的表现度• 男性缺乏者为半合子，女性缺乏者多为杂男性缺乏者为半合子，女性缺乏者多为杂合子，女性纯合子必需父母均有缺陷才表现合子，女性纯合子必需父母均有缺陷才表现女性可有中间型，表现为红细胞缺陷但临床女性可有中间型，表现为红细胞缺陷但临床并无溶血反响并无溶血反响• 控制控制G-6-PDG-6-PD的基因可有多种突变型的基因可有多种突变型• 目前知的变异性在目前知的变异性在190190种以上• 约半数其酶活力与正常无异且无临床表现约半数其酶活力与正常无异且无临床表现分分      型型    先天性非球形红细胞性溶血先天性非球形红细胞性溶血性贫血性贫血 蚕豆病蚕豆病  药物诱发溶血药物诱发溶血 感染诱发溶血感染诱发溶血 新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症蚕豆病蚕豆病 favism favism 蚕豆病有明显的季节性，蚕豆病有明显的季节性，好发于儿童，溶血发作多为好发于儿童，溶血发作多为急重。

急重 是由于食用蚕豆或接触蚕是由于食用蚕豆或接触蚕豆花粉后而发生的急性溶血豆花粉后而发生的急性溶血性贫血 原原 因因 蚕豆中含有蚕豆嘧啶、蚕豆嘧啶核苷、多巴、多巴核苷等具蚕豆中含有蚕豆嘧啶、蚕豆嘧啶核苷、多巴、多巴核苷等具有氧化作用物质，可使有氧化作用物质，可使G-6-PDG-6-PD缺陷患者中的红细胞复原型谷缺陷患者中的红细胞复原型谷胱苷肽〔胱苷肽〔GSHGSH〕降低引发溶血〕降低引发溶血临临  床床  表表 现现       进食蚕豆或接触蚕豆花粉进食蚕豆或接触蚕豆花粉后普通后普通1-2天内急骤发生溶血天内急骤发生溶血  全身不适，疲倦、乏力、发全身不适，疲倦、乏力、发热、头晕、厌食、恶心、呕吐、热、头晕、厌食、恶心、呕吐、腹痛等  贫血、黄疸、尿色增深或血贫血、黄疸、尿色增深或血红蛋白尿红蛋白尿  严重者可有面色惨白、全身严重者可有面色惨白、全身衰竭、血压下降、神志愚钝、衰竭、血压下降、神志愚钝、焦躁不安，甚至发生急性循环焦躁不安，甚至发生急性循环和肾功能衰竭和肾功能衰竭实实  验验  室室  检检  查查血象血象   血红蛋白中度至重度减血红蛋白中度至重度减低，红细胞呈正细胞正色素性。

低，红细胞呈正细胞正色素性       可见有核红细胞，白细胞可可见有核红细胞，白细胞可增高，网织红细胞明显增高，变增高，网织红细胞明显增高，变性珠蛋白小体〔性珠蛋白小体〔Heinz小体小体)明明显添加骨骨 髓髓 象象有核细胞增生旺盛，幼红细胞百分比显著增高有核细胞增生旺盛，幼红细胞百分比显著增高G6PDG6PD挑选实验挑选实验 ：： 高铁血红蛋白复原实验高铁血红蛋白复原实验 G-6-PD G-6-PD缺陷变性珠蛋白小体实验缺陷变性珠蛋白小体实验 G-6-PD G-6-PD荧光斑点法荧光斑点法 硝基四氮唑蓝实验纸片法硝基四氮唑蓝实验纸片法 G-6-PD G-6-PD定量测定定量测定1.1.高铁血红蛋白复原实验〔高铁血红蛋白复原实验〔methemoglobin reduction methemoglobin reduction test MHb-RTtest MHb-RT〕〕[原理原理]在血液中参与在血液中参与亚亚硝酸硝酸盐盐使使红细红细胞胞中的中的亚铁亚铁血血红红蛋白蛋白变变成高成高铁铁血血红红蛋白，蛋白，正常正常红细红细胞的胞的G-6-PD催化戊糖旁路使催化戊糖旁路使NADP〔 〔氧化型氧化型辅辅酶酶ⅡⅡ 〕 〕变变成成NADPH〔 〔复复原型原型辅辅酶酶ⅡⅡ 〕 〕，其脱的，其脱的氢经过亚氢经过亚甲甲蓝试蓝试剂剂的的递氢递氢作用而使高作用而使高铁铁血血红红蛋白蛋白〔 〔Fe3+〕 〕复原成复原成亚铁亚铁血血红红蛋白蛋白〔 〔Fe2+〕 〕,经过经过比色比色可察看复原的多少。

当可察看复原的多少当G-6-PD缺乏缺乏时时，，高高铁铁血血红红蛋白复原率下降蛋白复原率下降 [ [参考参考值] ] 正常人高正常人高铁血血红蛋白复原率蛋白复原率≥75%≥75%〔〔脐带血血≥77%≥77%〕，高〕，高铁血血红蛋白蛋白0.3 ∽ 1.3g/L0.3 ∽ 1.3g/L[ [临床意床意义] ]1.1.减低：蚕豆病和伯氨减低：蚕豆病和伯氨喹啉啉药物溶血物溶血性性贫血纯合子合子G6PDG6PD缺乏缺乏时，高，高铁血血红蛋白复原率＜蛋白复原率＜30%30%，，脐血＜血＜40%40%，，杂合子合子G6PDG6PD缺乏，高缺乏，高铁血血红蛋白蛋白为31%∽74%,31%∽74%,脐血血为41% ∽77%41% ∽77%2.2.血血红蛋白蛋白H H病、不病、不稳定血定血红蛋白病、蛋白病、高脂蛋白血症和巨球蛋白血症等有假高脂蛋白血症和巨球蛋白血症等有假阳性[ [评价评价] ] 该实验是国内运用较多的方法，其该实验是国内运用较多的方法，其简便易行，敏感性高，但特异性稍简便易行，敏感性高，但特异性稍差，是差，是G6PDG6PD缺乏症的挑选实验缺乏症的挑选实验2.2.变性珠蛋白小体生成性珠蛋白小体生成实验[ [原理原理] ]取取G-6-PDG-6-PD缺乏的病人血缺乏的病人血样参与乙参与乙酰苯苯肼于于37℃37℃孵育孵育2 ∽42 ∽4小小时，用煌焦油，用煌焦油蓝染色察看染色察看红细胞中珠蛋白小体的生成情况，胞中珠蛋白小体的生成情况，计算含算含5 5个及以上珠蛋白小体的个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率。

胞的百分率 [ [参考值参考值] ] 正常人含正常人含5 5个及以上珠蛋白小体的个及以上珠蛋白小体的红细胞普通＜红细胞普通＜30%30%[ [临床意义临床意义] ]1.G6PD1.G6PD缺乏症阳性细胞常高于缺乏症阳性细胞常高于45%45%v3.3.接触硝基苯、苯肼、苯胺等化学接触硝基苯、苯肼、苯胺等化学物质时也增高物质时也增高 v2.2.不稳定不稳定HbHb，，HbHHbH病等也常＞病等也常＞45%45%，，复原型谷胱甘肽缺乏症也增高复原型谷胱甘肽缺乏症也增高3.3.葡萄糖葡萄糖6-6-磷酸脱氢酶荧光斑点实磷酸脱氢酶荧光斑点实验和活性测定验和活性测定[ [原理原理] ]在在G-6-PDG-6-PD和和NADP+NADP+存在下，存在下，G-6-PDG-6-PD能使能使NADP +NADP +复原成复原成NADPHNADPH，，后者在紫外线照射下会发出荧光后者在紫外线照射下会发出荧光NADPHNADPH的吸收峰在波长的吸收峰在波长340nm340nm处，可处，可经过单位时间生成的经过单位时间生成的NADPHNADPH的量来的量来测定测定G-6-PDG-6-PD活性[ [参考值参考值] ] 正常人有很强荧光〔正常人有很强荧光〔10min10min内出现荧内出现荧光〕光〕 正常人酶活性定量：正常人酶活性定量：WHOWHO引荐的引荐的ZinkhamZinkham法参考值为〔法参考值为〔12.112.1 2.092.09〕〕U/gHb;ICSHU/gHb;ICSH引荐的引荐的Glock & McleanGlock & Mclean法法的参考值为的参考值为8.34 8.34   1.59 U/gHb 1.59 U/gHbv[ [临临床意床意义义] ]v①G-6-PD①G-6-PD缺乏者缺乏者荧荧光很弱或无光很弱或无荧荧光，光，出出现荧现荧光点的光点的时间时间＞＞ 30 30分分钟钟v②②在在G6PDG6PD缺乏症高缺乏症高发发人群中，人群中，对阵对阵发发性溶血而抗球蛋白性溶血而抗球蛋白实验实验和酸溶血和酸溶血实验实验阴性者，阴性者，应应思索有本病的能思索有本病的能够够。

网网织红细织红细胞添加可致假性胞添加可致假性G6PDG6PD活性活性添加[评评价价]①①本方法直接本方法直接测测定定NADPH的量，的量，有有较较强强的特异性和敏感性，但仍需的特异性和敏感性，但仍需20%-30%的的G6PD缺乏缺乏红细红细胞才干得出异常胞才干得出异常结结果②②实验实验方法要求方法要求严厉严厉，，试剂试剂昂昂贵贵，需恒，需恒温分光光度温分光光度计计③③网网织红细胞含有高胞含有高浓度的度的G6PD G6PD ，如患，如患者最近者最近发作作过溶血，溶血，应将将标本离心后取本离心后取底底层红细胞胞检测④④血血红蛋白蛋白对荧光有淬光有淬灭作用，作用，HCT>50%HCT>50%时，，应取取标本的半量本的半量检测，，<20%<20%时，取，取标本的两倍量做本的两倍量做检测丙酮酸激酶缺陷症丙酮酸激酶缺陷症 一、疾病概述一、疾病概述v红细胞丙酮酸激酶红细胞丙酮酸激酶(pyruvate kinase, pk)缺缺乏症是一种常染色体隐性遗传性溶血性疾病乏症是一种常染色体隐性遗传性溶血性疾病v发病率仅次于发病率仅次于G6PD缺陷症，但在我国少见缺陷症，但在我国少见v患者红细胞的丙酮酸激酶患者红细胞的丙酮酸激酶(PK)缺乏使缺乏使ATP生生成缺乏，导致细胞能量代谢妨碍。

成缺乏，导致细胞能量代谢妨碍v最明显的是红细胞膜的离子通透性添加，细最明显的是红细胞膜的离子通透性添加，细胞体积变小，成为伸展、僵化红细胞，易于胞体积变小，成为伸展、僵化红细胞，易于被脾或肝内巨噬细胞破坏而发生溶血被脾或肝内巨噬细胞破坏而发生溶血二、临床表现二、临床表现v丙酮酸激酶缺乏症严重者可在婴儿早期即出丙酮酸激酶缺乏症严重者可在婴儿早期即出现病症，为中度以上的贫血、黄疸，需反复现病症，为中度以上的贫血、黄疸，需反复多次输血才干存活多次输血才干存活v多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血，多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血，伴黄疸，部分患者会发生胆石症伴黄疸，部分患者会发生胆石症v极少数患者由于溶血被代偿而不表现贫血极少数患者由于溶血被代偿而不表现贫血v新生儿的新生儿的PKD经常发生高胆红素血症经常发生高胆红素血症三、诊断方法三、诊断方法 v[病史病史]  v　　自幼　　自幼发发病，病，终终身存在慢性溶血表身存在慢性溶血表现现 v[体格体格检查检查] v　　　　贫贫血、黄疸的血、黄疸的轻轻重常与病情的重常与病情的严严重程度重程度有关可v       有脾有脾肿肿大诊断评析诊断评析 v1．丙酮酸激酶缺乏症分为遗传性和继发性两．丙酮酸激酶缺乏症分为遗传性和继发性两种，本诊断规范主要用于遗传性丙酮酸激酶种，本诊断规范主要用于遗传性丙酮酸激酶缺乏症。

缺乏症 v2．在临床如只需．在临床如只需PK酶活性改动，无溶血表酶活性改动，无溶血表现者，那么为红细胞现者，那么为红细胞PK缺乏 v3.  临床高度疑心临床高度疑心PK缺乏，而缺乏，而PK活性测定正活性测定正常时，应进展底物系统的常时，应进展底物系统的 PK活性定量测定活性定量测定v4．继发性的丙酮酸激酶缺乏症见于白血病、．继发性的丙酮酸激酶缺乏症见于白血病、红白血病、再生妨碍性贫血、难治性贫血及红白血病、再生妨碍性贫血、难治性贫血及化疗后，常应有这些疾病的临床表现化疗后，常应有这些疾病的临床表现实验室检查实验室检查v血常血常规检查  血血红蛋白接近或低于正常蛋白接近或低于正常值；网；网织红细胞胞计数增高；外周血涂片数增高；外周血涂片镜检可可见大大红细胞、伸展胞、伸展红细胞或棘状胞或棘状红细胞 v红细胞胞PK活性活性测定定显示示PK活性的降低活性的降低荧光光斑点法斑点法PK活性挑活性挑选实验呈中呈中间缺乏或缺乏或严重缺重缺乏乏值 vPK活性定量活性定量测定：正常定：正常值15．．0土土1．．99u／／g Hb(37℃℃)中间代代谢产物物(ATP、、2，，3 DPG、、PEP等等)测定。

定二、丙酮酸激酶缺乏的检验方法二、丙酮酸激酶缺乏的检验方法丙酮酸激酶荧光斑点实验丙酮酸激酶荧光斑点实验丙酮酸激酶活性检测丙酮酸激酶活性检测[ [原理原理] ]在二磷酸腺苷〔在二磷酸腺苷〔ADPADP〕存在的条件下丙〕存在的条件下丙酮酸激酸激酶〔〔pyruvate kinase,PKpyruvate kinase,PK〕催化磷酸〕催化磷酸烯醇式丙醇式丙酮酸〔酸〔PEPPEP〕〕转化成丙化成丙酮酸，在酸，在辅酶ⅠⅠ复原型〔复原型〔NADHNADH〕存在的情况下，丙〕存在的情况下，丙酮酸被酸被LDHLDH转化化为乳酸，假乳酸，假设标志志荧光于光于NADHNADH上，此上，此时有有荧光的光的NADHNADH变为无无荧光的光的NADNAD在340nm340nm波波长下，下，检测NADHNADH减少的速率，可定量推算减少的速率，可定量推算PKPK活性[ [参考值参考值] ]正常人丙酮酸激酶活正常人丙酮酸激酶活性荧光斑点在性荧光斑点在25min25min内消逝，酶内消逝，酶活性〔活性〔15.0 15.0  1.99)U/gHb1.99)U/gHb[ [临临床意床意义义] ]①①荧荧光斑点不消逝或光斑点不消逝或时间时间延伸延伸阐阐明明丙丙酮酮酸激酸激酶酶活性缺乏，中活性缺乏，中间间缺乏缺乏〔 〔杂杂合子合子〕 〕时时，，荧荧光在光在20 ∽60min20 ∽60min内消逝内消逝 ，，纯纯合子合子60min60min不消逝不消逝 ② ②杂杂合子合子PKPK缺乏症病人缺乏症病人为为正常人的正常人的25% ∽50%25% ∽50%，，纯纯合子合子PKPK缺乏病的病人，缺乏病的病人，为为25%25%以下。

以下v③③口服避孕口服避孕药，代，代谢性肝病，急性白血性肝病，急性白血病，再生妨碍性病，再生妨碍性贫血可致血可致获得性得性PKPK的缺的缺陷v[ [评价价] ]v 红细胞胞PKPK活性活性测定是定是诊断丙断丙酮酸激酸激酶缺乏症直接和可靠的缺乏症直接和可靠的证据，但据，但检查方法方法比比较复复杂Hb RetHb Ret同同G6PDG6PD谢 谢。