狂犬病流行病学个案调查表样表.doc

狂犬病流行病学个案调查表样表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1. 一般情况1.1 姓名1.2性别（ 1）男 （ 2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家长姓名1.5职业（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （ 3）小学生 （ 4）中学生 （5）大学生（ 6）农民 （7）工人（8）干部 （9）教师 （10）家务或待业 （ 11）饲养员或屠宰工 （12）其他（13）不详 口口1.6 文化程度 （1）学龄前儿童 （ 2）文盲 （3）小学 （ 4）初中 （5）高中 （6）大学（ 7）不详口1.7住址县（区）乡（镇）村（居委会）2.感染途径2.1肇事动物种类（ 1）狗 （2）猫 （3）鼠 （4）其他（5）不详口2.2户主姓名2.3肇事动物免疫（1）否 （ 2）有＿月＿日 （3）不详口2.4肇事动物伤人（1）主动袭击 （2）被骚扰后伤人 （3）同时咬伤多人口2.5肇事动物伤人后 （1）如常，未作处理 （2）被拴、尚在 （3）打死 （4）失踪（5）病死 （ 6）出卖 （7）出卖时间（ 8）不详口2.6其他途径 (1)宰杀、饲养时被感染（ 2）其他 口3.伤口处理情况3.1受伤时间 ＿ 年 ＿月 ＿日＿时3.2伤口情况 (1)上下肢、躯干浅表咬伤，出血省，或仅有明显牙痕（2）上下肢、躯干中度咬伤，出血多，或黏膜（眼、口腔、肛门）被动物污染，（3）头颈面、手指咬伤（不论轻重），四肢、躯干大面积深度或多处中度咬伤口3.3伤口处理情况3.31 伤口是否处理（1）无 （ 2）自行处理 （3）医生处理口3.32伤口处理时间＿年＿月＿日＿时3.33清洗 （1）无 （2）清水 （3）盐水 （4）肥皂水 （5）碘酒（6） 新洁尔灭(6) 其它口3.34消毒（1）无 （2）酒精 （3）碘酒 （ 4）酒精＋碘酒（5）其他口3.35清创（1）无 （2）有口3.36伤口感染 （ 1）无 （2）有口3.37伤口缝合（ 1）无 （2）有口3.4既往史年曾经被狗（猫、鼠或） （1）咬伤 （2）舔伤口 （3）舔伤口舔肛门（4）经常宰杀 （ 5）吃狗肉口3.5人用狂犬病疫苗接种（ 1）无 （2）有口3.6人用狂犬病疫苗接种时间及针次3.61第一针＿年＿月＿日3.62第二针＿年＿月＿日3.63第三针＿年＿月＿日3.64第四针＿年＿月＿日3.65第五针＿年＿月＿日3.7抗体检测情况第一次＿年＿月＿日结果第二次＿年＿月＿日结果4. 发病、诊断情况4.1发病时间＿年＿月＿日4.2就诊时间＿年＿月＿日4.3确诊时间＿年＿月＿日4.4报告时间＿年＿月＿日4.5诊断治疗单位4.6报告单位4.7 主要症状与体征（只要有一项即填 “有 ”）4.71起病（1）急 （2）缓口4.72伤口周围肿痒麻痛（1）有 （2）无口4.73头痛（1）有 （2）无口4.74怕水、怕风、怕光、怕声（1）有 （2）无口4.75兴奋、狂躁、痉挛（1）有 （2）无口4.76麻痹（1）有 （2）无口4.77最高体温℃4.78其他4.8实验室检查×109／L4.81血常规白细胞计数分类.4.82脑脊液4.821外观4.822压力mmHg×106／L4.823细胞数4.824分类4.825糖mmol／L4.826氯化物mmol／L4.827蛋白质g ／L4.83血清狂犬病抗体4.84狂犬病病毒分离4.85 包涵体4.9 确诊依据4.10 治疗经过4.11 转归 （ 1）死亡 （2）好转 （ 3）痊愈死亡时间＿年＿月＿日5. 调查小结调查者单位 :审 查 者:调查者 :调查时间 ＿年＿ 月＿ 日。