神经内科住院病历---头痛待查定义.pdf

姓名：陈桂玲性别：女年龄： 24 岁 婚姻：已婚民族：汉族籍贯：广西平南出生地：广西平南户籍所在地：广西平南职业：工人单位：身份证号码住址：广西贵港平南入院日期： 2013 年 11 月 26 日 10 点 35 分病史陈述者：患者本人主诉 ：头痛、发热1 月余现病史 ：患者自诉2013 年 10 月 8 日晨无明显诱因下出现发热（体温当时未测），约 2 小时后出现头双颞部疼痛，疼痛呈发作性胀痛，每次疼痛约持续2 小时，扭头时疼痛明显，夜间疼痛加剧，疼痛难以忍受以至影响睡眠，自行服用止痛药，用药后头痛有所缓解伴恶心、呕吐（为非喷射性呕吐，呕出胃内容物， 无血块及咖啡样分泌物）、畏寒、出汗（夜间尤甚） 、胸闷及四肢乏力无头晕、视力下降及视物成双，无耳鸣、饮水呛咳及口角歪斜后因头痛加剧且体温升高（体温达38.5 度），自觉无法耐受，先后到过镇卫生所、村定点医疗处及平南县第二人民医院治疗，诊断结果不明， 遂均予以冰袋物理降温、头孢菌素等进行对症治疗，症状均未得到改善2013 年 10 月 22 日开始使用炒热的鸽子粪制成的土方进行敷脸以降体温， 后头痛加剧， 由双侧颞部逐渐波及全头，遂于 2013 年 11 月 8 日入平南县第二人民医院住院治疗，予颅脑MRI 、腰穿等相关检查，诊断为“病毒性脑膜炎”，予阿昔洛韦、地塞米松等药物行抗病毒、抗炎、降颅内压等治疗，后体温降至正常，头痛明显改善。

11月 20 日停用地塞米松，后又出现体温升高及剧烈头痛后为进一步治疗，于2013 年 11 月24 日入我院急诊，后于2013 年 11 月 26 日转入我科起病以来，精神睡眠不佳，食欲差，二便正常，体重减轻约7 公斤既往史 ：平素健康曾于2012 年自然流产1 次否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、手术史、输血史及过敏史按时接种疫苗个人史 ：出生于广西平南，右利者自幼上学，17 岁后到广东的制衣厂打工无外地长期居住史，未到过流行病疫区，否认吸烟、饮酒及其他特殊嗜好否认冶游史及性病史婚姻史 ：22 岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦月经及生育史：17 5-6/28，妊 2 产 1，足月顺产1 胎，自然流产1 次家族史 ：父母健在，育有一子，兄弟姐妹均健康，家族中否认有类似此病患者，否认家族中存在传染病及遗传病史体温 39.1 度 ，脉搏 95 次 /分，呼吸18 次/分，血压 100/60mmHg 一般情况：发育正常营养良好，正力体型，神志清楚，正常面容积极应答，检查合作皮肤粘膜： 面色红润， 皮肤无黄染， 无皮下结节及皮疹，无皮下出血点， 皮肤弹性可， 干燥，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及头部及其器官头颅正常大小无畸形，无压痛、无肿块及结节，无外伤及瘢痕头发润泽，无脱发眼外形未见异常， 眉毛无脱落， 无倒睫， 双眼睑轻度浮肿，无下垂 眼球无突出或凹陷，活动自如， 无震颤及斜视 双侧睑结膜未见出血点巩膜无黄染， 角膜透明， 无白斑及溃疡两侧瞳孔等大等圆，对光反射及集合反射均灵敏视力未测耳 耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛听力未测鼻 无畸形，无鼻翼扇动，无血痂，通气良好，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛口腔无口臭，唇红润，无疱疹、皲裂及口角糜烂，无缺齿、龋齿齿龈无溢脓，无肿胀及出血舌体大小正常，舌色正常，舌苔薄白，无齿印，舌无震颤及偏斜口腔粘膜无出血点及溃疡两侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，咽后壁未见充血，未见淋巴滤泡增生颈部两侧对称，柔软，抵抗及压痛两侧颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动增强，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音胸部胸廓两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或凹陷肺脏望诊 呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸平顺，节律整齐触诊 呼吸动度两侧均等，两侧语颤对称，略有增强，无胸膜摩擦感。

叩诊 两侧叩诊呈清音，肺下界及肺下界移动度因合作不好未叩出听诊两侧呼吸音清，未闻及干、湿啰音，未闻及异常支气管呼吸音及混合性呼吸音无胸膜摩擦音及捻发音语音共振两侧均等心脏望诊心尖搏动位于左侧第5 肋间锁骨中线内1cm，无异常搏动，心前区无隆起触诊心尖搏动位置同望诊，搏动规则，心尖部未触及舒张期震颤，无心包摩擦感叩诊心浊音界正常，无扩大听诊心率 95 次/分，心律规则，心音等强，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及奔马律及心包摩擦音桡动脉脉率 90 次 /分，脉律规则，两侧对称，无脉搏短绌，无奇脉或水冲脉周围血管征未发现腹部望诊腹部饱满，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波触诊腹部柔软，无压痛及反跳痛，无波动感肝脾未触及胆囊区无压痛，肾脏未触及，未触及其他腹内包块叩诊肝上界在锁骨中线第5 肋间，上下径为11cm， 肝区无叩击痛， 脾及双肾区无叩击痛腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音（-）听诊肠鸣音存在，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音肛门及直肠未检外生殖器未检脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，活动不受限制四肢关节外形无畸形，无红肿及压痛，关节活动自如，无杵状指、趾神经系统高级神经活动意识清醒，精神状态正常，未引出幻觉、错觉、妄想等，智力正常，计算力、定向力、记忆力正常。

颅神经嗅觉未测，无幻嗅视力未测，双侧眼裂等大，无眼睑下垂，无眼震颤，面部三叉神经分布区痛、温、触觉正常，咬肌、咀嚼肌无萎缩，张口下颌无偏斜，两侧鼻纹、鼻唇沟对称，无变浅，睑裂无增宽，闭睑有力，示齿口角无歪斜，皱额、鼓腮动作正常，双耳听力粗测正常，无声音嘶哑，双侧软腭上抬正常，咽反射正常，双侧胸锁乳突肌、斜方肌无萎缩肌力正常，舌肌无萎缩，伸舌居中运动系统肌肉状态肌肉外形正常，无萎缩及假性肥大不自主运动四肢静止时无震颤，无其他自主运动肌张力较低肌力四肢肌力 5 级- 共济运动指鼻试验准确，跟膝胫试验准确，快速轮替动作正常，起坐试验正常Romberg 征 （-）姿势步态正常感觉系统未见异常反射系统左右浅反射腹壁反射上存在存在中存在存在下存在存在角膜反射存在存在跖反射存在存在肛门反射存在存在深反射肱二头肌腱反射正常正常肱三头肌腱反射正常正常桡骨膜反射正常正常膝反射正常正常跟腱反射正常正常髌阵挛正常正常踝阵挛正常正常病理征Babinski s sign (-) （-）Oppenheim s sign (-) （ -）Gordon s sign (-) （-）Hoffman s sign (-) （-）Chaddock s sign (-) （-）Tranner s sign (-) （ -）Rossolim s sign (-) （-）脑膜刺激征颈强直（+）Kernig s sign (-) （-）Brudzinski s sign (-) （-）植物神经系统未见异常实验室及辅助检查MRI ：双侧小脑信号异常初步诊断：头痛待查实习医师：林倩2013 年 11 月 26 日 20：30 。