【最新word论文】急性中毒519例抢救与分析【临床医学专业论文】.doc

1急性中毒 519 例抢救与分析作者：王芝霞，曹冬梅，梁宁，张宽民 【关键词】 ,中毒；抢救；分析［关键词］ 中毒；抢救；分析对各种急性中毒患者的抢救，是各级医院特别是基层县级医院急诊急救工作的重要环节之一急性中毒发病急剧、病情变化迅速、发展快且及时，正确诊断、恰当有序的救治是有效控制中毒症状、降低中毒死亡率和致残率的根本保证本组病例毒物种类较多，涵盖了目前我县常见毒物的绝大部分现将我院 1999 年1 月至 2004 年 12 月急诊救治的急性中毒 519 例做以回顾性分析如下1　临床资料1．1　一般资料本组 519 例中男 227 例，女 292 例，男女之比为 1∶1.3；年龄最小 1 岁，最大 82 岁；其中≤15 岁 128 例(占 25％)；16 岁~60 岁 316 例(占 61％)；>61 岁 75 例(占 15％)病例中农村占 88％，城镇占 12％中毒潜伏期最短5 min~10 min，最长 4 h~72 h由于中毒病因及方式的不同而发病时间长短有所不一中毒程度与毒物的量成正比1．2　中毒原因、种类及途径1．2．1　自服和误服自服：有机磷类农药(1605、1059、甲胺磷、马拉硫磷、对硫磷、火蝇磷、敌敌畏、乐果等)47 例(占 9.1％)；老鼠药(四二四、没鼠命、氟乙酰氨)40 例(占 7.7％)；其他农业杀虫剂 15 例(占 2.9％)；镇静剂(安定、阿苯唑伦等)19例(占 4％)；酒精中毒 21 例(占 3.7％)。

误服：毒鼠诱饵 13 例(占 2.5％)；集体进餐(人为投毒)68 例(占 13.1％)；人为将氟乙酰氨当感冒颗粒强行灌服者 2例(占 0．4％)；其他医源性用药 13 例(占 2.7％)1．2．2　其他途径有机磷类农药经皮肤黏膜接触吸收中毒者 117 例(占 23％)；食物中毒 82 例(占 16％，其中植物菌类 80 例、花椒过敏 2 例)；中药乌头类中毒 15 例(占 3％)；CO 中毒 43 例(占 8％)；氯气中毒 24 例(占 5％)1．3　临床表现及分型2轻型组：160 例，仅有头晕、头痛、恶心呕吐、腹泻、腹痛、全身麻木不适、多汗、视物模糊、瞳孔稍变小等中型组：214 例，除有上述症状外，精神恍惚、淡漠、嗜睡、呼吸困难、共济失调、心慌、大汗、流涎、抽搐等重型组：145例，有上述症状外，呈深昏迷状，可有极度呼吸困难、呼吸暂停、频繁抽搐、强直肌阵挛发作且呈持续状态、分泌物增多、肺部痰鸣及湿鸣音、心音低弱、心律不齐、呼吸循环衰竭1．4　辅助检查心电图改变：窦性心动过速 52 例、心动过缓 48 例、心肌损伤 65 例、频发早搏 18 例、心房纤颤 15 例、STT 段改变 20 例。

血清胆碱酯酶活性测定≤30％24 例，≤50％23 例，≤70％20 例BUN 升高 20 例，低血钾 18 例，低血钠 20 例，低血钙 21 例心肌酶谱：谷丙转氨酶(ACT)升高 30 例，谷草转氨酶(HIS)升高 36 例，乳酸脱氢酶(CDH)升高 28 例，碱性磷酸酶(ACP)升高 40 例血常规：WBC 升高 170 例，N 升高 58 例尿常规：红细胞、白细胞+~++26 例粪常规：潜血阳性 32 例，白细胞(+~++)28 例2　治疗与结果2．1　急诊救治原则迅速脱离有毒现场，尽快明确诊断，估计中毒程度，迅速排除尚未吸收的毒物，加速毒物排泄，及早给洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧，迅速有效地清除危及患者生命的毒物效应，早给予特效解毒剂，积极治疗并发症2．2　救治方法对任何原因所致的中毒患者、诊断明确者应尽早足量使用特效解毒剂；对毒物不明者以对症处理和早期器官支持为主；根据中毒途径不同，采取不同解毒方法经消化道吸收中毒的 337 例，入院后立即采取催吐、洗胃、导泻法排毒用生理盐水或清水(水温 35 ℃左右)反复彻底洗胃，直至洗出液清亮无药味；首次洗胃量以 2 万 ml~3 万 ml，以后每 2 h~4 h 洗胃 1 次，每次 5 000 ml，一般轻度1 次~2 次，重度 4 次~5 次，并用 20％甘露醇 150 ml~500 ml 或硫酸镁 50 g~100 g(化水 100 ml~200 ml)导泻。

同时，建立有效地静脉通路，针对中毒病因采取快速有效的解毒措施2.2.1　有机磷类农业杀虫剂中毒：脱去污染衣服，用肥皂水或清水彻底清洗被污染的全身各部位皮肤，眼部用 2％碳酸氢纳或生理盐水反复冲洗按传统方法［1］ ，早期、足量、反复给予抗胆碱脂酶药物阿托品，应用胆碱脂酶复能剂方法［2］ ，阿托品，轻度:1 mg~4 mg，静脉注射，每 30 min/次，阿托品化后维持 0．5 mg~2 mg，静脉注射,30 min/次~1 h/次；中度:5 mg~10 mg，静脉注射，10 min~15 min，静脉注射，维持量为 2 mg/次~5 mg/次，静脉注射，30 min/次~1 h/次；重度:10 mg~30 mg，静脉注射,每 5 min/次~10 min/次，维持量为 3 mg~10 mg，静脉注射,15 min/次~30 min/次；解磷定 ,轻度:0.4 g~0.8 g 稀释缓3慢静脉注射,必要时 2 h 后重复首剂用量;中度:0.8 g~1.2 g，稀释缓慢静脉注射随后 0.4 g，静脉注射,维持 4 h~6 h;重度:1.2 g~1.6 g，静脉注射随后 0.4 g/h 静脉点滴，维持 4 h~6 h。

用药过程中应严密观察病情变化，在 1．5 h~2 h内快速达阿化，以消除毒蕈碱样症状，对抗有机磷对中枢的抑制，解除中枢性呼吸衰竭2.2.2　鼠药类中毒以镇静抗惊厥为主安定每次 10 mg/d~60 mg/d 静脉点滴，滴速不大于 5 mg/min；儿童 2 mg/次~10 mg/次［0．25 mg/(kg次)~2 mg/(kg次)或每岁 1 mg~2 mg］静脉点滴，苯巴比妥纳 50 mg/次~300 mg/次，儿童 1 mg/(kg次)~6 mg/(kg次)静脉点滴根据病情确定剂量，重复多次用药至惊厥控制为止解毒剂，由于市售灭鼠药常见毒鼠强和氟乙酰胺混合存在，在不能完全排除二者相互混存的情况下，患者入院后给予解氟磷 2．5 mg，肌肉注射；对中毒症状较重、抽搐频繁者，用二巯基丙磺酸纳 0．125 g，肌肉注射2.2.3　有害气体中毒(如 CO、氯气)立即撤离有毒现场，通风换气、高流量或面罩给氧是关键同时以促进大脑复苏剂、脑活素 10 ml~20 ml 静脉点滴，并给于止咳、祛痰、抗感染治疗CO 中毒 18 例昏迷患者行高压氧治疗2.2.4　其他中毒在采取共同措施的同时，分别给于综合对症处理。

2.2.5　并发症的处理呼吸衰竭：采取加压给氧、气管插管、机械通气辅助呼吸，呼吸兴奋剂用可拉明 0．375 mg、盐酸纳洛酮 0．8 mg~1．2 mg，静脉注射(交替使用)，10 min/次~15 min/次同时保护重要脏器功能脑水肿：20％甘露醇 250 ml~500 ml 静脉点滴，4 h/次~6 h/次，速尿 40 mg，静脉注射，根据病情重复使用，地塞米松 20 mg~40 mg，静脉点滴心律失常：用利多卡因、胺碘酮、阿托品等，适时选用强心剂、西地兰，并给营养心肌如参麦、能量合剂等消化道出血：给黏膜保护剂和止血剂，如甲氰咪胍、维生素 K1、思密达等休克、电解质紊乱：给予两路输液，平衡盐+维生素 C，快速纠正电解质失衡现象中毒程度严重者我们采取了血液灌洗治疗2．3　结果本组 431 例中毒患者经急诊抢救病情稳定后收住院，70 例轻型患者在急(门)诊治疗 3 d~5 d 痊愈18 例因中毒时间过长未能及时发现和治疗，致多脏器功能衰竭而死亡(其中鼠药中毒 8 例，有机磷类农药中毒 6 例，CO 中毒 3 例，山茛菪碱中毒 1 例)抢救成功率 97％43　讨沦3．1　病因分析对急性中毒，针对病因，早期急诊抢救是关键。

首先明确中毒原因、途径及种类，全面详细反复了解病史(询问亲属或陪伴人员)，有助尽快进行分析判断，及时正确的抢救处理至关重要3．2　本组资料显示，致毒物质大部分是农药、鼠药类、有毒动植物、亚硝酸盐、有毒气体及其他化学药物致毒物质最常见的是农药，与文献报道相一致［3］ 有机磷类杀虫剂占据中毒总例的首位(35％)，而绝大多数是农村人口此类农药可经消化道和皮肤黏膜迅速吸收分布到全身各重要器官，有机磷中的有机磷酸脂结构中具有亲电子性的磷和有带正电荷部分，其结构近似乙酰胆碱，形成磷酰化胆碱脂酶而丧失乙酰胆碱的分解作用，使其在体内大量蓄积而出现一系列中毒症状［4］ 阿托品拮抗体内过量的乙酰胆碱致毒蕈碱样症状，抑制腺体分泌和平滑肌兴奋，缓解中枢神经症状，快速消除脑水肿；复能剂有较强的中枢作用抗胆碱蓄积，能竞争性的与 M 胆碱能受体结合，而对抗乙酰胆碱的作用和失活的胆碱脂酶有复活作用在临床上早期、足量、反复给药，快速达阿托品化最近国外专著对阿托品化的提法强调口干、皮肤干、心率快 90 次/min~100 次/min 之间不在强调瞳孔散大，颜面潮红，约有 1/3 患者瞳孔可始终不扩大［5］ 早期、足量使用胆碱脂酶复能剂能置换中毒酶的磷酰基，解磷定因在黄金 2 h 内特别是中毒后 30 min 内使用，能使失活酶复活。

但要用之恰当合理，否则会引起反跳与猝死和阿托品中毒致中间综合症鼠药类中毒占 24％，此类药为有机氮化合物，呈白色粉末、不溶于水，经口腔黏膜迅速吸收，表现兴奋中枢神经，具有强烈致惊作用以全身肌肉反复持久抽搐和痉挛，致呼吸肌痉挛性麻痹和窒息是死亡的主要原因［6］ 其机理可能与影响脑内抑制性递质 γ 氨基丁酸的受体等有关［7］ 氟乙酰氨是一种高效剧毒残留性较强的有机氟杀虫剂，中毒后致心、肝、肾、肺及中枢神经系统等多脏器损害，以中枢神经系统表现为主所以，两种毒物混合中毒的神经系统表现很难区分因此，对中毒原因不明者，尽早彻底洗胃，尽快查明毒物成分，及时有效的控制抽搐及对症治疗是抢救成功的关键对于急性中毒的综合性支持抢救治疗也非常重要，只有早期及时的抢救，才能有以后的生命延续本组病例有意服毒自杀者占 27％，食物中毒占 16％，医源性中毒占13％，有害气体中毒占 13％由上排序可见毒物廉价和易得性，与农村生产、生活环境及文化素质等相关联［8］ 充分体现了农村与城镇中毒性疾病的差距性由于女性心理承受能力较弱，病例中女性较男性略高农村孩子其父母在教育和毒物管理上有所疏忽和漠然，所以，婴幼儿在此占相当大的比例。

3．3　预防与管理　急性中毒的预防是社会性很强的一项工作，需要社会各相关部门共同协作，加强健康知识及心理素质的宣传和教育，加强安全教育常识同时，要加强农药的全面管理，加强食品卫生监督管理，杜绝和取缔违法食品摊点，提高人们对煤气、燃气使用的安全意识一旦发生急性中毒，应早发现、早治疗，减少并发症，降低死亡率5参考文献：［1］陈灏珠．内科学［M］ ．第 4 版.北京：人民卫生出版社，1998：857.［2］程运友．有机磷农药中毒阿托品的临床应用［J］ ．中级医刊，1995，30(7)：12.［3］章国良．9 905 例危重病例动态分析［J］ ．急诊医学，1996，5(1)：42.［4］陈灏珠．实用内科学［M］ ．第 10 版．北京：人民卫生出版社，672.［5］抢救有机磷农药中毒的新观念(http：//2728．cn/n1259c41．shtml).［6］孟新科．毒鼠强中毒的研究进展［J］.中国急救医学，2002，22：245．［7］黄怡，常德.急性四亚甲基二砜四胺集体中毒 70 例报告［J］.内科急危重症杂志，2004，10(3)：161.［8］樊进.抢救 149 例中毒患者临床分析［J］ ．临床急诊杂志，2003，4(1)：19.。