戒烟问卷调查模板.docx

戒烟问卷感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！ 1、您的职业？ 【单选题】 ○ 医生 ○ 护士 ○ 医院行政管理人员 ○ 医院后勤人员（保洁、外勤等）2、您的性别？ 【单选题】 ○ 男 ○ 女3、您的出生日期？ 【填空题】年月日4、您的教育程度？ 【单选题】 ○ 小学及以下 ○ 初中 ○ 高中 ○ 专科 ○ 本科及以上5、您的婚姻状况？ 【单选题】 ○ 已婚 ○ 未婚 ○ 离异 ○ 丧偶 分割线6、请问您是否吸烟？ 【单选题】 ○ 从不吸烟 ○ 已戒烟 ○ 每天规律吸烟 ○ 偶尔吸烟7、请问您目前为止是否累计吸烟超过100支？ 【单选题】 ○ 是 ○ 否8、您在过去1年内是否体验过或表现出以下症状？ 【单选题】 ○ 强烈渴求吸烟 ○ 难以控制吸烟行为 ○ 当停止吸烟或减少吸烟量后，出现怀恋吸烟、睡眠困难、焦虑、咳嗽、头晕等症状 ○ 需要增加吸烟量才能获得过去吸较少量烟即可获得的吸烟感受 ○ 为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好 ○ 不顾吸烟的危害而坚持吸烟9、您早晨醒来后多久吸第一支烟？ 【单选题】 ○ 5分钟内 ○ 6至30分钟内 ○ 31至60分钟内 ○ 60分钟后10、您是否在许多禁烟场所很难控制吸烟？ 【单选题】 ○ 是 ○ 否11、您觉得哪一支烟最难放弃？ 【单选题】 ○ 早上第一支 ○ 其他时间12、您早晨醒来后第1个小时是否比其他时间吸烟多？ 【单选题】 ○ 是 ○ 否13、当您患病在床时仍旧吸烟吗？ 【单选题】 ○ 是 ○ 否14、什么原因令您开始吸烟（多选）？ 【多选题】 □ 受朋友影响 □ 好奇 □ 社会应酬需要 □ 受家人影响 □ 减轻精神压力 □ 提神 □ 其它15、您周围吸烟的人（包括亲人、同事、朋友等）占多少？ 【单选题】 ○ 10%以下 ○ 10%至30% ○ 30%至50% ○ 50%至70% ○ 70%以上分割线16、您认为戒烟对您重要吗？（1表示不重要，5表示一般，10表示很重要，从1到10重要性递增） 【单选题】 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ 7 ○ 8 ○ 9 ○ 1017、您曾经戒过烟吗？ 【单选题】 ○ 0次 ○ 1次 ○ 2-5次 ○ 5次以上18、您近期有戒烟的打算吗？ 【单选题】 ○ 有，近一个月内 ○ 有，近六个月内 ○ 有，一年以内 ○ 有，一年以后 ○ 没有19、如果您决定戒烟，会怎么做（多选）？ 【多选题】 □ 毅力戒烟 □ 寻求戒烟热线帮助 □ 接收戒烟提示短信 □ 服用戒烟药物 □ 戒烟软件 □ 去看戒烟门诊20、您是否需要戒烟帮助？ 【单选题】 ○ 需要 ○ 不需要21、您是否愿意参加以下形式的烟草危害与戒烟知识学习（多选）？ 【多选题】 □ 讲座 □ 培训班 □ 网上学习 □ 纸质宣传材料 □ 新媒体宣传材料 □ 不愿意22、您平均每月愿意花费多少钱购买戒烟药物 【单选题】 ○ 不愿意 ○ 500元 ○ 500-1000元 ○ 1000-1500元 ○ 1500元分割线23、您是否被诊断过以下疾病（多选）？ 【多选题】 □ 高血压 □ 糖尿病 □ 高血脂 □ 呼吸疾病 □ 心脏疾病 □ 肿瘤 □ 无24、您是否饮酒？ 【单选题】 ○ 每天都喝 ○ 每星期有4-6天喝酒 ○ 每星期有1-3天喝酒 ○ 每个月有1-3天喝酒 ○ 每个月喝酒少于一次 ○ 不喝。