内科学第一节动脉粥样硬化.docx

第一节动脉粥样硬化动脉粥样硬化(atherosclerosis)是一组称为动脉硬化的血管病中最常 见、最重要的一种各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性 和管腔缩小动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种 病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形 成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及 局部血栓形成(称为粥样硬化-血栓形成，atherosclerosis-thrombosis)现 代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细 胞增生；大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成；以及细胞 内、外脂质积聚的特点由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称 为动脉粥样硬化其他常见的动脉硬化类型还有小动脉硬化(arteriolosclerosis)和动脉中 层硬化(Monckeberg arteriosclerosis) o前者是小型动脉弥漫性增生性病变， 主要发生在高血压患者后者多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其是下肢 动脉，在管壁中层有广泛钙沉积，除非合并粥样硬化，多不产生明显症状，其 临床意义不大。

鉴于动脉粥样硬化虽仅是动脉硬化的一种类型，但因临床上多见且意义重 大，因此习惯上简称之“动脉硬化”多指动脉粥样硬化病因和发病情况】本病病因尚未完全确定，研究表明，本病是多病因的疾病，即多种因素作 用于不同环节所致，这些因素称为危险因素(risk factor) 0主要的危险因素如 下一) 年龄、性别本病临床上多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但在一些 青壮年人甚至儿童的尸检中，也曾发现有早期的粥样硬化病变近年来，临床 发病年龄有年轻化趋势与男性相比，女性发病率较低，因为雌激素有抗动脉 粥样硬化作用，故女性在绝经期后发病率迅速增加年龄和性别属于不可改变 的危险因素)血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素临床资料表明，动脉粥 样硬化常见于高胆固醇血症实验动物给予高胆固醇饲料可以引起动脉粥样硬 化近年的研究发现，总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇 (low density lipoprotein-cholesteroL LDL-C,即 B 脂蛋白)或极低密度 脂蛋白胆固醇(very low density lipoprotein-cholesterol, VLDL-C,即前 a脂蛋白)增高，相应的载脂蛋白B (apoB)增高；高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C,即 a 脂蛋白）减低，载脂 蛋白A（ apoA）降低都被认为是危险因素。

此外，脂蛋白（a）［Lp（a）］增高也可能 是独立的危险因素在临床实践中，以TC及LDL-C增高最受关注三） 高血压临床及尸检资料均表明，高血压患者动脉粥样硬化发病率明显增高 60%~70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高 3~4倍收缩压和舒张压增高都与本病密切相关可能由于高血压时，动脉壁 承受较高的压力，内皮细胞损伤，LDL-C易于进入动脉壁，并刺激平滑肌细胞 增生，引发动脉粥样硬化四） 吸烟与不吸烟者比较，吸烟者本病的发病率和病死率增高2~6倍，且与每日吸 烟的支数呈正比被动吸烟也是危险因素吸烟者血中碳氧血红蛋白浓度可达 10%~20%,动脉壁内氧合不足，内膜下层脂肪酸合成增多，前列环素释放减少， 血小板易在动脉壁黏附聚集此外，吸烟还可使血中HDL-C的原蛋白量降低， 血清胆固醇含量增高，以致易患动脉粥样硬化另外，烟草所含尼古丁可直接 作用于冠状动脉和心肌，引起动脉痉挛和心肌受损五） 糖尿病和糖耐量异常糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速 本病患者糖耐量减低者也十分常见糖尿病者多伴有高甘油三酯血症或高胆固 醇血症，如再伴有高血压，则动脉粥样硬化的发病率明显增高。

糖尿病患者还 常有凝血第vm因子增高及血小板功能增强，加速动脉粥样硬化血栓形成和引起 动脉管腔的闭塞近年来的研究认为，胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的发生有密 切关系，2型糖尿病患者常有胰岛素抵抗及高胰岛素血症伴发冠心病六） 肥胖标准体重（kg）=身高（cm） -105 （或110）；体重指数（BMI）=体重（kg）/身 高（mV超过标准体重20%或BMD24者称肥胖症肥胖也是动脉粥样硬化的危 险因素肥胖可导致血浆甘油三酯及胆固醇水平的增高，并常伴发高血压或糖 尿病，近年研究认为肥胖者常有胰岛素抵抗，导致动脉粥样硬化的发病率明显 增rj七） 家族史有冠心病、糖尿病、高血压、血脂异常家族史者，冠心病的发病率增加 家族中有在年龄〈50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的 家族常染色体显性遗传所致的家族性血脂异常是这些家族成员易患本病的因 素此外，近年已克隆出与人类动脉粥样硬化危险因素相关的易感或突变基因 200种以上其他的危险因素包括：①A型性格者：有较高的冠心病患病率，精神过度紧 张者也易患病，可能与体内儿茶酚胺类物质浓度长期过高有关；②口服避孕 药：长期口服避孕药可使血压升高、血脂异常、糖耐量异常，同时改变凝血机 制，增加血栓形成机会；③饮食习惯：进食高热量、高动物脂肪、高胆固醇、 高糖饮食易患冠心病。

其他还有微量元素摄入量的改变等发病机制】对本病发病机制，曾有多种学说从不同角度来阐述包括脂质浸润学说、 血栓形成学说、平滑肌细胞克隆学说等近年多数学者支持“内皮损伤反应学 说”，认为本病各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜，而粥样硬化病变的形 成是动脉对内皮、内膜损伤做出的炎症-纤维增生性反应的结果动脉内膜受损可为功能紊乱或解剖损伤在长期血脂异常等危险因素作用 下，LDL-C通过受损的内皮进入管壁内膜，并氧化修饰成低密度脂蛋白胆固醇 (ox LDL-C),对动脉内膜造成进一步损伤；单核细胞和淋巴细胞表面特性发生 变化，黏附因子表达增加，黏附在内皮细胞上的数量增多，并从内皮细胞之间 移入内膜下成为巨噬细胞，通过清道夫受体吞噬ox LDL-C,转变为泡沫细胞形 成最早的粥样硬化病变脂质条纹巨噬细胞能氧化LDL-C、形成过氧化物和超 氧化离子，充满氧化修饰脂蛋白的巨噬细胞合成分泌很多生长因子和促炎介 质，包括血小板源生长因子(PDGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、肿瘤坏死因 子(TNF)- a和白介素(1L)-1，促进斑块的生长和炎症反应进入内膜的T细胞 识别巨噬细胞和树突状细胞提呈的抗原(如修饰的脂蛋白和病原体)同时被激 活，产生具有强烈致动脉粥样硬化的细胞因子，如干扰素-7、TNF和淋巴毒素 等。

在PDGF和FGF的作用下，平滑肌细胞(SMC)从中膜迁移至内膜并增殖，亦 可吞噬脂质成为泡沫细胞的另一重要来源在某些情况下，SMC在凝血酶等强 力作用下发生显著增殖，并合成和分泌胶原、蛋白多糖和弹性蛋白等，构成斑 块基质在上述生长因子和促炎介质作用下，脂质条纹演变为纤维脂肪病变及 纤维斑块而LDL-C抗体和调节性T细胞分泌的IL-1和转化生长因子(TGF)- B具有抗动脉粥样硬化的作用在血流动力学发生变化的情况下，如血压增高、血管局部狭窄所产生的湍 流和切应力变化等，促使动脉内膜内皮细胞回缩、连续性中断，暴露内皮下组 织，激活血液中的血小板，在内膜发生黏附、聚集，形成附壁血栓活化的血 小板进一步释放许多细胞因子，促进粥样硬化病变中SMC的增殖病理解剖和病理生理】动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大型肌弹力型动脉(如主 动脉)和中型肌弹力型动脉(以冠状动脉和脑动脉罹患最多，肢体各动脉、肾 动脉和肠系膜动脉次之，下肢多于上肢)，而肺循环动脉极少受累病变分布 多为数个组织器官的动脉同时受累最早出现病变的部位多在主动脉后壁及肋 间动脉开口等血管分支处正常动脉壁由内膜、中膜和外膜三层构成，如图3-4-1所示。

动脉粥样硬 化时相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维粥样斑块、复合病变3类变化美国 心脏病学学会根据其病变发展过程将其细分为6型：管III腔内内内 皮皮弹 细下力 胞层板丁外膜!■■外弹力板图3-4-1动脉壁结构示意显示动脉壁内膜、中膜和外膜三层结构，右下角是局部再放大示意I型脂质点动脉内膜出现小黄点，为小范围的巨噬细胞含脂滴形成泡沫细胞积聚II型脂质条纹动脉内膜见黄色条纹，为巨噬细胞成层并含脂滴，内膜有平滑肌细胞也含脂滴，有T淋巴细胞浸润III型斑块前期细胞外出现较多脂滴，在内膜和中膜平滑肌层之间形成脂核，但尚未形成脂质池IV型粥样斑块脂质积聚多，形成脂质池，内膜结构破坏，动脉壁变形V型纤维粥样斑块为动脉粥样硬化最具特征性的病变，呈白色斑块突入动脉腔内引起管腔狭窄斑块表面内膜被破坏而由增生的纤维膜（纤维帽）覆盖于脂质池之上病变可向中膜扩展，破坏管壁，并同时可有纤维结缔组织增生，变性坏死等继发病变VI型复合病变为严重病变由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡，破溃后粥样物质进入血流成为栓子近年来由于冠状动脉造影的普及和冠状动脉内超声成像技术的进展，对不 同的冠心病患者的斑块性状有了更直接和更清晰的认识。

从临床的角度来看， 动脉粥样硬化的斑块基本上可分为两类：一类是稳定型即纤维帽较厚而脂质池 较小的斑块；而另一类是不稳定型（又称为易损型）斑块，其纤维帽较薄，脂 质池较大易于破裂正是不稳定斑块的破裂导致了急性心血管事件的发生其 他导致斑块不稳定的因素包括血流动力学变化、应激、炎症反应等，其中炎症 反应在斑块不稳定和斑块破裂中起着重要作用动脉粥样硬化斑块不稳定反映 其纤维帽的机械强度和损伤强度的失平衡斑块破裂释放组织因子和血小板活 化因子，使血小板迅速黏附聚集形成白色血栓；同时，斑块破裂导致大量的炎 症因子释放，上调促凝物质的表达，并促进纤溶酶原激活剂抑制物-1 （PAI-1） 的合成，从而加重血栓形成，并演变为红色血栓（图3-4-2a, 2b,图3-4- 3）,血栓形成使血管急性闭塞而导致严重持续性心肌缺血图3-4-2a动脉粥样硬化斑块结构示意显示粥样斑块的纤维帽和它所覆盖的脂质池示意正常动脉脂质条纹斑块前期外膜」 中膜1 内膜粥样斑块 纤维粥样斑块（不稳定）薄纤维帽复合病变：斑块钙化、斑 氏块破裂出血、血栓形成大脂质池动脉管腔动脉管腔栓形成钙化纤维帽'脂质池厚纤维帽一小脂质池斑块破裂口纤维粥样斑块履定）图3-4-2b动脉粥样硬化进展过程血管横切面结构示意图中深黑色代表血栓、钙化，淡黑色代表脂质条纹、脂质核和脂质池，细 黑点代表纤维帽从动脉粥样硬化的长期影响来看，受累动脉弹性减弱，脆性增加，其管腔 逐渐变窄甚至完全闭塞，也可扩张而形成动脉瘤。

视受累的动脉和侧支循环建 立情况的不同，可引起整个循环系统或个别器官的功能紊乱1.主动脉因粥样硬化而致管壁弹性降低当心脏收缩时，它暂时膨胀而保 留部分心脏排出血液的作用即减弱，使收缩压升高而舒张压降低，脉压增宽 主动脉形成动脉瘤时，管壁为纤维组织所取代，不但失去紧张性而且向外膨 隆这些都足以影响全身血流的调节，加重心脏的负担图3-4-3主动脉粥样硬化斑块透视电镜像(x4800)图示源于平滑肌的泡沫细胞，胞质内充满脂滴2.内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞在侧支循环不能代偿的情况下使器官 和组织的血液供应发生障碍，产生缺血、纤维化或坏死如冠状动脉。