颈椎病病例讨论模板.docx

颈椎病病历讨论各位医生，大家下午好！上周李老师已经给大家布置了今天病例讨论的内容，大 家都应该去查阅了相关资料，今天我们就在这里对颈椎病病情诊断及治疗方案进 行讨论目的：通过这次讨论，掌握颈椎病的诊断、鉴别诊断及治疗方法 重点：颈椎病的诊断及治疗熟悉：颈椎病的鉴别诊断 了解：颈椎病的流行病学朱某规培医生病史汇报：患者 女 53 岁主因"颈项部疼痛伴耳鸣 7 年余， 加重2 月"收住入院，症见：颈项部疼痛，呈酸胀痛，持续性发作，颈部活动稍 不利，左侧耳鸣，左耳听力明显下降，口干、口苦、怕冷、发热，纳可、眠差， 二便调舌质暗，苔薄，脉弦既往无特殊专科检查：颈椎活动不利，活动度（前 屈 20°，后伸 20°，侧屈 20°，旋转 50°），C3-4 左侧棘旁压痛明显，双侧项 肌紧张，叩顶试验（-），双上肢臂丛神经牵拉试验（-），椎动脉挤压试验（-）， 双侧霍夫曼征（-），余（-）初步诊断：中医：项痹病-气滞血瘀证；西医：1.颈椎间盘突出伴有神经根 病；2.颈椎关节强硬；3.耳鸣（左侧） 患者入院后所施治疗： 予龙氏正骨推拿治疗，以舒筋活血、解痉止痛，整复错位针灸予管氏脊椎九宫 穴针刺疗法为主，配合循经取穴治疗，中药塌渍疗法、低频脉冲电治疗疗法、蜡 疗等以舒经通络止痛。

患者入院第4 天，经我科积极治疗后，目前患者颈项部酸痛症状有所缓解，但仍 感颈项部疼痛，是否遗漏了诊断或者治疗上有欠缺？我：针对以上疑问，王老师之前已布置大家下去查询资料了，大家有什么好 的意见？冯某：根据目前我们所掌握的资料，是如何引出当前的中、西医诊断？ 我：对，冯医生这个问题提的很好，我们目前所遵循的原则是主要症状引出 主要诊断，那么，针对这个患者，他的诊断依据又有哪些呢？章某：四诊资料：患者中老年女性，颈项部疼痛，呈酸胀痛，持续性发作， 颈部活动稍不利，左侧耳鸣，左耳听力明显下降，口干、口苦、怕冷、发热，纳 可、眠差，二便调 舌质暗，苔薄，脉弦西医诊断依据：三部定位诊断：1.病史：颈项部疼痛伴耳鸣 7 年余，加重 2 月；2.症状：颈项部疼痛，呈酸胀痛，持续性发作，颈部活动稍不利，左侧耳鸣， 左耳听力明显下降，口干、口苦、怕冷、发热，纳可、眠差，二便调舌质暗， 苔薄，脉弦3.体征：颈椎活动不利，活动度（前屈 20°，后伸 20°，侧屈 20°， 旋转50°）, C3-4左侧棘旁压痛明显，双侧项肌紧张，叩顶试验（-）,双上肢臂 丛神经牵拉试验（-），椎动脉挤压试验（-），双侧霍夫曼征（-），余（-）。

4. 辅助检查：患者于2020年11月28日在昆明高尚医院行颈椎MRI检查结果示： 颈椎退行性变，C4-5椎间盘稍突出、C5-6、C6-7椎间盘膨出并突出我：好，谢谢章医生根据章医生归纳的当前病人四诊资料，是否能明确当 前诊断？朱某：我觉得这个病人已经完善颈椎核磁共振检查，核磁共振检查对定性定 位诊断有意义，因为神经根型颈椎病，通常会有颈神经根受压症状，出现一侧或 两侧的上肢疼痛、麻木、无力等症状，颈活动受限严重者受压神经根皮肤节段 分布感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退等症，因此诊断明确我：朱医生提的很好，说明他下去后认真查阅了资料，很值得表扬，希望大 家像他学习我们对颈椎病的定性诊断，一定要离不开影像学的辅助检查，一是 明确诊断，二是排除风险，因为如果是颈椎结核或者颈椎肿瘤、骨折之类的呢？ 没有核磁共振的检查，我们是不是很危险？让我们接着往下走，我之前已经让大 家去查阅资料了，针对这个患者，我们为了明确诊断，我们是否还需要和其他疾 病进行鉴别诊断呢？李某：需要的我：那么你能不能根据你所查阅的资料，跟大家说说神经根型颈椎病的鉴别 诊断呢？李某：神经根型颈椎病的中、西医鉴别诊断： 中医：患者以"颈项部疼痛伴耳鸣7年余，加重2月"为主症，当属祖国医学"项 痹病"范畴，患者无四肢肌肉萎软无力，故可与痿证相鉴别。

西医：1.颈椎结核：患者可有结核病史颈椎结核以下段颈椎多见，表现为颈部 轻微持续性钝痛，后伸加剧，劳累后加重夜间痛不明显，颈部僵硬，活动受限， 病变加重刺激或压迫神经根后疼痛可向肩部、上肢或枕后放射痛，重则可压迫脊 髓导致瘫痪局部棘突有压痛和叩击痛，同时常伴有乏力、食欲减退、消瘦、盗 汗等全身症状胸片、颈椎X片、颈椎CT或MRI可鉴别2. 颈椎肿瘤：起病缓慢，表现为颈肩部持续性或间歇性钝痛，局部发现肿块，严 重时有肢体麻木、无力，行走不稳，二便失禁，同时伴有长期低热、体重下降等 全身症状，部分患者可有其他部位肿瘤史，颈椎X片、颈椎MRI可鉴别3. 肩周炎：肩周炎多因肩关节疼痛而活动受限，与颈椎活动无关，肩周组织压痛、 肿胀，颈神经根无压痛，肩关节局部激素封闭有效颈椎病一般不影响肩关节活 动，激素封闭无效，X线片可见颈椎生理弧度消失，颈椎失稳我：下面哪位医生谈谈自己对这个病人的辩证施治？ 冯勖医生：患者以"颈项部疼痛伴耳鸣7年余，加重2月"为主症，故当属祖国医 学"项痹病"范畴患者因长时间低头工作致颈项部经脉受损，气血运行不畅，气 行则血行，气滞则血瘀，不通则痛，而致颈项部疼痛，痛处拒按；瘀阻部位固定， 则痛处固定。

血为阴，入夜阴盛，瘀凝气滞，故疼痛日轻夜重，结合舌质暗，苔 薄，脉弦四诊合参为气滞血瘀之象，故辨证为气滞血瘀证，病位在颈项部，病 性为实病机概要：气滞血瘀，不通则痛中药方剂辨证予"身痛逐瘀汤加减，以活血化瘀，通络止痛，方药如下：当归20g川芎15g没药15g桃仁15g羌活15g红花10g五灵脂6g秦艽15g牛膝20g地龙10g粉葛15g桑枝15g甘草10g2剂，开水煎服，每日一剂，分三次口服方义：方中桃仁、红花活血祛瘀止痛，为君药，当归、川芎、没药、五灵脂地龙祛瘀通络，共为臣药，粉葛、桑枝、秦艽、羌活祛风除湿，香附理气止痛，牛膝 强筋壮骨，为佐药，甘草为使药，调和诸药继续推拿治疗，首选放松手法（一指禅推法、滚法、弹拨法、按揉法、拿法等）、 痛区手法（点穴：缺盆、手三里、合谷）等；再继续加上针灸治疗主穴：脊椎九宫穴，膈腧、血海、太冲、合谷等 章某规培医师：此方我们可以加细辛，加强散寒通络止痛，续断、威灵仙、枸脊等，威灵仙用20g、取其有较好的通络止痛、补益肝肾，以增强正气我：好，针对该患者，我们还有其他现代的治疗方法吗？ 朱某规培医师：我们可以进行心理维度治疗： 以健康教育方式为主，增强 患者对医师的信任和治疗的信心 ,从而减轻心理负担, 矫正病理心理和异常生活 行为，嘱患者注意颈部保暖及用颈椎病枕头等。

食疗维度治疗：嘱患者多食，三 七、葛根泡水饮用，达到升津通络的作用运动疗法维度治疗，指导患者腰桥功 及飞燕功、八段锦的锻炼，以巩固疗效我：这位同学回答的相当好，对于项痹病患者，我们除了针灸、推拿、药物 的治疗外，还应进行生活习惯指导、饮食调护大家看看还有其他意见吗？ 大家回答没有了然后我总结：今天我们通过这个病例的讨论，学习了颈椎病的诊断、鉴别 诊断及治疗，并针对难点进行了解答，还可以用穴位贴敷、温阳通督长蛇灸、牵 引、磁热疗法；其他还可以用点非甾体类消炎镇痛药：布洛芬、双氯芬酸等、中 成药：痛舒胶囊、颈复康、云南白药、天麻醒脑胶囊、血塞通软胶囊等；COX-2 抑制剂：美洛昔康、尼美舒利等；肌肉松弛剂：氯唑沙宗等，接下来后按照我们 今天所讨论的方法灵活进行治疗，应该可以解决问题参考书籍：脊柱病因学，颈椎病 好，我们今天的病例讨论就到这里。