临床能力评估.ppt

临床能力评估临床能力评估Model of competenceCognition~knowledgeBehaviour~Skills/ attitudesProfessional authenticityMiller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance.Academic Medicine (Supplement) 1990; 65: S63-S67.2Measurement of each level of the modelActionPerformanceCompetenceKnowledge360-Degree3临床能力评估工具分类•笔试paper-based test–MCQ, short essay….•口试oral examination–Standardized oral exam, CbD/CSR ….•情境模拟simulation–OSCE, simulator, screen-based simulation, virtual reality…..•实地评核workplace-based evaluation–DOPS, Mini-CEX, PAT, patient survey, MSF(360。

)…..4OSCEObjective 客观的All the candidates are presented with the same testStructuredClinical examinationStructured有结构的The marking scheme for each station isstructuredSpecific skill modalitiesare tested at each station, eg. History taking, Clinical examination, Explanation, ProceduresClinicalExamination临床测验Test of performance of clinical skills: not a test of knowledgeThe competence of “Show How”5OSCE定义及发展•OSCE（Objective Structured Clinical Examination）是以操作为基础的测验”•1975年由英国Dundee大学Dr. R.M. Harden提出•它是一种在模拟临床场景下，使用模型、标准化病人甚至病人来测试医学生临床能力的考核方法•同时它也是一种知识、技能和态度并重的综合能力评估的方法 。

6OSCE考试内容•病史询问(History taking)•身体检查(Physical examination)•沟通技巧(Communication skill)•咨商卫教(Counseling & Patient teaching skill)•临床数据整合分析(Information gathering& processing)•操作型技术(例如:插管、打石膏、内诊….)注注:此项不适用于标准病人此项不适用于标准病人7OSCE的进行?在执行时学生须要跑经一连串的考站(stations)每一考站学生会被要求作出一些明订的任务学生表现的分标准在考前即须小心设计学生表现的评分是由考官(有时是病人)按着结构化的评分表来打分数考官与学生之间的互动须小心调控，通常仅限于提供指引或回答疑问每一考站通常耗时５至１０分钟（但也有长达30分钟者)常采用标准化病人及模拟设备8OSCE考场的基本结构第1站第2站第3站第4站第5站第6站第7站第8站第9站第10站第11站第12站站数?一次OSCE，约12站才适当，测验的信及效度才够9标准病人的定义•所谓「标准化病人」(standardized patient)是指经由专业医护人员指导，经过训练的人，依照个案剧本演出病人的角色。

•「标准化病人」能将所需扮演特定的病人客观且逼真的表演出来，并且表演内容具有标准一致化的特性，不因时间和对象而有改变•标准病人需经过训练，也会对学生的表现以病人的观点给予回馈意见10建立OSCE制度的步骤1.确定OSCE实施目的、对象与模式2.临床教师研习：模式介绍与建立共识3.标准病人计划：一致性与真实性4.教师成长进行个案开发：制作指引、个案模式、个案审查与选用、评分标准5.进行OSCE测验及回馈6.进行录像、教师及学生问卷调查7.收集及分析OSCE获得资料8.制作教师指引、学生指引、教学指引(医学教育学会进行中)9.建立改进、研发、应用机制11一般医学测验型OSCE各站主题沟通技巧:对解释异常报告及卫教例如Hypercholesterolemia沟通技巧:例如报告坏消息病史询问及病历写作:例如腹痛传染病通报实证医学(EBM)拟出一个治疗性的问题的PICO架构文献搜寻及证据等级评估临床技能:例如Airway处理临床技能:例如Defibrillation & cardioversion临床技能:例如关节抽液及注射12Blueprint of OSCE站別History SkillsPE SkillsInterpretationSkillsProceduralSkillsCommunication SkillsAttitudes▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲13OSCE测验站: 18站标准病人准病人测验站站(10)心脏内科测验站胸腔内科测验站肠胃科测验站新陈代谢测验站神经内科测验站一般外科测验站胸腔外科测验站妇产科测验站精神科测验站小儿科测验站操作技能操作技能测验站站(6)耳鼻喉科测验站眼科测验站妇产科测验站内科测验站(NG+BP)护理测验站(IV注射)泌尿科测验站(放置导尿管)判读测验站(2)医学影像测验站(胸部X光判读)急诊测验站(EKG判读)例14测验站主题：：咳嗽、、胸痛、、呼吸不顺•陈先生/女士，60岁，商场经理，因长期咳嗽，胸部有闷痛，呼吸不顺畅，因近日咳嗽加剧，经朋友介绍前来内科门诊就诊。

•[受试者的任务]：：您有9分钟时间完成以下任务:1.询问病史，厘清可能导致咳嗽、胸闷与呼吸不顺畅的病因2.为此病患执行相关的理学检查3.如需进一步安排其他检查，请说明检查的必要性，并征询他接受检查的意愿例15测验站主题：：急性腹痛魏先生/女士是一位50岁的银行中级主管，因为腹痛而到医院看诊体温: 37.6℃ 心跳: 85 /min血压: 140 / 80呼吸: 14 /min[受试者的任务]：：您有9分钟时间完成以下任务:1.问诊病史2.依照病史做必要的理学检查(含rebound tenderness, Murphy’s sign, Psoas test , Obturator sign)3.对患者讨论检查结果或病情诊断，需要而进行的下一步的处置例16理学检查-Murphy Sign一、目的:测试考生是否能正确地作出Murphy sign二、题目:这是一位35岁的男性患者，因今早发生右上腹剧痛及发烧而至本院急诊就医，请测试其Murphy sign为阳性或阴性请注意看诊礼仪及病患卫生）＊准备事项：1.标准病患2.干洗液例17Murphy Sign评分学员姓名：________________ 部门：_______________级别：_____________项目满分分数得分1.向患者作自我介绍1( )2.检查前洗手2( )3.先找出右上腹疼痛部位1( )4.手置于疼痛部位下方1公分处1( )5.请患者深呼吸1( )6.作正确之判读1( )总分7( )结果：______________考官：_______________及格(>= 5)不及格(< 5)日期：________________________________________________例18OSCE评分及格标准•相对标准Relative (norm-referenced)–考生前80% •绝对标准Absolute (criterion-referenced)–订定一定需完成PASS之项目–以医疗照顾之安全为基准决定•OSCE以绝对标准为宜19OSCE reliability issue•测验站愈多信度愈好•25站8小时的OSCE可有最佳信效度，但时间及空间上均不易做到•自2004年Canada 将20站减为12站并未显示减损信度的数据评估,以10-12站为合理之安排(每站8分钟，2分钟回馈，1分钟移动)•Mark H. Swartz, M.D.20OSCE的优点•提供安全的学习环境•可得到立即的回馈•评量内容弹性大•评量结果客观、可信度高•确实反映学员临床能力，弥补笔试之不足•以病人为中心•不仅是一评量方式，也可作为教学方法21Mini-CEX•迷你臨床演練评量–mini-Clinical Evaluation Exercise (mini-CEX)•流程–老师直接观察学员(住院医师)在病人身上执行行例行例行诊療行療行为–评估项目：医療面谈，身体检查，人道专业，臨床判断，咨商卫教，组织效能等6项并加以回馈•耗时：观察诊療行为(15-20分钟);回馈与评量量(5-10分钟)•由学员找老师应试22Mini CEX执行方式时间人员事情地点物件•随时、每次约15~20分钟•一位临床老师•一位学员•一位病患•观察学员临床技能•病房、门诊、急诊、ICU•评量纪录单23DOPS•Direct Observation of procedural Skills•操作型技术评量表•由评分者直接观察受训者实务性技术的技巧并给予评量24以DOPS 之Procedures•Venipuncture•IV Cannulation•Arterial puncture•Blood culture•Subcutaneous injection•Intradermal injection•Intramuscular injection•IV injection•Perform and interpret spirometry•Urethral catheterization•Nasogastric tube insertion•Intubation•Use of local anesthetics•Airway care25DOPS的评分项目1.对适用状况相关解剖与技术程序展现了解2.取得 informed consent3.展现妥善准备程序4.妥善止痛或安全镇静5.具程序所需之技能7.无菌技术8.必要时寻求协助9.程序后序管理10.沟通技巧11.考虑病人感受与专业性12.执行程序的整体能力26CbD/CSR–Case-based Discussion (CbD) in England–Chart stimulated Recall Oral Examination (CSR) in USA and Canada–A kind of standardized oral examination•由考生准备自己记录的病历或病历摘要•由接受过训练及有经验的教师1~2位负责考问•考问内容:–安排各种检查的理由–检查的判读–临床发现的代表意义–诊断–治疗计划等•考试时间:为5-10分钟•考试病历:共考3-6本病历或症摘27360oevaluation / MSF•360-Degree Evaluation in USA and Canada–由最近经常接触被评量者的人评分–评分者可包括:•上-主治医师、护理长、总住院医师•下-实习医师、见习医师•左-其他住院医师、护理人员•右-病人、家属•Multi-source feedback in England•Patient survey (or patient satisfaction questionnaire in USA)•Peer assessment tool (PAT)•Team assessment of behavior (TAB)–由学员提名评分者–包括:导师、教师、护理、同侪及其他医疗人员28Patient survey•调查病人对医院、门诊、住院回诊的满意度•针对医师/护理人员的不同面向做评估–病人照护能力–回诊时间–治疗计划–服务态度29Peer assessment tool -PAT 评量项目范例1.能辩识问题2.能订妥当处置计划3.了解自己之权限4.能对疾病之社会心理层面作反应5.能妥善使用资源6.时间及优先级安排妥当7.压力处理能力8.执行技术正确9.愿意且有效指导同事10.与病人之沟通11.与照顾者／家属沟通12.尊重病人的隐私13.与同事之语言沟通14.与同事之文字沟通15.能他人之贡献与价值16.可得性及可信性30Portfolio/ passport•Portfolio学习历程•Passport学习护照•Procedure, Operative or Case Logs•由学员汇集各项学习的证明及成果31Standardized oral Examination•使用18-60个真实病例做表现评估•考问老师必须先接受过口试训练•考问老师先陈述一个病例再提出临床考题•每一病例的考问时间为3-5分钟32Paper-based test•Written examination–Multiple choice questions (MCQs)–Short essay•Psychometric qualities/ Construct validity–Formative/ summative–Quiz/ national licensing examination33临床能力评量的回馈澄清、提示重點、促進改善34临床教师须予适当回馈之处•面谈技巧Medical Interviewing Skills•身体检查Physical examination skills•咨商技巧Counseling Skills•临床判断Clinical Judgment•专业素养Humanistic Qualities/ Professionalism•组织能力及效率Organization/ Efficiency•整体表现Overall Clinical Competence35临床教育进行回馈的五大步骤Get a commitment (a plan):设定教学目标让学员先抒发己见,了解学习需求,设定教学目标Probe for supporting evidence:探索证据支持透过开放式的问题,了解学员的思路Teach general rules:教导一般性原则原则性教学,训练分析思考能力Reinforce what was done right:正向回馈强化强调作对的部份,并且分析其原因Correct mistakes:改正缺失提出缺失,并提供解决方案Neher et al. 199236回馈四法宝-STDS•特定性、具体的内容–避免空泛的评价•及时性–提供及时有效的回馈•描述性的内容–避免判断性的言语•回馈三明治–先从正向的回馈做起37Thank you for your attention38。