腹腔镜下胆囊切除术课件.ppt

腹腔镜下胆囊切除术 普外三科 主要内容主要内容1 1、什么是腹腔镜手术？、什么是腹腔镜手术？2 2、腹腔镜手术的优缺点？、腹腔镜手术的优缺点？3 3、正常胆囊的解剖？、正常胆囊的解剖？4 4、腹腔镜胆囊切除适应症、腹腔镜胆囊切除适应症 ？？5 5、腹腔镜胆囊切除禁忌症？、腹腔镜胆囊切除禁忌症？6 6、腹腔镜胆切除术前准备？、腹腔镜胆切除术前准备？7 7、手术介绍？、手术介绍？8 8、微创手术与传统手术的比较？、微创手术与传统手术的比较？9 9、术后注意事项？、术后注意事项？腹腔镜手术腹腔镜手术n腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，它是在腹部的不同部位做数个直径法，它是在腹部的不同部位做数个直径3 3～～1010毫米的小切口，通过这些小切口插毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，医生种脏器的图像传输到电视屏幕上，医生通过观察图像，用各种手术器械在体外通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。

进行操作来完成手术  n腹腔镜手术有何优缺点？腹腔镜胆囊切除术的优点（一）腹腔镜胆囊切除术的优点（一） 1 1、切口小，创伤小：、切口小，创伤小：整个手术只在腹整个手术只在腹壁开三个一公分长小切口，不缝合不拆壁开三个一公分长小切口，不缝合不拆线，术后仅用创可贴外敷即可线，术后仅用创可贴外敷即可    2 2、痛苦小：、痛苦小：整个手术过程在全麻下整个手术过程在全麻下进行无任何感觉，术后可不用止痛药进行无任何感觉，术后可不用止痛药   3 3、恢复快：、恢复快：手术当日自己即可下床活手术当日自己即可下床活动，手术当日即可进食一周后就可从动，手术当日即可进食一周后就可从事一般工作和劳动事一般工作和劳动腹腔镜胆囊切除术的优点（二）腹腔镜胆囊切除术的优点（二） 4 4、住院时间短：、住院时间短：术后住院只需三天观察术后住院只需三天观察时间，连同术前准备时间一般时间，连同术前准备时间一般4-54-5天即可 5 5、费用低、费用低 6 6、扩大了手术适应症：、扩大了手术适应症：过去传统开腹过去传统开腹手术有其他脏器病变一般都视为禁忌手术有其他脏器病变一般都视为禁忌。

而采用腹腔镜手术，除了个别脏器有严而采用腹腔镜手术，除了个别脏器有严重功能障碍外大多均可手术重功能障碍外大多均可手术  7 7、手术安全可靠没有后遗症、手术安全可靠没有后遗症腹腔镜缺点腹腔镜缺点n1.1.腹腔镜设备昂贵操作较复杂腹腔镜设备昂贵操作较复杂 　　n2. 2. 术前难以估计手术时间，特殊情况需术前难以估计手术时间，特殊情况需要术中改为开腹手术要术中改为开腹手术 　　　　n3. 3. 腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加 　　　　n4. 4. 腹腔镜手术指征和禁忌症比开腹手术腹腔镜手术指征和禁忌症比开腹手术要求更严格要求更严格胆囊的解剖胆囊的解剖胆囊位于肝右叶胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，下面的胆囊窝内，上面借结缔组织上面借结缔组织与肝相连，下面与肝相连，下面由腹膜覆盖由腹膜覆盖胆囊功能：(1)储存胆汁(2)浓缩胆汁(3)分泌粘液(4)排空胆囊解剖胆囊解剖胆囊为一外观呈梨形胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长的囊性器官，长8.0~12.0cm8.0~12.0cm，宽，宽3.0~5.0cm3.0~5.0cm，容积约，容积约40~60ml40~60ml。

分底、体、分底、体、颈、管四部分胆囊颈、管四部分胆囊底为突向前下方的盲底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出端，常在肝下缘露出其体表投影相当于右其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压发炎时，此处可有压痛胆囊解剖胆囊解剖胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角（Calot三角）胆囊解剖胆囊解剖胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺旋状突出，形成螺旋襞，可节制胆汁的出入，胆结石也常嵌顿于此n 腹腔镜胆囊切除（腹腔镜胆囊切除（LCLC）适应症）适应症 （一）（一）n1.1.有症状的胆囊结石有症状的胆囊结石 n2.2.有症状的慢性胆囊炎有症状的慢性胆囊炎 n3.3.直径＞直径＞3cm3cm的胆囊结石的胆囊结石n4.4.充满型胆囊结石充满型胆囊结石 n5.5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变 n6.6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者术指证者腹腔镜胆囊切除（腹腔镜胆囊切除（LCLC）适应症）适应症 （二）（二）n７７. .胆囊单发息肉直径超过胆囊单发息肉直径超过1.0cm1.0cm以上；以上；蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于大于5050岁。

岁n８８. .胆囊多发息肉合并胆囊结石胆囊多发息肉合并胆囊结石; ; 有症状，有症状，年龄大于年龄大于5050岁n9.9.胆囊息肉伴有临床症状胆囊息肉伴有临床症状n10.10.胆囊息肉样病变，有明显症状且反复胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者腹腔镜胆囊切除（腹腔镜胆囊切除（LCLC）适应症）适应症 （三）（三）n11.11.胆囊单发息肉，小于胆囊单发息肉，小于10mm10mm，无症状，，无症状，年龄小于年龄小于5050岁，允许观察、随访；若病岁，允许观察、随访；若病变增大或形态有变化则应手术治疗变增大或形态有变化则应手术治疗n12.12.胆囊息肉直径小于胆囊息肉直径小于5mm5mm无症状病人应无症状病人应间隔间隔3 3到到5 5个月随访检查一旦病变迅速个月随访检查一旦病变迅速增大或症状明显亦须行手术治疗增大或症状明显亦须行手术治疗腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)(LC)的禁忌症（一）的禁忌症（一）n相对禁忌证：相对禁忌证：n1 1．结石性胆囊炎急性发作期．结石性胆囊炎急性发作期n2 2．慢性萎缩性结石性胆囊炎．慢性萎缩性结石性胆囊炎n3 3．胆总管结石并梗阻性黄疸．胆总管结石并梗阻性黄疸n4 4．．MirizziMirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌综合征、胆囊颈部结石嵌n5 5．腹外疝。

．腹外疝n6 6．病态肥胖．病态肥胖n7 7．既往有上腹部手术史．既往有上腹部手术史腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)(LC)的禁忌症（二）的禁忌症（二）n绝对禁忌证：绝对禁忌证： n1 1．伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻．伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者醉、气腹和手术者n2 2．伴凝血功能障碍者．伴凝血功能障碍者 n3 3．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔胆囊坏疽、穿孔 n4 4．伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺．伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)(LC)的禁忌症（三）的禁忌症（三）n5 5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌n6 6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积 <4.5cm<4.5cm××1.5cm1.5cm，壁厚，壁厚>0.5cm>0.5cmn7 7．严重肝硬化伴门静脉高压者．严重肝硬化伴门静脉高压者n8 8．中、后期妊娠者．中、后期妊娠者n9 9．伴有腹腔感染、腹膜炎者．伴有腹腔感染、腹膜炎者。

n1010．伴膈疝者．伴膈疝者腹腔镜胆切除术前准备（一）腹腔镜胆切除术前准备（一）1 1、手术前常规检查、手术前常规检查      1 1）） 血、尿、便常规检查血、尿、便常规检查      2 2）） 出凝血时间、血糖、血型鉴出凝血时间、血糖、血型鉴定      3 3）） 肝、肾功能、乙肝五项、电肝、肾功能、乙肝五项、电解质      4 4）） 免疫系列（丙肝、艾滋病、免疫系列（丙肝、艾滋病、毒）毒） 5 5）） 超声检查：腹部超声检查：腹部B B超（肝、胆、胰、超（肝、胆、胰、脾）；运动前后心电图检查脾）；运动前后心电图检查      6 6）） 心、肺、腹部心、肺、腹部X X光透视有心光透视有心肺功能障碍者还应做心肺功能测定肺功能障碍者还应做心肺功能测定腹腔镜胆切除术前准备（二）腹腔镜胆切除术前准备（二）n2 2、病人准备、病人准备   1 1）心理准备了解腹腔镜手术全过）心理准备了解腹腔镜手术全过程、优越性、手术中及手术后可能出现程、优越性、手术中及手术后可能出现不适反应及预防措施，可与已手术病人不适反应及预防措施，可与已手术病人多交流，以减少恐惧紧张心理。

多交流，以减少恐惧紧张心理          2 2）做好适应术后变化准备，）做好适应术后变化准备，如术前一周停止吸烟、练习咳嗽、排痰如术前一周停止吸烟、练习咳嗽、排痰及床上排尿排便方法及床上排尿排便方法           腹腔镜胆切除术前准备（三）腹腔镜胆切除术前准备（三）     3 3）） 术前一天禁食易产气食物，术前术前一天禁食易产气食物，术前1212小时禁食，小时禁食，4 4小时禁饮水，以减少术后肠小时禁饮水，以减少术后肠胀气 4 4）） 清洁腹部皮肤，术前要用肥皂水清清洁腹部皮肤，术前要用肥皂水清洗腹部、洁肤，尤其是脐部的污垢动洗腹部、洁肤，尤其是脐部的污垢动作要轻柔，不能擦伤皮肤作要轻柔，不能擦伤皮肤3、合并症处理、合并症处理n1）高血）高血压患者患者术前要前要选用合格有效降用合格有效降压药物，物，当血当血压降至降至140/90mmHg以下以下时方可行方可行LC术2）如有心）如有心绞痛痛发作史或心作史或心电图表表现有心肌供有心肌供血不足的情况，血不足的情况，术前前应用改善心用改善心脏血循血循环药物，物，待心待心电图改善后再行手改善后再行手术 3）糖尿病患者，）糖尿病患者，术前要使用降糖前要使用降糖药物，使空物，使空服血糖降至服血糖降至8.3mmol/L以下，并指以下，并指导患者合理患者合理进食，多食，多进食食纤维含量丰富食物，如玉米、蔬含量丰富食物，如玉米、蔬菜、水果等。

菜、水果等　　  腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术n分顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行分顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种顺行性（由胆囊底部开始）切除两种顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用但在炎症严重，胆囊与周围优先采用但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜动脉时，则以采用逆行性切除法为宜有时则需两者结合进行有时则需两者结合进行 腹腔镜手术的仪器设备及器械腹腔镜手术的仪器设备及器械n视频设备n气腹机气腹机n冲洗吸引装置冲洗吸引装置n高高频电刀刀电凝器等凝器等腹腔镜下胆囊切除术（一）腹腔镜下胆囊切除术（一） 【【体位体位】】 先取平卧位，右腰部加垫以充分露右上先取平卧位，右腰部加垫以充分露右上腹部，待腹腔镜镜头进入腹腔后取头高腹部，待腹腔镜镜头进入腹腔后取头高脚低脚低1010——1515°°，左倾，左倾5 5——1515°°手术步骤手术步骤】】 1. 1. 选择戳孔位置，建立气腹选择戳孔位置，建立气腹 2. 2. 腹腔探查，解剖胆囊蒂，充分显露胆腹腔探查，解剖胆囊蒂，充分显露胆囊囊CalotCalot三角内胆管、肝总管、胆总管三角内胆管、肝总管、胆总管 腹腔镜下胆囊切除术（二）腹腔镜下胆囊切除术（二）3. 3. 胆囊动脉处应用超声刀离断，逆行剥离胆囊动脉处应用超声刀离断，逆行剥离胆囊床，用圈套器套扎胆囊管后超声离胆囊床，用圈套器套扎胆囊管后超声离断断4. 4. 将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下，经脐部切口将胆囊取出体外。

剑突下，经脐部切口将胆囊取出体外5. 5. 放出放出COCO2 2，消除气腹，缝合脐部和剑突，消除气腹，缝合脐部和剑突下的切口，创口用创可贴闭合下的切口，创口用创可贴闭合腹腔镜胆囊切除术后注意事项（一）腹腔镜胆囊切除术后注意事项（一） 1 1、进食：、进食：肠道功能未恢复前原则上应肠道功能未恢复前原则上应禁食、禁饮，但正常情况下手术当日即禁食、禁饮，但正常情况下手术当日即可进少量无脂流质食物，以后逐渐过度可进少量无脂流质食物，以后逐渐过度为低脂、适量蛋白质、高纤维素、富含为低脂、适量蛋白质、高纤维素、富含纤维食物纤维食物   2 2、建立良好的饮食习惯：、建立良好的饮食习惯：规律饮食，规律饮食，适量、清淡易消化，戒烟酒，忌辛辣刺适量、清淡易消化，戒烟酒，忌辛辣刺激食物，忌油腻、煎、炸及含脂肪多的激食物，忌油腻、煎、炸及含脂肪多的食品          腹腔镜胆囊切除术后注意事项（二）腹腔镜胆囊切除术后注意事项（二） 3 3、增加膳食纤维：、增加膳食纤维：以减少结石形成，多以减少结石形成，多食粗粮、新鲜蔬菜、水果，及大蒜、洋食粗粮、新鲜蔬菜、水果，及大蒜、洋葱、香菇、木耳等具有降胆固醇作用的葱、香菇、木耳等具有降胆固醇作用的食物。

食物 4 4、活动：、活动：大部分患者在手术当日即可大部分患者在手术当日即可下床活动，但不宜过长，逐渐增加活动下床活动，但不宜过长，逐渐增加活动时间一个月内不宜从事重体力劳动一个月内不宜从事重体力劳动    腹腔镜胆囊切除术后注意事项（三）腹腔镜胆囊切除术后注意事项（三）    5 5、休息：、休息：LCLC术后人体消化能力需要经过术后人体消化能力需要经过一段时间的调整适应，一段时间的调整适应，3-63-6个月内应注意个月内应注意按饮食原则进食，保证充足营养按饮食原则进食，保证充足营养 6 6、伤口的护理：、伤口的护理：术后术后7-107-10天内保持伤天内保持伤口干燥、干净，一般情况下不要洗澡，口干燥、干净，一般情况下不要洗澡，如果非洗不可必须用塑料薄膜覆盖，以如果非洗不可必须用塑料薄膜覆盖，以防感染腹腔镜胆囊切除术后注意事项（四）腹腔镜胆囊切除术后注意事项（四） 7 7、切口疼痛：、切口疼痛：术后切口部位有时有轻微术后切口部位有时有轻微疼痛或局部发硬属正常现象，多疼痛或局部发硬属正常现象，多3-63-6个月个月内消失  8 8、大便改变：、大便改变：个别患者术后出现大便个别患者术后出现大便变稀、次数增多，是因为人体对失去胆变稀、次数增多，是因为人体对失去胆囊后尚未完全适应，此时应控制高脂肪囊后尚未完全适应，此时应控制高脂肪食物，一般在半年后即恢复正常。

食物，一般在半年后即恢复正常          谢谢！谢谢！。