危重患者不同鼻饲途径及方法的应用效果比较及护理.doc

危重患者不同鼻饲途径及方法的应用效果比较及护理方方（天津中医药大学第一附属医院，天津，300070）摘 要 目的：比较经胃管灌注、泵注和经鼻肠管泵注三种不同鼻饲方法在危重患者肠内营养的应用，以寻求对于危重患者比较安全的鼻饲途径及方法方法：将我科69例需要行胃肠内营养支持的危重患者随机分为3组，分别行胃管灌注、胃管泵注和经鼻肠管泵注法鼻饲，连续观察1周内患者发生呕吐、反流误吸、腹泻情况,比较不同方法鼻饲后胃肠道并发症（呕吐、返流误吸、腹泻）的发生率结果：采用SPSS 13. 0统计软件进行数据处理,运用χ2 检验进行统计学分析鼻饲后胃肠道并发症发生率试验组明显低于对照组（常规胃管灌注组）,三组比较差异具有统计学意义（P<0.01）结论：对于危重患者实行胃肠内营养时，经鼻肠管泵注法比经胃管灌注法和泵注法安全对于没有条件放置鼻肠管的危重患者，经鼻胃管持续滴注营养液可维持胃肠道结构和功能，减少并发症，并且提高了工作效率，应广泛应用于临床但是对于粘稠度大的匀浆膳食因易堵塞而无法使用输液泵及输液器输入,只能采用传统鼻饲方法分次经胃管灌注，为了避免置管引发的不良反应及减少鼻饲并发症的发生,要求护士在鼻饲时要加强护理，以减少并发症的发生。

关键词 危重患者 鼻饲营养不良是危重患者常见的并发症，加强营养支持已经成为治疗危重症的重要组成内容在营养支持中，首选胃肠内营养早期肠内营养是危重症患者治疗方案中的关键要素之一肠内营养可以保护胃肠黏膜的完整性，同时增强免疫功能【1】但不恰当的胃肠营养支持方法容易导致胃肠功能紊乱，引起呕吐、反流，诱发误吸等并发症为了探讨比较安全的鼻饲方法，有效地减少鼻饲并发症的发生,对我科自2009年8月至2010年3月69例需要胃肠内营养的患者采取经胃管灌注、泵注和经鼻肠管泵注三种不同的方法进行鼻饲，并对三种不同鼻饲方法进行比较，旨在为临床上选择适当的肠内营养方式提供理论依据1 资料与方法1．1 一般资料：我科自2009年8月～2010年3月行肠内营养危重患者69例，年龄（64～89）岁，平均年龄（73.4±9.3）岁，男性41例，女性28例，均不能经口进食，需要营养支持至少10天以上其进行肠内营养前患者均肠鸣音正常，无消化道出血，无呕吐、腹胀、腹泻和腹痛，具备肠内营养适应症将69例随机分成三组：对照组（常规胃管灌注组）23例，其中男14例，女9例， 试验A组（持续胃管泵注组）25例，其中男15例，女10例，试验B组（持续鼻肠管泵注组）21例，其中男12例，女9例，三组病人年龄、性别、病情等情况比较，差异无显著性意义(P>0．05)，资料具有可比性。

1．2 方法：1.2.1 材料及置管方法　对照组和试验A组留置一次性传统硅胶胃管( F16) ,胃管插入长度50～60 cm试验B组留置纽迪希亚制药有限公司生产由聚氨酯材料制成的的复尔凯螺旋型鼻肠管 ( 以下简称鼻肠管) ,安置长度为80 ～100cm1.2.2 对照组(常规胃管灌注组)：采用传统方法留置胃管留管后第2天开始，通过注射器将营养液(能全力营养素,热能∶氮量= 180 ∶1 ,蛋白质占14. 0 % ,脂肪占31. 5 % ,糖类占54. 5 %，下同)1000 m1分5次，每次间隔2～3 h，经胃管间断缓慢输注营养液的温度均为38 C热量不足部分由中心静脉营养补充喂养时如患者病情允许可取半仰卧位(头部抬高3O～45 1.2.3 试验A组(持续胃管泵注组)：采用传统方法留置胃管。

留管后第2天开始，通过输注泵经胃管持续均匀输注营养液1000 ml，速率由2O～40 ml／h开始，2 h后若无潴留则可以逐渐增至100 ml／h，每天持续输注12 h(每天8：O0～20：O0时)1.2.4 试验B组(持续鼻肠管泵注组)：护士给予患者留置鼻肠管，通过注入空气同时在胃泡区进行听诊或吸出胃内容物以确定鼻胃管尖端位于空肠内(必要时行胸部X线检查确定)留管后第2天开始，通过输注泵经鼻肠管持续均匀输注营养液1000 ml，速率由2O～40 ml／h开始，2 h后若无潴留则可以逐渐增至100 ml／h，每天持续输注12 h(每天8：O0～20：O0时)1.2.5 观察指标：连续观察1周内患者发生呕吐、反流误吸、腹泻情况如胃饲期间营养液经责门、食管由口、鼻腔逸出即为呕吐；每隔2 h开放胃管或鼻肠管，如有营养液从管口往外溢出即为反流；腹泻指应用胃饲后引起肠蠕动加快，而导致排便次数增多，粪便稀薄不成形1.2.6 统计学方法：采用SPSS 13. 0统计软件进行数据处理,运用χ2 检验进行统计学分析2 结果：表1　三种胃肠内营养方法并发症的发生情况比较　(例)组别例数呕吐反流、误吸腹泻合计对照组236 5 314试验A组253227试验B组210011χ2值P值 16.10 ＜0．01对照组与试验A组：χ2=5.42 P＜0.05；对照组与试验B组：χ2=25.42 P＜0.01；试验A组与试验B组：χ2=4.29 P＜0.05；3 讨论：营养是现代危重病医学领域的重大发展, 由于肠道黏膜的营养30% 来自动脉血供, 70% 来自肠腔内营养物质【2】, 胃肠内营养具有简便、安全、经且并发症少的特点，它可维持肠道细菌分泌，提高免疫功能及屏障功能，防止细菌毒素的易位，降低病人的感染率，提高危重患者的存活率。

因此只要肠道有功能，就应尽早用肠内营养支持，对不能进食的患者给以鼻饲有研究表明，胃肠内营养在氮平衡、住ICU天数、患者耐受性方面均优于中心静脉营养 在临床实践中，肠内营养耐受性的评价有赖于发生呕吐、反流等事件的记录为了提高患者的肠内营养的耐受性和减少呕吐、反流、腹泻、胃潴留等并发症的发生除了营养成分的选择之外，更应该选择适合患者的肠内喂养方式我们的研究结果显示与传统胃饲相比，经鼻肠管肠内营养安全、有效使用鼻肠管进行幽门后营养管饲,营养液直接进入空肠内,完全不依赖胃的排空机制,可避免胃潴留的发生,有效地降低呕吐、反流、误吸及由此导致的吸入性肺炎等并发症的发生加之鼻肠管采用聚氨酯的材质,耐腐蚀,质地柔软,组织相容性好,管径细,对局部黏膜的刺激性小,吸收效果好,不易引起腹胀、腹泻,反流、误吸,有利于预防或控制肺部感染本研究中, 试验B组由于选用了鼻肠管途径喂养无1例发生胃潴留、呕吐、反流和误吸,与对照组比较差异具有统计学意义但是跨幽门营养管放置困难，置管技术要求高，经常需要内窥镜才能完成因此，在没有条件放置鼻肠管时，通过鼻胃管胃饲仍然是目前最常用的肠内营养途径分析认为，胃肠运动受植物神经控制，每分钟可以蠕动（3～5）次。

而每次蠕动可以将（2～3）ml的食靡排至肠内常规鼻饲法一次大量的食物进入胃内，势必造成胃内压力过高，导致呕吐或反流输注法鼻饲根据患者的耐受情况调节营养液浓度及速度， 缓解了患者的胃肠承受力同时，由于输注法鼻饲形成了一封闭系统， 减少污染环节， 避免了常规鼻饲用注射器反复抽吸的麻烦，减少鼻饲护理时间，使进入胃内液体随胃肠蠕动而流入肠内，减少了食物返流及其并发症 应注意的是对于无残渣及低粘稠度的要素膳食及非要素膳食可采用输液泵， 粘稠度大的匀浆膳食因易堵塞而无法使用输液泵及输液器输入,只能采用传统鼻饲方法，为了避免置管引发的不良反应及减少鼻饲并发症的发生, 在采用传统鼻饲方法时要采取以下措施：（1）将胃管置入的常规长度延长7～ 10 cm , 使胃管前端在胃体部或幽门处, 使注入的食物不易反流【3】2）每次鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔每次喂食前后均应灌注少量温开水, 以保持管道清洁、通畅首次管饲量应少,逐渐增加, 每次200～ 300ml, 温度39～ 41℃, 推注速度<20ml/min3）需翻身、吸痰的病人应先翻身或吸痰后, 再行喂食, 以免引起呕吐或呛咳, 致误吸发生。

4）鼻饲时, 取坐位或抬高床头30～ 45°, 鼻饲30～ 60min 后平卧【4】, 以免吸气时将食物吸入肺部造成窒息也可采取右侧卧位, 使胃贲门位于体位的高处, 能有效地防止胃内容物反流5）每次管饲前均应抽吸胃液, 检查有无胃潴留注若残留量>100ml, 提示有胃潴留, 需暂时停止鼻饲或延长输注间隔, 以防反流6）与清醒的患者多沟通, 介绍健康宣教及导管护理知识【5】, 告知患者尽量减少用力咳嗽、咳痰, 咳嗽时用手固定胃管防止胃管脱出7）长期鼻饲者, 应每日进行口、鼻腔护理2 次橡胶胃管每周更换1 次, 硅胶胃管21～ 30 天更换一次4 小结：综上所述，对于危重患者胃肠内营养途径选择，在有条件的情况下应首选经鼻肠管输液泵持续滴注营养液对于没有条件放置鼻肠管的危重患者，经鼻胃管持续滴注营养液可安全用于危重症患者，且对维持胃肠道结构和功能，减少并发症，促进营养状态和改善预后有重要临床意义，比传统用注射器灌注鼻饲法明显提高了工作效率，应广泛应用于临床参考文献：【1】Heyland DK，Dhaliwal R．Drover JW，et a1. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated，critically ill adult patients［J］. JPEN，2003，27（5）：355-373.【2】高岩, 赵鸣雁, 安群. 危重患者早期肠内营养相关并发症分析[J ].中国综合临床, 2004, 20 (2) : 1262127. ： 【3】莫海花1 危重患者置管鼻饲返流误吸的原因与预防2 例1 中国实用护理杂志, 2003, 19 (8A ) : 66【4】兰美娟,景继勇.长期气管切开患者并发气道狭窄的因素分析及护理[J].中华护理杂志,2002,37（7）：505-507. 【5】钱淑清.ICU病人非计划性拔管的原因分析和护理防范[J].护理研究,2005,19(3):480-4811。