麻醉前病情评估PPT课件.ppt

麻麻 醉醉 前前 病病 情情 评评 估估徐州医学院附属医院麻醉科徐州医学院附属医院麻醉科王志萍王志萍目的与要求目的与要求•掌握掌握ASA病情分类法，熟悉对心、肺、肝、病情分类法，熟悉对心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能状态的判断，了解各肾、脑等重要脏器功能状态的判断，了解各种特殊检查和实验室检查的临床意义种特殊检查和实验室检查的临床意义•熟悉麻醉选择的一般原则熟悉麻醉选择的一般原则临床麻醉工作人员要求临床麻醉工作人员要求•麻醉的基础理论麻醉的基础理论 麻醉的技术操作麻醉的技术操作 丰富的临床知识：丰富的临床知识：病生状况和结合程度病生状况和结合程度•麻醉方法和药物选择更接近病人生理状麻醉方法和药物选择更接近病人生理状态，符合麻醉原则态，符合麻醉原则第一节第一节 麻醉前检诊麻醉前检诊一、重要性和意义一、重要性和意义•重要性：重要性：病人、麻醉（药和方法）、手术病人、麻醉（药和方法）、手术•意义：意义：提高安全性、减少并发症、缩短住提高安全性、减少并发症、缩短住院天数、降低费用、扩大手术范围院天数、降低费用、扩大手术范围•形式：形式：术前访视、麻醉门诊术前访视、麻醉门诊二、目的二、目的•其他临床专业：其他临床专业：明确诊断明确诊断 •临床麻醉专业：临床麻醉专业： 回顾病生回顾病生 分析病情特点：共识分析病情特点：共识 制定最佳麻醉方案制定最佳麻醉方案三、内容三、内容•询问病史询问病史 一一般情况、精神状况、身体素质、病情轻重、般情况、精神状况、身体素质、病情轻重、手术和麻醉可能发生的反应。

手术和麻醉可能发生的反应•全面查体全面查体 心肺功能及与麻醉操作有关的情况，心肺功能及与麻醉操作有关的情况，如如allen’s 试验，憋气试验；气管插管：头颈、试验，憋气试验；气管插管：头颈、下颌关节活动、却牙或松动牙、气管受压、下颌关节活动、却牙或松动牙、气管受压、鼻中隔情况；椎管内麻醉：中枢神经、脊柱、鼻中隔情况；椎管内麻醉：中枢神经、脊柱、皮肤、凝血机制、药敏皮肤、凝血机制、药敏•复习病历及辅助检查结果复习病历及辅助检查结果 三大常规、三大常规、ECG、、X线片及心、肺、肝、肾功线片及心、肺、肝、肾功能检查，及时发现必须检查但并未执行项目能检查，及时发现必须检查但并未执行项目•了解病人思想状况，并取得病人合作和信任，了解病人思想状况，并取得病人合作和信任，交待禁食要求，并完成家属签字交待禁食要求，并完成家属签字•病人全身情况评估：病人全身情况评估：病人全身情况评估：病人全身情况评估：ASAASA评分评分评分评分 ⅠⅠⅠⅠ级：正常健康，能很好耐受麻醉和手术级：正常健康，能很好耐受麻醉和手术级：正常健康，能很好耐受麻醉和手术级：正常健康，能很好耐受麻醉和手术 ⅡⅡⅡⅡ级：病人实质器官虽有轻度或中度损害，但代级：病人实质器官虽有轻度或中度损害，但代级：病人实质器官虽有轻度或中度损害，但代级：病人实质器官虽有轻度或中度损害，但代偿功能健全，仍能耐受一般麻醉和手术偿功能健全，仍能耐受一般麻醉和手术偿功能健全，仍能耐受一般麻醉和手术偿功能健全，仍能耐受一般麻醉和手术 ⅢⅢⅢⅢ级：病人实质器官病变并损害其功能，但尚未级：病人实质器官病变并损害其功能，但尚未级：病人实质器官病变并损害其功能，但尚未级：病人实质器官病变并损害其功能，但尚未到功能衰竭的地步，对麻醉和手术的耐受稍差到功能衰竭的地步，对麻醉和手术的耐受稍差到功能衰竭的地步，对麻醉和手术的耐受稍差到功能衰竭的地步，对麻醉和手术的耐受稍差 ⅣⅣⅣⅣ级：病人实质器官病变严重，可随时危及生命级：病人实质器官病变严重，可随时危及生命级：病人实质器官病变严重，可随时危及生命级：病人实质器官病变严重，可随时危及生命安全，施行麻醉和手术时需冒很大风险安全，施行麻醉和手术时需冒很大风险安全，施行麻醉和手术时需冒很大风险安全，施行麻醉和手术时需冒很大风险 ⅤⅤⅤⅤ级：垂危病人，不管是否手术，级：垂危病人，不管是否手术，级：垂危病人，不管是否手术，级：垂危病人，不管是否手术，24242424小时内随时小时内随时小时内随时小时内随时可发生生命危险，很难期望麻醉和手术挽救生命可发生生命危险，很难期望麻醉和手术挽救生命可发生生命危险，很难期望麻醉和手术挽救生命可发生生命危险，很难期望麻醉和手术挽救生命*“*“急急急急” ”（（（（E E）类：系急诊手术）类：系急诊手术）类：系急诊手术）类：系急诊手术 第二节第二节 重要脏器功能的估计重要脏器功能的估计呼吸系统呼吸系统•从病史作呼吸功能粗估从病史作呼吸功能粗估从病史作呼吸功能粗估从病史作呼吸功能粗估 0 0级：用日常步行速度行走数公里，无气短级：用日常步行速度行走数公里，无气短级：用日常步行速度行走数公里，无气短级：用日常步行速度行走数公里，无气短 1 1级：用自己的步行速度，行走较长距离可无呼吸级：用自己的步行速度，行走较长距离可无呼吸级：用自己的步行速度，行走较长距离可无呼吸级：用自己的步行速度，行走较长距离可无呼吸困难困难困难困难 2 2级：仅能短距离步行（级：仅能短距离步行（级：仅能短距离步行（级：仅能短距离步行（5050或或或或100100米），过长即米），过长即米），过长即米），过长即呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 3 3级：屋内从一端至另一端，就有呼吸困难级：屋内从一端至另一端，就有呼吸困难级：屋内从一端至另一端，就有呼吸困难级：屋内从一端至另一端，就有呼吸困难 4 4级：休息时也有呼吸困难级：休息时也有呼吸困难级：休息时也有呼吸困难级：休息时也有呼吸困难•控制感染：控制感染：控制感染：控制感染：1-2w1-2w，，，，4 4倍倍倍倍•肺功能衡量：肺功能衡量：肺功能衡量：肺功能衡量：单侧肺功能测定、单侧肺功能测定、单侧肺功能测定、单侧肺功能测定、FRCFRC测定、肺内测定、肺内测定、肺内测定、肺内气体弥散功能气体弥散功能气体弥散功能气体弥散功能 肺活量、通气储备百分比、肺活量、通气储备百分比、肺活量、通气储备百分比、肺活量、通气储备百分比、•简易床旁监测：简易床旁监测：简易床旁监测：简易床旁监测：憋气试验、吹气试验、火柴试验憋气试验、吹气试验、火柴试验憋气试验、吹气试验、火柴试验憋气试验、吹气试验、火柴试验•重视肺部疾患管理：重视肺部疾患管理：重视肺部疾患管理：重视肺部疾患管理：肺结核、支扩、慢阻肺肺结核、支扩、慢阻肺肺结核、支扩、慢阻肺肺结核、支扩、慢阻肺 小气道阻塞小气道阻塞小气道阻塞小气道阻塞————肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压————肺源性心脏病肺源性心脏病肺源性心脏病肺源性心脏病心、血管系统心、血管系统•心脏对日常活动的反应心脏对日常活动的反应心脏对日常活动的反应心脏对日常活动的反应 ⅠⅠⅠⅠ级：日常体力活动后心慌、气短，能很好耐受级：日常体力活动后心慌、气短，能很好耐受级：日常体力活动后心慌、气短，能很好耐受级：日常体力活动后心慌、气短，能很好耐受麻醉和手术麻醉和手术麻醉和手术麻醉和手术 ⅡⅡⅡⅡ级：对较剧烈体力活动出现心慌、气短，步行级：对较剧烈体力活动出现心慌、气短，步行级：对较剧烈体力活动出现心慌、气短，步行级：对较剧烈体力活动出现心慌、气短，步行300300300300米或登上二楼尚能耐受，麻醉处理得当不致有米或登上二楼尚能耐受，麻醉处理得当不致有米或登上二楼尚能耐受，麻醉处理得当不致有米或登上二楼尚能耐受，麻醉处理得当不致有不良结果不良结果不良结果不良结果 ⅢⅢⅢⅢ级：步行级：步行级：步行级：步行300300300300米或登二楼出现心慌、气短，日常米或登二楼出现心慌、气短，日常米或登二楼出现心慌、气短，日常米或登二楼出现心慌、气短，日常活动受限，麻醉宜谨慎，避免加重心功能损害活动受限，麻醉宜谨慎，避免加重心功能损害活动受限，麻醉宜谨慎，避免加重心功能损害活动受限，麻醉宜谨慎，避免加重心功能损害 ⅣⅣⅣⅣ级：只能卧床，日常轻微活动不能耐受，麻醉级：只能卧床，日常轻微活动不能耐受，麻醉级：只能卧床，日常轻微活动不能耐受，麻醉级：只能卧床，日常轻微活动不能耐受，麻醉危险性显著，须极度小心危险性显著，须极度小心危险性显著，须极度小心危险性显著，须极度小心 •心贮备力估计心贮备力估计心贮备力估计心贮备力估计 起立试验起立试验起立试验起立试验：卧床：卧床：卧床：卧床10min10min、骤然起立、起立后、骤然起立、起立后、骤然起立、起立后、骤然起立、起立后2min2min各测定血压及脉率，血压和心率改变超过各测定血压及脉率，血压和心率改变超过各测定血压及脉率，血压和心率改变超过各测定血压及脉率，血压和心率改变超过20mmHg20mmHg、、、、20bpm20bpm，表示心贮备不足，表示心贮备不足，表示心贮备不足，表示心贮备不足•生命体征异常生命体征异常生命体征异常生命体征异常 心脏功能测定：心脏功能测定：心脏功能测定：心脏功能测定：CICI、、、、PCWPPCWP、、、、LVEDPLVEDP、、、、EF EF 心律不齐：原则，血流动力学影响心律不齐：原则，血流动力学影响心律不齐：原则，血流动力学影响心律不齐：原则，血流动力学影响 高血压：原发病（动脉硬化、内分泌疾患）及重高血压：原发病（动脉硬化、内分泌疾患）及重高血压：原发病（动脉硬化、内分泌疾患）及重高血压：原发病（动脉硬化、内分泌疾患）及重要器官是否受累及严重程度，防止心肌缺血和脑要器官是否受累及严重程度，防止心肌缺血和脑要器官是否受累及严重程度，防止心肌缺血和脑要器官是否受累及严重程度，防止心肌缺血和脑血管意外血管意外血管意外血管意外 心衰心衰心衰心衰2m2m与心梗与心梗与心梗与心梗6m6m以内手术禁忌以内手术禁忌以内手术禁忌以内手术禁忌•危险因素评估危险因素评估 充血性心衰充血性心衰 心梗心梗6m 室早室早>5bpm 非窦性心律或房早非窦性心律或房早 年龄年龄>70 急症手术急症手术 主瓣狭窄主瓣狭窄 胸腹腔或主动脉手术胸腹腔或主动脉手术 全身情况差全身情况差肝脏和肾脏肝脏和肾脏•肝脏肝脏凝血机制和解毒功能凝血机制和解毒功能对麻醉最重要对麻醉最重要 轻轻轻轻 中中中中 重重重重血清胆红素（血清胆红素（血清胆红素（血清胆红素（mg/Lmg/L）））） <23 23-30 >30<23 23-30 >30血清白蛋白血清白蛋白血清白蛋白血清白蛋白(mg/L) >35 30-35 <30(mg/L) >35 30-35 <30凝血酶元时间（凝血酶元时间（凝血酶元时间（凝血酶元时间（s,c) 1-4 4-6 >6s,c) 1-4 4-6 >6腹水腹水腹水腹水 无无无无 可控制可控制可控制可控制 不易控制不易控制不易控制不易控制 手术危险性手术危险性手术危险性手术危险性 小小小小 中中中中 大大大大 病死率病死率病死率病死率(%) <5 25 >50 (%) <5 25 >50 •具体麻醉方法和用药原则具体麻醉方法和用药原则•肾脏为排泄器官肾脏为排泄器官肾脏为排泄器官肾脏为排泄器官 水、电解质：正确血容量估计、体液和电解质调水、电解质：正确血容量估计、体液和电解质调水、电解质：正确血容量估计、体液和电解质调水、电解质：正确血容量估计、体液和电解质调整。

水钠潴留高血压、高钾、利尿低钾整水钠潴留高血压、高钾、利尿低钾整水钠潴留高血压、高钾、利尿低钾整水钠潴留高血压、高钾、利尿低钾 尿量：尿量：尿量：尿量：<400ml<400ml少尿、少尿、少尿、少尿、<150ml<150ml无尿，区分医源无尿，区分医源无尿，区分医源无尿，区分医源性和急性肾率，性和急性肾率，性和急性肾率，性和急性肾率，1000-1500ml1000-1500ml输液试验输液试验输液试验输液试验 肌酐：肌酐：肌酐：肌酐：0.6-1.3mg% 0.6-1.3mg% 贫血：全身毒血症使骨髓抑制、肾脏红细胞生成贫血：全身毒血症使骨髓抑制、肾脏红细胞生成贫血：全身毒血症使骨髓抑制、肾脏红细胞生成贫血：全身毒血症使骨髓抑制、肾脏红细胞生成素缺乏素缺乏素缺乏素缺乏 •具体麻醉方法和用药的选择原则具体麻醉方法和用药的选择原则具体麻醉方法和用药的选择原则具体麻醉方法和用药的选择原则内分泌系统内分泌系统•甲状腺：甲状腺：呼吸道、危象（呼吸道、危象（BMR））•嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤：肾上腺素、去甲肾上腺素型肾上腺素、去甲肾上腺素型•糖尿病：糖尿病：谨防低血糖休克谨防低血糖休克•其他：其他：胰岛细胞瘤、皮质醇增多症、醛固胰岛细胞瘤、皮质醇增多症、醛固酮增多症、肾上腺皮质功能不全酮增多症、肾上腺皮质功能不全其他系统其他系统•中枢神经系统：中枢神经系统：颅高压、昏迷颅高压、昏迷•胃肠道：胃肠道：误吸、营养不良、体液电解质失调误吸、营养不良、体液电解质失调•水和电解质：水和电解质：缺缺—需什么补什么需什么补什么第三节第三节 麻醉前治疗用药情况麻醉前治疗用药情况•肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：不宜停用不宜停用 •抗高血压药抗高血压药 a.利尿剂利尿剂 b.抗去甲肾上腺素能神经末梢药（利血平、抗去甲肾上腺素能神经末梢药（利血平、呱乙啶）：递质耗竭（直、间接作用）呱乙啶）：递质耗竭（直、间接作用） c.中枢抑制药（可乐定、甲基多巴）中枢抑制药（可乐定、甲基多巴）:MACMAC    d.肾上腺素受体阻滞药：肾上腺素受体阻滞药： 、、 、、DA上调上调•单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂( (苯乙肼、苯丙胺苯乙肼、苯丙胺苯乙肼、苯丙胺苯乙肼、苯丙胺) )：：：：CACA、、、、5-5-HTHT代谢减慢，肝内药酶系抑制，对升压药极代谢减慢，肝内药酶系抑制，对升压药极代谢减慢，肝内药酶系抑制，对升压药极代谢减慢，肝内药酶系抑制，对升压药极敏感。

敏感ExEx：常规：常规：常规：常规DulantineDulantine可促进可促进可促进可促进CNSCNS释放释放释放释放CACA、、、、5HT5HT而严重体温升高、呼吸抑制、循环虚脱、而严重体温升高、呼吸抑制、循环虚脱、而严重体温升高、呼吸抑制、循环虚脱、而严重体温升高、呼吸抑制、循环虚脱、昏迷、死亡，昏迷、死亡，昏迷、死亡，昏迷、死亡， 2-32-3周停用周停用周停用周停用•三环类抗抑郁药（多虑平、阿米替林）：三环类抗抑郁药（多虑平、阿米替林）：三环类抗抑郁药（多虑平、阿米替林）：三环类抗抑郁药（多虑平、阿米替林）： 减少减少减少减少NENE、、、、5HT5HT重摄取，阻断重摄取，阻断重摄取，阻断重摄取，阻断AchAch、组胺作用，伍用、组胺作用，伍用、组胺作用，伍用、组胺作用，伍用吸入易惊厥、心律失常，吸入易惊厥、心律失常，吸入易惊厥、心律失常，吸入易惊厥、心律失常，2-32-3周停用周停用周停用周停用•其他：其他：其他：其他：强心甙、抗生素等强心甙、抗生素等强心甙、抗生素等强心甙、抗生素等CLASS OVER。