工伤私了协议（附付款期限）.docx

工伤私了协议（附付款期限）合同编号： 甲方（用人单位或责任人）： 证件类型：□统一社会信用代码 □个体工商户注册号 □身份证号码 证件号码： 联系人： 联系： 联系地址： 　　乙方（受工伤员工）： 证件类型：□统一社会信用代码 □个体工商户注册号 □身份证号码 证件号码： 联系人： 联系： 联系地址： 根据《合同法》等有关法律规定,甲乙双方经平等协商一致,自愿签订本合同,共同遵守本合同所列条款鉴于乙方于____年__月__日在甲方工作过程中遭受工伤事故，双方经平等、自愿、充分协商，就工伤赔偿事宜达成如下协议： 一、工伤事实确认双方确认乙方所受工伤的事实经过、受伤部位、诊断结果等信息如下：[详细描述工伤发生的时间、地点、原因、工伤认定情况（如有），以及医疗机构出具的诊断证明内容] 二、赔偿金额及支付方式1. 赔偿金额经双方协商一致，甲方同意向乙方支付工伤赔偿款总计人民币______元（大写：______元整）。

此赔偿款涵盖但不限于乙方因工伤产生的医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（若有）、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金（若有）等所有法定赔偿项目2. 支付方式甲方将分[X]期向乙方支付上述赔偿款，具体支付安排如下： 在本协议签订之日起[X]个工作日内，甲方向乙方支付第一期赔偿款人民币______元（大写：______元整）； 在____年__月__日（协议约定的到期日）前，甲方向乙方支付第二期赔偿款人民币______元（大写：______元整） 三、双方权利与义务 （一）甲方权利与义务1. 权利 甲方按照本协议约定支付赔偿款后，有权要求乙方不再就本次工伤事故向甲方或其他相关方提出任何形式的索赔、诉讼或其他权利主张 在支付赔偿款过程中，若乙方违反本协议约定，甲方有权暂停支付剩余款项，并依法追究乙方的违约责任2. 义务 按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款 协助乙方办理与工伤相关的保险理赔（如有）手续，提供必要的证明文件和资料 （二）乙方权利与义务1. 权利 有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿款 在收到甲方支付的赔偿款后，有权自主支配该款项。

2. 义务 自本协议签订之日起，乙方应遵守本协议约定，不再就本次工伤事故向甲方或其他相关方提出任何超出本协议范围的索赔、诉讼或其他权利主张 配合甲方办理与工伤相关的保险理赔（如有）手续，提供真实、准确的资料和信息 对本协议内容及因工伤事故所涉及的相关信息予以保密，不得向第三方泄露，但因法律法规要求或司法程序需要的情况除外 四、违约责任1. 若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款，每逾期一日，甲方应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付剩余全部赔偿款及违约金，同时甲方应承担乙方为追讨赔偿款而产生的一切费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等2. 若乙方违反本协议约定，在收到甲方支付的赔偿款后，仍就本次工伤事故向甲方或其他相关方提出任何超出本协议范围的索赔、诉讼或其他权利主张，乙方应退还甲方已支付的全部赔偿款，并按照赔偿款总额的[X%]向甲方支付违约金，同时乙方应承担甲方因应对乙方违约行为而产生的一切费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等 五、协议的变更与解除1. 本协议的变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。

2. 在履行本协议过程中，若出现不可抗力或法律法规规定的其他情形，导致本协议部分或全部无法履行，双方应协商解决，协商不成的，可依法解除本协议，但双方互不承担违约责任 六、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律2. 双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼 七、其他条款1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力甲方（盖章）： 乙方（盖章）：负责人（签名）： 负责人（签名）： 联系：_________________ 联系：_________________身份证号：_________________ 身份证号：_________________日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 签约地点： 省 市 区(县) 路 号第 5 页 共 5 页。